兒內(nèi)科運(yùn)用PDCA提高科室備用藥品管理質(zhì)量品管圈(QCC)活動成果

品管圈(QCC)活動成果報告書圈名：關(guān)愛圈改善主題：提高科室備用藥品管理質(zhì)量活動單位：兒內(nèi)科活動期間：2015年7月—2015年12月

【上期活動追蹤】一、上期活動主題（定義）提高患兒腕帶使用及核對依從性二、上期成果追蹤：手腕帶的使用與核對率項目數(shù)據(jù)6月7月8月使用99%100%100核對9699%99%【摘要】一、計劃二、問題結(jié)構(gòu)與對策措施探討對策實施與檢討對策一對策名稱加強(qiáng)護(hù)士準(zhǔn)確識別患者身份的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度主要原因患者身份確認(rèn)制度未充分重視，對患者腕帶使用情況未及時檢查改善前：患者身份確認(rèn)制度未充分重視，對患者腕帶使用情況未及時檢查。對策內(nèi)容：及時修訂完善《腕帶標(biāo)識管理制度》。改進(jìn)腕帶使用流程，促進(jìn)腕帶佩戴與核對。加強(qiáng)培訓(xùn)。加強(qiáng)護(hù)士長考核力度及護(hù)理部專項督察。對策實施：負(fù)責(zé)人：實施時間：2015年實施地點(diǎn)：兒內(nèi)科病房對策處置：經(jīng)確認(rèn)，此方法有效，手腕帶佩戴及核對率提高，所以此對策繼續(xù)實施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。效果檢討：改善后手腕帶佩戴及核對率提升。對策二對策名稱加強(qiáng)安全意識，加強(qiáng)與患者的溝通宣教主要原因護(hù)士對腕帶重視性不夠，重要性認(rèn)識不足改善前：護(hù)士對腕帶重視性不夠及重要性認(rèn)識不足。對策內(nèi)容：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)十大安全目標(biāo)，加強(qiáng)安全意識。加強(qiáng)與患者的溝通宣教。對破損、字跡不清的腕帶及時更換。對于調(diào)床患者及時對照床檢查表認(rèn)真核對腕帶更改或更換情況對策實施：負(fù)責(zé)人：實施時間：2015年實施地點(diǎn)：兒內(nèi)科病房對策處置：經(jīng)確認(rèn)，此方法有效。護(hù)士對腕帶重視性及重要性認(rèn)識明顯加深，安全意識加強(qiáng)。效果檢討：改善后護(hù)士安全意識增強(qiáng)。對策三對策名稱做好宣教，掌握溝通技巧主要原因與患者缺乏有效溝通，家屬和/或患兒不配合改善前：護(hù)士與患者缺乏有效溝通，家屬和/或患兒不配合。對策內(nèi)容：加強(qiáng)宣教，向患者解釋腕帶的作用及佩戴腕帶的重要性，爭取患者及家屬的理解支持。通過護(hù)患溝通，讓患者認(rèn)識到佩戴腕帶的必要性。告知患者護(hù)士抽血、輸液等操作時要核對腕帶，使患者主動參與醫(yī)療，配合護(hù)理工作。改進(jìn)腕帶材質(zhì)，選擇抗過敏的腕帶。對策實施：負(fù)責(zé)人：實施時間：2015年實施地點(diǎn)：兒內(nèi)科病房對策處置：經(jīng)確認(rèn)此方法有效。護(hù)患雙方能有效溝通，家屬主動參與醫(yī)療，配合護(hù)理工作，所以此對策繼續(xù)實施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。效果檢討：改善后，家屬能主動佩戴手腕帶，配合護(hù)理工作。三、對策行動過程患兒腕帶使用及核對流程圖入院患兒評估患者入院患兒評估患者核對住院證、性別、姓名、住院號監(jiān)測腕帶松緊度適宜建立腕帶標(biāo)識、腕帶內(nèi)容完整護(hù)士長及科內(nèi)質(zhì)控小組定期檢查：腕帶的佩戴在位及治療護(hù)理核對情況提高患兒及家屬腕帶佩戴意識告知患者身份識別的相關(guān)注意事項、并與患兒及家屬再次確認(rèn)腕帶信息無誤每次輸液、發(fā)藥、檢查、巡視病房檢查腕帶并與之核對發(fā)現(xiàn)無腕帶、未能及時核對的，及時再次建立腕帶予以佩戴出院核對、解除腕帶加強(qiáng)護(hù)士對腕帶使用、核對的意識檢查監(jiān)測四、成果表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)流程類別：流程改善作業(yè)名稱主辦部門：兒內(nèi)科病區(qū)一、目的：提高患者手腕帶使用及核對的依從性二、適用范圍：兒內(nèi)科病房所有工作人員說明（流程圖）腕帶使用流程圖新病人入科，核對病人身份新病人入科，核對病人身份核查患者信息并填寫或打印腕帶向患者解釋取得同意并佩戴再次核查信息告知患者注意事項不能隨意更換責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長定期或不定期檢查患者腕帶狀況每次進(jìn)行診療活動前都核對腕帶患者出院時摘除腕帶附則、實施日期：2015年7月16號、修訂依據(jù)：根據(jù)工作實際情況制定標(biāo)準(zhǔn)流程五、檢討活動項目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或改進(jìn)方向選題能把握重點(diǎn)問題選題時要與當(dāng)前工作重點(diǎn)及存在問題相結(jié)合。計劃制定活動計劃清晰明確有時未能按時執(zhí)行現(xiàn)狀把握大多數(shù)圈員能夠自覺收集資料少數(shù)圈員缺乏主動性目標(biāo)設(shè)定設(shè)定的目標(biāo)與工作要求達(dá)到的目標(biāo)相一致應(yīng)再接再厲達(dá)到更高目標(biāo)活動項目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向要因分析通過魚骨圖的方式發(fā)現(xiàn)問題，解析重點(diǎn)問題不斷加強(qiáng)品管工具的學(xué)習(xí)及運(yùn)用對策擬定制定對策簡單有效，可行某些對策因時間緊迫未能很好的施行實施與評價圈員認(rèn)真執(zhí)行，并帶動圈外工作人員認(rèn)真參與某些對策結(jié)果不理想，還需繼續(xù)努力效果確認(rèn)有數(shù)據(jù)顯示，設(shè)定目標(biāo)完成在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上繼續(xù)努力，不斷改進(jìn)

