惡心嘔吐護(hù)理

關(guān)于惡心嘔吐護(hù)理第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2教學(xué)目標(biāo)

1了解惡心嘔吐的概念和發(fā)病機(jī)制2熟悉臨床表現(xiàn)和評估內(nèi)容3熟悉治療原則4掌握惡心嘔吐的護(hù)理第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3一、概念惡心上腹部的一種特殊不適感覺,是欲將胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的強(qiáng)烈愿望。嚴(yán)重惡心常伴有植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，它是一種主觀、不能被觀察到的現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為上腹部的特殊不適感，常伴有頭昏、流涎、面色蒼白、冷汗、心動過速和血壓降低等迷走興奮癥狀。第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三4一、概念嘔吐干嘔:橫膈和腹肌的痙攣性運(yùn)動所致，一般發(fā)生在惡心時(shí)，最終常引發(fā)嘔吐。嘔吐:指胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，經(jīng)食管逆流出口腔的一種復(fù)雜的反射動作。第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三5嘔吐發(fā)生的步驟

1聲門關(guān)閉，以防嘔吐物吸入氣道

2呼吸暫停在吸氣階段

3軟腭上提，腹壓增加4食道-賁門括約肌放松，胃內(nèi)容物進(jìn)入食道5食道產(chǎn)生逆向蠕動，胃內(nèi)容物由口中被吐出第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三6二、惡心嘔吐的原因顱腦腫瘤消化道梗阻化學(xué)療法

放射治療精神、心理因素其他第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三7三、化療引起的惡心嘔吐化療引起的惡心嘔吐機(jī)制①位于第4腦室底的化學(xué)誘發(fā)感受區(qū)(CTZ)與化療引起的嘔吐有關(guān)。研究證明各種神經(jīng)介質(zhì)作用于CTZ產(chǎn)生嘔吐,介質(zhì)包括5羥色胺、多巴胺、組胺、前列腺素、γ-羥基丁酸等。CTZ也是迷走神經(jīng)傳入點(diǎn),其后CTZ再刺激催吐中樞，產(chǎn)生嘔吐。第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三8三、化療引起的惡心嘔吐化療引起的惡心嘔吐機(jī)制①化療對胃腸黏膜的損害可誘發(fā)嗜鉻細(xì)胞分泌5羥色胺3(5-HT3),一旦釋放就與迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)5-HT3受體結(jié)合,產(chǎn)生嘔吐。細(xì)胞毒素刺激5-HT3釋放機(jī)制尚不清楚,可能與自由基產(chǎn)生或膽堿能神經(jīng)受累有關(guān)。第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三9皮層小腦催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）5-HT3、D2、M1受體傳入纖維嘔吐中樞（延腦孤束核）發(fā)出沖動內(nèi)耳前庭、咽喉、胃腸道膽堿能神經(jīng)5-HT3、D2、M、H1受體第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三10三、化療引起的惡心嘔吐化療引起的惡心嘔吐機(jī)制②

惡心的機(jī)制與嘔吐相似，且常與嘔吐相互聯(lián)系

CINV的發(fā)生除神經(jīng)生理機(jī)制外，還受心理因素的影響中醫(yī)認(rèn)為，CINV是因?yàn)榛熕幬镏拘皳p傷了脾胃第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三11三、化療引起的惡心嘔吐（二）CINV的臨床表現(xiàn)形式急性

化療后24h內(nèi)發(fā)生的嘔吐，此類型程度最為嚴(yán)重延緩性化療藥物24h至第5-7天所發(fā)生的惡心嘔吐，持續(xù)時(shí)間較長，對患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量造成惡劣影響。

預(yù)期性

既往化療期間惡心嘔吐癥狀控制不良的患者，其特點(diǎn)是惡心嘔吐多發(fā)生于化療前或化療給藥的同時(shí)。第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三12三、化療引起的惡心嘔吐

(三）CINV的影響因素：藥物因素致吐作用最強(qiáng)

嘔吐發(fā)生率30%以上

嘔吐發(fā)生率10%～30%

嘔吐發(fā)生率低于10%

順鉑

非順鉑類，如多柔比星、柔紅霉素、卡鉑等米托蒽醌、紫杉醇類、絲裂霉素、吉西他濱等長春堿類、氟尿嘧啶、博來霉素等低致吐性藥物

中高度致吐藥物

中度致吐性藥物

最強(qiáng)

