四肢長骨骨折損傷護理

四肢長骨骨折損傷護理

四肢長骨骨折致相鄰主要血管損傷在平時或戰(zhàn)時均較為多見，如不及時正確處理，可能引起肢體嚴重供血不足，影響其功能，重者導致截肢甚至危及生命。我科于2001年6月～2006年6月共收治此類損傷患者33例，由于加強了圍術期的護理，重視患者的早期急救和術后嚴密病情觀察，保證了手術的效果?，F(xiàn)將有關圍術期護理報告如下。

1臨床資料

病例資料本組33例，男29例，女4例，年齡16～47歲，平均歲，開放性損傷16例，閉合性損傷17例。致傷原因：交通傷25例，墜落傷4例，絞軋傷2例，火器傷1例，刀砍傷1例。致傷部位：肱動脈損傷2例，尺橈動脈損傷3例，股動脈損傷3例，股深動脈損傷3例，腘動脈損傷14例，脛前、后動脈損傷8例。動脈損傷類型：動脈完全斷裂5例，不完全斷裂20例，動脈血栓形成7例，假性動脈瘤1例。本組病例均合并骨折，合并創(chuàng)傷失血性休克7例，伴行靜脈損傷15例，神經(jīng)損傷6例，其他臟器損傷5例。

治療方法血管吻合4例,血管修補20例,切開取栓子7例,結(jié)扎1例,靜脈移植1例。根據(jù)骨折類型,分別用鋼板、交鎖髓內(nèi)針、外固定器固定。

結(jié)果手術成功修復32例，小腿中段截肢1例，小腿骨筋膜室綜合征2例，切開減壓治愈。股動脈吻合口血栓1例，切除血栓部位后靜脈移植再吻合成功。無死亡病例。

2術前護理

迅速止血，控制損傷部位的血管出血四肢血管因管徑不同，損傷后發(fā)生出血的程度和休克的比例也不同。大血管如股動脈、國動脈損傷后出血迅速，休克發(fā)生率高。對活動性出血部位，用無菌敷料加壓包扎止血，力量的大小能達到止血目的，而不影響肢體血循環(huán)為宜，壓力均勻，避免對局部血管神經(jīng)的繼發(fā)性損傷。也可用止血帶法，盡量靠近傷口，以能阻斷動脈出血為宜。兩種方法聯(lián)合應用，則止血效果更佳。切忌用止血鉗盲目鉗夾血管，以免損傷鄰近的血管神經(jīng)，給手術修復帶來困難。對骨折的肢體予簡單有效的外固定，防止骨折分離移位，進一步損傷血管和神經(jīng)，加重局部出血和疼痛。

迅速補充血容量，積極抗休克本組患者均有不同程序的血容量不足，盡快恢復有效的循環(huán)血容量是救治成功的基礎。接診后立即建立兩條以上的靜脈通道，通常使用16～18號留置靜脈針，其有操作簡單、迅速、管徑粗、補液速度快等優(yōu)點。對穿刺困難者，果斷行頭靜脈或大隱靜脈切開插管，禁止在損傷肢體遠端建立靜脈通道，在緊急情況下，在配血的同時，10min內(nèi)快速輸入%的氯化鈉液200～400ml，多能迅速提高血漿滲透壓，擴充血容量，一般均能使血壓回升。隨后可輸入平衡液2000ml，此時如配血完成，即可輸入適量全血，保證重要臟器的血液灌注，從而保存患者的生命。

