急性下消化道出血處理指南

關(guān)于急性下消化道出血處理指南第1頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三診療過(guò)程中的疑惑

下消化道出血患者：1.是否停用抗凝藥物？能否加用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑？2.要不要做腸鏡檢查，什么時(shí)機(jī)做，怎么準(zhǔn)備腸道？3.面對(duì)不同病因，如何選擇內(nèi)鏡下的治療方式？4.……第2頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三StrateLL,GralnekIM.ACGClinicalGuideline:ManagementofPatientsWithAcuteLowerGastrointestinalBleeding[J].AmJGastroenterol2016,111(5):755第3頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三Contents概述1病因2臨床表現(xiàn)與診斷3治療（指南解讀）4第4頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述下消化道出血（Lowergastrointestinalbleeding，LGIB）：是回盲部以遠(yuǎn)的消化道出血。約占全部消化道出血的20%。急性下消化道出血:最近3天發(fā)生的出血，伴生命體征的不穩(wěn)定、貧血或需要輸血治療。慢性下消化道出血:超過(guò)數(shù)天的出血，主要表現(xiàn)為黑便、大便隱血陽(yáng)性、栗樣大便，可見(jiàn)肉眼可見(jiàn)鮮血。

第5頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因引起下消化道出血的病因很多臨床上以痔、肛裂最常見(jiàn)其次是腸道惡性腫瘤、息肉及炎癥性病變等第6頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因（續(xù)）第7頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因（續(xù)）第8頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因（續(xù)）第9頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因第10頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因Dieulafoy病引起下消化道劇烈出血第11頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三

下消化道出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

便血

出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。這當(dāng)然還取決于出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留的時(shí)間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)

第12頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三下消化道出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？病史詢問(wèn)和體格檢查判斷出血的原因便后滴血，且與糞便不相混雜，多見(jiàn)于內(nèi)痔、肛裂；便血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等

第13頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三

如何處理下消化道出血？

解讀急性下消化道出血處理指南

第14頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三指南的主要內(nèi)容初步評(píng)估結(jié)腸鏡檢查與治療早期復(fù)發(fā)性出血重復(fù)進(jìn)行結(jié)腸鏡非結(jié)腸鏡檢查外的其他干預(yù)措施預(yù)防下消化道出血的復(fù)發(fā)第15頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三初步評(píng)估（1）評(píng)估及危險(xiǎn)分層

進(jìn)行病史詢問(wèn)、體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以評(píng)估患者出血的嚴(yán)重程度，對(duì)出血部位和誘因進(jìn)行預(yù)估，并立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）。

當(dāng)患者出現(xiàn)便血合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是可能存在上消化道出血，有必要進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查。當(dāng)懷疑上消化道出血程度為中度時(shí)可進(jìn)行鼻飼管進(jìn)行抽血及灌洗（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量）。

第16頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)后差的危險(xiǎn)因素包括：初步評(píng)估時(shí)患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)（心動(dòng)過(guò)速、低血壓及暈厥）、存在活動(dòng)性持續(xù)性出血（直腸指診見(jiàn)血、反復(fù)出現(xiàn)不成形暗紅色血便）存在合并癥、年齡>60歲有憩室或血管擴(kuò)張病史實(shí)驗(yàn)室檢查存在貧血或肌酐升高（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量）。

第17頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三初步評(píng)估（2）血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇（補(bǔ)液+輸血）

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和/或懷疑持續(xù)性出血的患者，需在內(nèi)鏡檢查及治療前給予靜脈補(bǔ)液以維持正常的血壓和心率（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）

對(duì)于血紅蛋白低于70g/L（存在合并癥，特別是缺血性心臟病的患者閾值應(yīng)為90g/L）應(yīng)推遲內(nèi)鏡檢查，首先給予濃縮紅細(xì)胞糾正貧血（有條件推薦，低質(zhì)量）第18頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三初步評(píng)估（3）抗凝藥物應(yīng)用的處理意見(jiàn)

對(duì)于正在使用抗凝藥物的患者，需進(jìn)行包括血液科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和消化內(nèi)科在內(nèi)的多學(xué)科會(huì)診，共同決定是否可以停用抗凝藥物或則使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑以平衡出血和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）在使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑之前或合并使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑時(shí)，若INR值介于1.5~2.5之間可考慮進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。當(dāng)患者INR>2.5，需考慮在行內(nèi)鏡治療之前給予抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑（有條件推薦，極低質(zhì)量）。

對(duì)于嚴(yán)重出血且需要進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療的患者，可考慮給予血小板輸注以維持血小板計(jì)數(shù)至少為50x109/L（有條件推薦，極低質(zhì)量）。

第19頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)腸鏡檢查與治療（1）結(jié)腸鏡檢查作為診斷工具

幾乎所有的急性下消化道出血的患者均可采用結(jié)腸鏡檢查作為初始診斷工具（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）。

結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中，進(jìn)鏡和退鏡時(shí)均需仔細(xì)檢查結(jié)腸粘膜，積極嘗試清洗殘余糞便及血液以便對(duì)出血部位進(jìn)行觀察。內(nèi)鏡醫(yī)師需進(jìn)境至回腸末端，排除是否存在近端出血，近端出血往往提示存在小腸病變（有條件推薦，極低質(zhì)量）。第20頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)腸鏡檢查與治療（2）腸道準(zhǔn)備