【一、圈的介紹】圈的組成：圈名（圈徽）關(guān)愛圈圈成立時間2013-7-16所屬單位兒內(nèi)科圈長輔導(dǎo)員圈員圈員結(jié)構(gòu)姓名職務(wù)年齡學(xué)歷職稱圈長28大專護(hù)師副圈長37本科主管護(hù)師圈員31本科護(hù)師圈員36本科主管護(hù)師圈員33本科護(hù)師圈員33大專護(hù)師圈員31大專護(hù)師圈員32大專護(hù)師圈員29本科護(hù)師圈員26大專護(hù)師圈員24大專護(hù)士30.36圈員分工主要工作兒內(nèi)科護(hù)理活動期間2015年7月—2015年12月（二）圈名意義：自己要有所改變，世界才會跟著改變

“youmustbethechangeyouwanttoseeintheworld”（三）圈徽意義：母愛如斯、護(hù)士猶如母親！兒科護(hù)士如母親般，呵護(hù)每一位患者。秉承五心：愛心、耐心、細(xì)心、關(guān)心、責(zé)任心。用心工作，以愛呵護(hù)，真誠溝通，微笑服務(wù)，讓孩子茁壯成長。（四）圈活動特點(diǎn)：對活動前科室備用藥品管理中存在的問題進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的整改措施并組織實施，對科室備用藥品進(jìn)行定期檢查，并采取有效的鞏固措施，通過品管圈活動，使科室備用藥品的質(zhì)量管理有較大的提高?！径?、主題選定】（一）選題過程：主題評價題目上級政策重要性可行性迫切性圈能力總分順序選定提高科室備用藥品管理質(zhì)量40484648422241提高兒科護(hù)士靜脈穿刺成功率28463846341924提高兒科護(hù)士手衛(wèi)生實行率38443644382003降低靜脈輸液外滲的發(fā)生率46444030462062提高兒科護(hù)士?？评碚撝R42463634341924降低錯發(fā)、漏發(fā)口服藥的發(fā)生率40384038421635評價說明分?jǐn)?shù)/人數(shù)上級政策重要性可行性迫切性圈能力1沒聽說過次重要不可行次迫切需多部門配合3偶爾告之重要較可行迫切需一個部門配合5常常提醒很重要可行很迫切自行能解決注：以評價法進(jìn)行主題評價，共？人參加選題過程，票選分?jǐn)?shù)，第一順位為本次活動主題。（二）本期活動主題：提高科室備用藥品管理質(zhì)量（三）名詞定義：（四）選題理由：對醫(yī)院而言：為提高患者滿意度提供條件，更好的將醫(yī)院管理延伸至科室，有利于醫(yī)院的不斷發(fā)展。對科室而言：加強(qiáng)護(hù)理團(tuán)隊凝聚力，增強(qiáng)護(hù)士藥品管理知識和能力，減少藥品浪費(fèi)，便于管理。對病人而言：為患者用藥安全提供有力的保障，更進(jìn)一步為患者提供高效的護(hù)理?！救?、活動計劃擬訂】（一）活動計劃甘特圖月份周次步驟2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月負(fù)責(zé)人123412341234123412341234主題選定計劃擬訂現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬訂對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討改進(jìn)成果發(fā)表表計劃線表實施線（二）小組會議主題一覽表日期階段主題2015-7-2主題選定主題：提高科室備用藥品管理質(zhì)量總分第一確定主題2015-7-12計劃擬訂1.按照主題活動擬定相應(yīng)的計劃，附甘特圖。2.階段性完成計劃對應(yīng)的督促人員。2015-7-26現(xiàn)況把握1.對備用藥質(zhì)量管理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析附流程圖2.