加強傷肢觀察，警惕血管損傷的可能四肢動脈損傷的局部臨床表現(xiàn)有硬指標和軟指標兩大類征象［1］。前者臨床表現(xiàn)典型，包括肢體受傷部位趾端脈搏減弱或消失；傷口活動性出血；快速增大的血腫或搏動性血腫；肢體遠端有缺血征象；捫及震顫或聞及雜音。后者表現(xiàn)不典型，包括小而穩(wěn)定的非搏動性血腫；與血管解剖有關的神經(jīng)損傷；不能解釋的低血壓；受傷當時曾有活動性出血；接近大的血管部位的穿透性損傷。由骨折導致的血管損傷，尤其是閉合性損傷主要動脈完全斷裂者較少，多為不全斷裂或血栓形成，有時臨床表現(xiàn)不典型，因此常重視骨折表現(xiàn)，而忽視了血管損傷的癥狀。我們將上述硬指標和軟指標的觀察作為常規(guī)觀察指標，24h內(nèi)連續(xù)密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)生。必要時行多普勒超聲檢查。

積極進行術前準備一般認為，四肢主要血管損傷在6～8h內(nèi)得到修復比較安全，因此接診后應在抗休克的同時快速做好術前準備。在靜脈穿刺成功后立即抽取血標本進行交叉配血，以便能及時輸血，同時急查血常規(guī)、生化、腎功。對休克患者行留置導尿，觀察并記錄尿量及尿的性質(zhì)。及時做抗生素及TAT、奴夫卡因皮試。根據(jù)結(jié)果，盡快使用抗生素，能有效預防術后感染的發(fā)生。

3術后護理

監(jiān)測生命體征，重視全身情況的觀察和處理術后早期常規(guī)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。對傷情重者進行CVP、24h出入量、尿量監(jiān)測，若CVP<5cmH2O，尿量<30ml/h，則提示有效循環(huán)血容量不足，應快速補液；若CVP<15～20cmH2O，提示血容量過多或心排出量下降，應減慢輸液速度，酌情予強心、利尿治療。還要每天監(jiān)測血生化、腎功能的動態(tài)變化，早期發(fā)現(xiàn)腎功能不全，早期處理。直到患者一般情況穩(wěn)定。

防止血管痙攣和血栓形成及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥術后室內(nèi)應保持溫暖、安靜，室溫維持在22℃～25℃，溫度過低時可用烤燈局部照射。室內(nèi)禁止吸煙，防止尼古丁引起血管痙攣。疼痛患者及時給予止痛鎮(zhèn)靜藥物。術后1周內(nèi)每小時觀察1次患肢血循情況，注意與健側(cè)對比。若患肢出現(xiàn)皮膚蒼白或淺灰色，皮溫下降，毛細血管充盈時間延長，動脈搏動減弱或消失，多為動脈栓塞；若出現(xiàn)肢體腫脹，皮膚顏色變?yōu)樽霞t色或暗紅色，毛細血管充盈時間縮短，多為靜脈栓塞。應立即報告醫(yī)生，進行血管探查手術。本組1例術后發(fā)現(xiàn)股動脈血栓形成，及時手術獲得成功。還要密切注意患肢是否出現(xiàn)嚴重腫脹、感覺運動是否出現(xiàn)異常，特別是牽拉痛明顯時，應警惕出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。本組2例術后小腿出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，及時發(fā)現(xiàn)切開減壓。

保持肢體適當體位，正確指導功能鍛煉本組患者均同時進行骨折固定和血管手術，制動和功能鍛煉是一對矛盾。術后抬高傷肢，使之略高于心臟并維持在功能位，過高動脈供血不足，過低靜脈回流不暢。在2周內(nèi)，傷肢嚴格制動，絕對臥床休息，因此時手術的血管張力高，脆性大，吻合口易發(fā)生痙攣或栓塞。此期間可進行遠端肢體的被動伸屈活動，有利于血液回流和防止靜脈血栓形成，2周后方可進行主動功能鍛煉。

重視心理護理患者多為意外傷害，傷情重，病程長，易產(chǎn)生抑郁甚至絕望心理，多表現(xiàn)為情緒波動大，脾氣暴燥，拒絕治療。對此類患者應注意加強心理護理，多與患者交談，關心安撫和鼓勵患者，同時了解每