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，需進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備后行腸鏡檢查，可以在腸鏡檢查3~4小時(shí)前予以4~6L聚乙二醇電解質(zhì)溶液（和爽），當(dāng)排泄物為清水樣，無(wú)糞便及血液則提示腸道準(zhǔn)備充分，在未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的情況下不推薦進(jìn)行腸鏡檢查（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）。

對(duì)于存在持續(xù)性出血，無(wú)法耐受口服腸道準(zhǔn)備劑的高?；颊呖煽紤]行鼻飼管插管以便易化進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并可避免出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（有條件推薦，極低質(zhì)量）。第21頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)腸鏡檢查與治療（3）腸鏡檢查的時(shí)間

對(duì)于高危并存在持續(xù)性出血的患者，需在血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇后進(jìn)行快速的結(jié)腸清洗并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，在24h內(nèi)完成結(jié)腸鏡檢查，這對(duì)于提高診斷率及擴(kuò)大治療范圍有積極意義（有條件推薦，極低質(zhì)量）。對(duì)于不存在高風(fēng)險(xiǎn)臨床特征的患者、不存在嚴(yán)重合并癥的患者以及存在高危臨床特征但不存在持續(xù)性出血的患者可在結(jié)腸清潔后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查（有條件推薦，極低質(zhì)量）第22頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)腸鏡檢查與治療（4）內(nèi)鏡下止血治療

時(shí)機(jī)：

當(dāng)高?；颊咴趦?nèi)鏡檢查時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)性出血表現(xiàn)時(shí)需及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，活動(dòng)性出血的表現(xiàn)包括可見(jiàn)噴射性出血或滲血、無(wú)滲血的裸露血管、血栓附著（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量）。

第23頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)腸鏡檢查與治療（4）內(nèi)鏡下止血治療

方式：噴灑止血藥注射藥物電凝止血光凝止血?dú)鍤庵寡⒉ㄖ寡寡獖A止血套扎止血

第24頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)腸鏡檢查與治療方式推薦：

憩室出血：建議使用鉗夾術(shù)，比熱傳導(dǎo)直接接觸式(電凝)的止血方式更安全，比套扎術(shù)更容易操作，特別是出血部位位于右半結(jié)腸時(shí)（有條件推薦，低質(zhì)量）。

第25頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)腸鏡檢查與治療

腎上腺素注射法：腎上腺素用生理鹽水進(jìn)行1:10000或1:20000稀釋，用來(lái)對(duì)活動(dòng)性出血病灶進(jìn)行初步控制以改善內(nèi)鏡視野，但后續(xù)必須聯(lián)合其他機(jī)械性或直接熱傳導(dǎo)性止血保證止血效果（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）。第26頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)腸鏡檢查與治療

息肉切除術(shù)后出血：機(jī)械性止血或接觸性熱傳導(dǎo)(電凝)止血聯(lián)合或不聯(lián)合注射稀釋性腎上腺素（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量）。

第27頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)腸鏡檢查與治療

擴(kuò)張的血管出血：推薦進(jìn)行非接觸式氬離子凝固術(shù)（APC）治療（有條件推薦，低質(zhì)量）。第28頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三

早期復(fù)發(fā)性出血重復(fù)進(jìn)行腸鏡檢查

經(jīng)治療后再次出現(xiàn)出血的患者，可考慮再次進(jìn)行腸鏡檢查，必要時(shí)行腸鏡下治療（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）第29頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三非結(jié)腸鏡檢查外的其他干預(yù)措施（介入+外科手術(shù)）

對(duì)于具有高危臨床表現(xiàn)的和持續(xù)性出血患者，胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血灶，但進(jìn)行積極的血容量復(fù)蘇仍有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，但無(wú)法耐受腸道準(zhǔn)備，不能行急診腸鏡檢查的患者可考慮行介入檢查（血管造影、CTA）及治療（有條件推薦，極低質(zhì)量）。對(duì)于持續(xù)性出血的高?；颊咝柽M(jìn)行外科會(huì)診。在其他治療方式無(wú)效情況下并且充分考慮了出血部位、嚴(yán)重程度以及其他合并癥，調(diào)整止血方案后仍無(wú)效的情況下可考慮外科手術(shù)治療。需注意要對(duì)在切除前需對(duì)出血部位進(jìn)行反復(fù)精準(zhǔn)定位，避免因未發(fā)現(xiàn)潛在出血部位而導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性出血或出血復(fù)發(fā)（有條件推薦，極低質(zhì)量）。

第30頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防下消化道出血的復(fù)發(fā)有下消化道出血病史，特別是有憩室或血管擴(kuò)張的患者，應(yīng)避免使用非阿司匹林的非甾體類消炎藥（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量）。對(duì)于以診斷為高危心血管疾病的同時(shí)具有下消化道出血的患者，若阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防措施應(yīng)繼續(xù)使用，但應(yīng)避免阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防措施使用（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量）。對(duì)于在進(jìn)行口服二聯(lián)或非阿司匹林單藥抗血小板治療的患者，非阿司匹林抗血小板單藥需盡快恢復(fù)使用，并進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診對(duì)心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和消化道出血情況及內(nèi)鏡下治療引起的出血風(fēng)