確定主要從哪些方面進(jìn)行整改2015-8-25目標(biāo)設(shè)定科室備用藥賬目相符率——目標(biāo)設(shè)定科室藥品質(zhì)量問題發(fā)生率：21%目標(biāo)設(shè)定5%2015-9-7解析提高科室備用藥質(zhì)量管理——要因分析附魚骨圖2015-9-25對策擬訂提高科室備用藥質(zhì)量管理——對策擬定2015-9-25對策實施與檢討護(hù)士長及品管圈成員監(jiān)督全科室護(hù)士對擬定的對策進(jìn)行實施反饋2015-11-25效果確認(rèn)1.科室備用藥質(zhì)量管理的檢查結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)2.與改善前、改善中、改善后進(jìn)行比較2015-12-6標(biāo)準(zhǔn)化按照流程確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)2015-12-19檢討改進(jìn)通過對科室備用藥質(zhì)量管理的結(jié)果對改善中的問題進(jìn)行檢討

【四、現(xiàn)況把握】（一）工作流程簡介（二）數(shù)據(jù)收集及結(jié)果分析時間原因頻次7.27-8.28.3-8.98.10-8.168.17-8.23合計百分比累計百分比醫(yī)囑輸入錯誤藥房發(fā)藥錯誤藥液配制錯誤未認(rèn)真清點(diǎn)醫(yī)囑輸入錯誤藥房發(fā)藥錯誤藥液配制錯誤未認(rèn)真清點(diǎn)醫(yī)囑輸入錯誤藥房發(fā)藥錯誤藥液配制錯誤未認(rèn)真清點(diǎn)醫(yī)囑輸入錯誤藥房發(fā)藥錯誤藥液配制錯誤未認(rèn)真清點(diǎn)藥品數(shù)量增多631131155%24%藥品數(shù)量減少10510633234214%91%藥品過期1121%95%藥品混放11131%100%合計16821076331246221%【五、目標(biāo)設(shè)定】（一）目標(biāo)值設(shè)定：在11月30日前,科室備用藥品質(zhì)量問題的發(fā)生率由21%降低至5%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=21%-(21%×91%×84%)=5%設(shè)定理由：對醫(yī)院而言：為提高患者滿意度提供條件，更好的將醫(yī)院管理延伸至科室，有利于醫(yī)院的不斷發(fā)展。對科室而言：加強(qiáng)護(hù)理團(tuán)隊凝聚力，增強(qiáng)護(hù)士藥品管理知識和能力，減少藥品浪費(fèi)，便于管理。對病人而言：為患者用藥安全提供有力的保障，更進(jìn)一步為患者提供高效的護(hù)理?！玖⒔馕觥刻匦砸蚍治觯~骨圖或關(guān)聯(lián)圖）真因驗證真因?qū)Σ叻桨?.護(hù)士對備用藥品管理的意義及重要性認(rèn)識不足加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，引起重視，藥品質(zhì)量管理責(zé)任到人主班接班前認(rèn)真清點(diǎn)備用藥品，班內(nèi)藥品數(shù)量有誤及時排查2.醫(yī)囑核對系統(tǒng)操作不熟練要求每位護(hù)士數(shù)量掌握醫(yī)囑核對系統(tǒng)如遇醫(yī)生電腦輸入錯誤，及時糾正3.備用藥品數(shù)量多、備用藥品存在多規(guī)格適當(dāng)減少備用藥品數(shù)量、種類對規(guī)格藥物貼上“多規(guī)格”標(biāo)識，并分開放置4.藥房發(fā)藥錯誤，護(hù)士未發(fā)現(xiàn)按照藥房發(fā)藥單認(rèn)真、仔細(xì)核對發(fā)藥數(shù)量、規(guī)格有誤時當(dāng)面與藥房人員進(jìn)行核對5.藥房發(fā)藥錯誤，護(hù)士未發(fā)現(xiàn)配藥過程中，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程嚴(yán)格三查七對、遵守?zé)o菌操作等