化療藥物的種類是影響嘔吐嚴(yán)重程度的最主要因素

第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三13三、化療引起的惡心嘔吐

(三）CINV的影響因素：非藥物因素化療經(jīng)歷既住有化療史的患者容易產(chǎn)生惡心嘔吐，而且惡心嘔吐的嚴(yán)重程度與以前的化療次數(shù)、劑量及持續(xù)時(shí)間明顯相關(guān)前次化療時(shí)有惡心嘔吐經(jīng)歷的患者更容易產(chǎn)生預(yù)期性惡心嘔吐，且難以控制。第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三14三、化療引起的惡心嘔吐

(三）CINV的影響因素：非藥物因素年齡、性別、飲酒史

年輕人嘔吐重，兒童和老年人嘔吐輕，55歲以下的患者比55歲以上的患者更容易產(chǎn)生惡心嘔吐女性比男性惡心嘔吐的發(fā)病率高，程度嚴(yán)重生育年齡的婦女，特別是懷孕時(shí)曾有妊娠劇吐經(jīng)歷者易發(fā)生惡心嘔吐慢性長期飲酒患者化療性惡心嘔吐的發(fā)生率低且容易控制，每日酒精攝入接近100g者屬于低危人群第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三15三、化療引起的惡心嘔吐

(三）CINV的影響因素：非藥物因素體質(zhì)及心理因素體質(zhì)虛弱、機(jī)體功能狀態(tài)低下，疲勞、嚴(yán)重的味覺紊亂，易感胃腸疾病的患者，容易發(fā)生嘔吐治療前緊張，恐懼、焦慮等不良情緒均能減低對惡心嘔吐的耐受性第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三16三、化療引起的惡心嘔吐

(三）CINV的影響因素：非藥物因素評估注意點(diǎn)：

排除疾病本身因素引起的惡心嘔吐，如：腸梗阻、便秘、顱內(nèi)壓增高等第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三17四、評估（一）惡心嘔吐的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.WHO規(guī)定的惡心嘔吐的診斷標(biāo)準(zhǔn)為0級-無惡心嘔吐Ⅰ級-只有惡心Ⅱ級-為一過性嘔吐伴惡心Ⅲ級-嘔吐需要治療Ⅳ級-頑固性嘔吐，難以控制。第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三18四、評估2.美國東部腫瘤協(xié)作組的惡心嘔吐的診斷標(biāo)準(zhǔn)

0級-無胃腸道反應(yīng)Ⅰ級-惡心無嘔吐Ⅱ-惡心伴嘔吐Ⅲ級-頑固性嘔吐第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三19四、評估（二）惡心嘔吐評估內(nèi)容1.嘔吐發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和次數(shù)；嘔吐物的色、質(zhì)、量；嘔吐前是否伴有惡心與飲食的關(guān)系。2.嘔吐的伴隨癥狀，如有無頭痛、意識障礙和腹痛等；腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張、腸形和腸鳴音。第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三20四、評估（二）惡心嘔吐評估內(nèi)容3.詢問患者食欲及體重，觀察患者的皮膚彈性、呼吸情況。4.詢問患者有無精神因素、用藥情況等。第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三21四、評估

（三）評估工具

癥狀窘迫評估表

莫洛評估表

羅德指標(biāo)

視覺類似物量表

評估

第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三22（三）評估工具1.癥狀窘迫評估表

評估與惡心嘔吐相關(guān)癥狀窘迫程度項(xiàng)目包括惡心、情緒、食欲、睡眠影響、疼痛程度、下床活動度、疲倦、腸胃蠕動情形、注意力集中情形、外觀、呼吸型態(tài)改變及咳嗽程度。每一項(xiàng)目評估均有5分，分?jǐn)?shù)越高者代表窘迫度高。第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三23（三）評估工具2.羅德指標(biāo)主要分為5個(gè)方向：①惡心持續(xù)的時(shí)間。②惡心發(fā)生的頻率。③惡心對患者造成的窘迫程度。④嘔吐發(fā)生的頻率。⑤嘔吐量的多少。

第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三24（三）評估工具3.莫洛評估表主要針對預(yù)期性惡心、預(yù)期性嘔吐、治療后惡心、治療后嘔吐等四種癥狀，應(yīng)用獨(dú)立式問題作為評估工具。第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三25（三）評估工具4.視覺類似物量表評估方式是參考疼痛評估表制定而成，此項(xiàng)評估方式具有簡單易執(zhí)行之優(yōu)點(diǎn)，臨床使用較能節(jié)省時(shí)間。