【七、對策擬定】問題真因?qū)Σ叻桨冈u價總分采納執(zhí)行時間負(fù)責(zé)人對策編號可行性經(jīng)濟(jì)性效益性提高科室備用藥品管理質(zhì)量1.護(hù)士對備用藥品管理的意義及重要性認(rèn)識不足加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，引起重視，藥品質(zhì)量管理責(zé)任到人32264084√9.23-11.201主班接班前認(rèn)真清點(diǎn)備用藥品，班內(nèi)藥品數(shù)量有誤及時排查323632100√9.23-11.2022.醫(yī)囑核對系統(tǒng)操作不熟練要求每位護(hù)士數(shù)量掌握醫(yī)囑核對系統(tǒng)34382496√9.23-11.202如遇醫(yī)生電腦輸入錯誤，及時糾正30272491√9.23-11.2023.備用藥品數(shù)量多、備用藥品存在多規(guī)格適當(dāng)減少備用藥品數(shù)量、種類32262886√9.23-11.203對規(guī)格藥物貼上“多規(guī)格”標(biāo)識，并分開放置28224090√9.23-11.2034.藥房發(fā)藥錯誤，護(hù)士未發(fā)現(xiàn)按照藥房發(fā)藥單認(rèn)真、仔細(xì)核對發(fā)藥數(shù)量、規(guī)格32303092√9.23-11.202有誤時當(dāng)面與藥房人員進(jìn)行核對30363096√9.23-11.2025.護(hù)士配藥過程中，出現(xiàn)藥液配置錯誤，導(dǎo)致藥液浪費(fèi)配藥過程中，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程24363292√9.23-11.204嚴(yán)格三查七對、遵守?zé)o菌操作等27343394√9.23-11.204注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項目進(jìn)行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：10人，總分100分，以80/20定律，80分以上為實行對策?！景?、對策實施與檢討】對策一對策名稱主班接班前認(rèn)真清點(diǎn)備用藥品，班內(nèi)藥品數(shù)量有誤及時排查主要原因護(hù)士對備用藥品管理的意義及重要性認(rèn)識不足改善前：各班在清點(diǎn)藥物的過程中不注重細(xì)節(jié)，月查對藥品有效期未做標(biāo)示對策實施：負(fù)責(zé)人：實施時間：2015年實施地點(diǎn)：兒內(nèi)科病房對策處置：經(jīng)確認(rèn)，此方法有效，所以此對策繼續(xù)實施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。效果檢討：月查及各班清點(diǎn)合查對藥品質(zhì)量有所提高。對策二對策名稱要求每位醫(yī)生護(hù)士數(shù)量掌握醫(yī)囑輸入級核對正確主要原因備用藥品數(shù)量多、備用藥品存在多規(guī)格改善前：醫(yī)囑電子系統(tǒng)輸入有誤，核對存在規(guī)格，數(shù)量不符對策實施：負(fù)責(zé)人：實施時間：2015年實施地點(diǎn)：兒內(nèi)科病房對策處置：經(jīng)確認(rèn)，此方法有效。醫(yī)生及護(hù)士對醫(yī)囑的正確性明顯提高效果檢討：改善后醫(yī)生、護(hù)士安全意識增強(qiáng)。對策三對策名稱適當(dāng)減少備用藥品數(shù)量、種類，對規(guī)格藥物貼上“多規(guī)格”“形似”等標(biāo)識，并分開放置主要原因備用藥品數(shù)量多、備用藥品存在多規(guī)格改善前：藥品混放，特別是多規(guī)的未分開放置對策實施：負(fù)責(zé)人：實施時間：2015年實施地點(diǎn)：兒內(nèi)科病房對策處置：經(jīng)確認(rèn)此方法有效。減少備用藥品數(shù)量、種類，對規(guī)格藥物貼上“多規(guī)格”標(biāo)識，并分開放置，便于取用，所以此對策繼續(xù)實施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。效果檢討：改善后，藥品數(shù)量種類減少，對多規(guī)、形似等分開放置，做好標(biāo)示。對策四對策名稱按照藥房發(fā)藥單認(rèn)真、仔細(xì)核對發(fā)藥數(shù)量、規(guī)格有誤時當(dāng)面與藥房人員進(jìn)行核對，反饋藥房工作人員主要原因藥房發(fā)藥錯誤，護(hù)士未發(fā)現(xiàn)改善前：藥房發(fā)藥規(guī)格、數(shù)量有誤，護(hù)士未核對出對策實施：負(fù)責(zé)人：實施時間：2015年實施地點(diǎn)：兒內(nèi)科病房對策處置：經(jīng)確認(rèn)此方法有效。根據(jù)發(fā)藥單對照單仔細(xì)核對帳目相符，所以此對策繼續(xù)實施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。效果檢討：仔細(xì)核對發(fā)藥數(shù)量、規(guī)格數(shù)量錯誤明顯減少，有誤時當(dāng)面與藥房人員反饋，即時改正。對策五對策名稱配藥過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程嚴(yán)格三查七對、遵守?zé)o菌操作原則主要原因護(hù)士配藥過程中，出現(xiàn)藥液配置錯誤，導(dǎo)致藥液浪費(fèi)改善前：配藥過程中疑是藥物污染，藥液配置錯誤，導(dǎo)致藥液浪費(fèi)較多對策實施：負(fù)責(zé)人：實施時間：2015年實施地點(diǎn)：兒內(nèi)科病房對策處置：經(jīng)確認(rèn)此方法有效。加強(qiáng)監(jiān)督，每個護(hù)士嚴(yán)格無菌操作，三查七對，加強(qiáng)責(zé)任心，所以此對策繼續(xù)實施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。效果檢討：浪費(fèi)藥物基本沒有【九、效果確認(rèn)】（一）有形成果效果改善前改善中該善后頻次百分比頻次百分比頻次百分比藥品數(shù)量增多1524％1029％325％藥品數(shù)量減少4328％2263％867％藥品過期33％26％00％藥品混放45％13％18％（二）目標(biāo)達(dá)成率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=[（改善后數(shù)據(jù)12-改善前數(shù)據(jù)65）÷（目標(biāo)設(shè)定值5%-改善前數(shù)據(jù)21%）]*100%=66%（三）進(jìn)步率進(jìn)步率=[（改善前數(shù)據(jù)65-改善后數(shù)據(jù)12）÷改善前數(shù)據(jù)65]*100%=81%（四）附加效益患者費(fèi)用的正確率節(jié)約醫(yī)院的藥品減少醫(yī)囑執(zhí)行的正確率（五）無形成果編號評價項目活動前活動后后活動成長活動成長趨勢合計平均合計平均1解決問題能力3023444.41.4

2責(zé)任心333.3454.51.2

3溝通協(xié)調(diào)能力303464.61.6

4自信心252.5363.61.1

5團(tuán)隊精神303474.71.7

6積極性212.1383.81.6

7品管手法181.8323.21.4

8和諧度282.84041.2

編號評價項目效果1提高科室備用藥品管理質(zhì)量已達(dá)標(biāo)3.3%【十一、標(biāo)準(zhǔn)化】名稱修訂/新增負(fù)責(zé)人文件編號版本提高科室備用藥品管理質(zhì)量█修訂□新增【十