第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三26五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理（一）重視評估全面收集患者有關(guān)惡心嘔吐的病史，正確區(qū)分引起惡心嘔吐的原因?qū)熁颊?，了解患者的心理狀態(tài)和化療史，根據(jù)化療方案的止吐強(qiáng)度作出估計(jì)第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三27五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理（二）飲食護(hù)理注意調(diào)整食物結(jié)構(gòu)對已有嘔吐的患者靈活掌握進(jìn)食時(shí)間，可采用少食多餐限制含5-HT豐富水果、蔬菜，如香蕉、核桃、茄子等及含色氨酸的蛋白質(zhì)的攝入量，以減少體內(nèi)游離5-HT含量。第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三28五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理（三）心理和行為治療給予病人有關(guān)可能出現(xiàn)的治療副反應(yīng)及機(jī)體感受等信息,通過保證和解釋達(dá)到消除疑慮和錯(cuò)誤的概念,幫助病人樹立信心。第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三29五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理（三）心理和行為治療社會支持家屬是病人的最主要看護(hù)者和社會支持來源自我護(hù)理支持一項(xiàng)源于Orem的自我護(hù)理理論的研究,59名自愿參加的癌癥病人用自我護(hù)理行為日志記錄副反應(yīng),結(jié)果50%的受治者發(fā)現(xiàn)“休息”和“繁忙”可作為護(hù)理惡心的輔助手段,其中“休息”的效果更明顯。25%-56%病人反映可對飲食進(jìn)行管理來改善惡心。第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三30五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理減輕化療患者的嘔吐癥狀冥想音樂療法

松弛療法

支持療法第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三31五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理(四)嘔吐時(shí)的護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)在床旁陪伴，給予扶助防止嘔吐物誤入氣管，保持呼吸道通暢保持清潔使患者舒適注意口腔護(hù)理嚴(yán)格記錄出入液量，認(rèn)真觀察嘔吐物的色、質(zhì)、量第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三32五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理

(五)環(huán)境要求保持環(huán)境安靜、整潔，空氣新鮮、無異味通風(fēng)位置良好第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三33五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理（六）藥物治療的護(hù)理1.降低顱內(nèi)壓2.選擇合適的化療時(shí)間對102例腫瘤病人化療時(shí)間與胃腸道反應(yīng)進(jìn)行觀察,認(rèn)為化療時(shí)間最好選擇睡前給藥。

有報(bào)道：胃低充盈狀態(tài)時(shí)給藥能減輕惡心嘔吐。第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三34五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理3.使用止吐藥物①5-HT3受體阻斷藥

5-HT3受體廣泛分布于中樞和外周，腫瘤化療、放療可使腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT，激活腹腔迷走傳入神經(jīng)，與嘔吐有關(guān)對化療、放療所致嘔吐作用強(qiáng)大。第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三35五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理昂丹司瓊（ondansetron，樞腹寧）1.作用：阻斷5-HT3受體（中樞、迷走），阻滯刺激向嘔吐中樞傳入。2.應(yīng)用：對放療、化療（環(huán)磷酰胺、阿霉素）引起的惡心嘔吐起效快、強(qiáng)（優(yōu)于甲氧氯普胺）；對運(yùn)動癥、激動多巴胺受體惡心嘔吐基本無效。其他藥：格拉司瓊、多拉司瓊等。第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三36五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理②甲氧氯普胺（胃復(fù)安）

生物利用度75%，較易通過血腦屏障。1.作用:阻斷CTZ上D2受體，5-HT3受體，高劑量—鎮(zhèn)吐。阻斷胃腸上D受體（多巴胺抑制胃體平滑肌，收縮幽門括約肌，影響胃排空），促進(jìn)胃腸正向蠕動。2.

應(yīng)用：胃腸功能失調(diào)惡心、嘔吐；化療、放療、藥物引起的嘔吐。

第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三37五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理不良反應(yīng)長期大劑量使用可致錐體外系癥狀（肌震顫、坐立不安）第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三38五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理③地塞米松：其止吐療效肯定，但作用機(jī)理尚不明第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三39五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理④苯海拉明、地西泮

能阻斷嘔吐中樞的H1受體對胃復(fù)安等多巴胺受體拮抗劑有協(xié)同作用。對與運(yùn)動疾病、咽部刺激、機(jī)械性腸梗阻和顱內(nèi)壓增高等有關(guān)的惡心有效。第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三40五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理⑤多潘立酮（嗎丁啉）

DA受體阻斷藥，解除多巴胺對胃腸的抑制，加強(qiáng)蠕動、促進(jìn)胃排空與協(xié)調(diào)運(yùn)動。第40頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三41五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理（2）聯(lián)合用藥

地西泮與甲氧氯普胺合用，既可減少患者的焦慮，又能