心房顫動的研究進(jìn)展

關(guān)于心房顫動的研究進(jìn)展1第1頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三2概況房顫是最常見的心律失常，與心血管發(fā)病率及病死率增加密切相關(guān)。房顫發(fā)病率（FraminghamHeartStudy）：22年隨訪，累積發(fā)病率男性2.1%，女性為1.7%。30歲以上，20年內(nèi)發(fā)生Af總機會為2%。發(fā)病率隨年齡增加而增加，每十年增加一倍。70%發(fā)生在65~85歲之間。估計美國有100~150萬Af。第2頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三3概況即使在冠心病發(fā)病率較低的種族，60歲以上者房顫發(fā)病率也達(dá)1.3%。65歲以上，Af>5%即使在矯正了年齡和其他危險因子后，AF的發(fā)病率也在不斷增加。AF者：中風(fēng)危險性增加3~5倍CHF危險性增加3倍死亡危險性增加1.5~3倍第3頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三4概況AF常常與心臟病有關(guān)，但約30%無基礎(chǔ)心臟病。心衰患者，AF使生存率降低，而維持竇律使生存率增加（CHF-STATstudy）。第4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三5概況AF的發(fā)生與多處微折返、一處或多處快速興奮灶有關(guān)。一些心肌纖維可以從左心房一直延伸到肺靜脈，并可以快速放電。心房持續(xù)的心動過速可以導(dǎo)致心房機械和電學(xué)重構(gòu)，心房不應(yīng)期的縮短及對頻率適應(yīng)的不良，使得房顫易于復(fù)發(fā)。在心房發(fā)生的這些變化并不均勻，與心房的負(fù)擔(dān)有關(guān)。第5頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三6概況房顫的癥狀：變異很大，影響因素多。心室率心功能伴用藥物個體感覺差異快而不規(guī)則的心率以及房室順序協(xié)同作用的喪失，既與心功能損傷有關(guān)，又與癥狀有關(guān)。第6頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三7概況主訴有：心慌、胸痛、勞力性呼吸困難、疲勞、頭暈、很少有暈厥。栓塞并發(fā)癥或充血性心力衰竭惡化可能是AF的第一臨床表現(xiàn)。第7頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三8心房顫動的心電圖表現(xiàn)第8頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三9概況3P分類法ParoxysmalAFPersistentAFPermanentAF（發(fā)作性）（穩(wěn)定性）（持久性）AF初發(fā)AF慢性AF第9頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三10概況Paroxysmal（發(fā)作性）：可以自行終止，通常在48小時內(nèi)，可以反復(fù)發(fā)作。Persistent（穩(wěn)定性）：通過化學(xué)或電轉(zhuǎn)復(fù)可以恢復(fù)竇性心律。Permanent（永久性）：轉(zhuǎn)復(fù)失敗或醫(yī)生認(rèn)為成功率很低。第10頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三11常規(guī)處理----初發(fā)性房顫大約有50%的新近發(fā)生的AF，就診時已經(jīng)自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。對心室率極快引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)復(fù)。此類患者通常為預(yù)激綜合癥或有明顯器質(zhì)性心臟病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。第11頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三12常規(guī)處理----急性心室率控制大多數(shù)患者需要控制心室率以改善血流動力學(xué)狀態(tài)和癥狀。治療的目標(biāo)：靜脈或口服房室結(jié)阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻斷劑和地高辛），使休息時心室率控制在80~90次/分以下。有心衰時，應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張可以減輕肺充血，有助于降低心室率。第12頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三13常規(guī)處理----急性心室率控制地高辛（Digoxin）同時具有負(fù)性變時和正性肌力作用，故在心衰時為首選藥物。地高辛通過提高迷走神經(jīng)張力作用于房室結(jié)，需要幾個小時才起效；當(dāng)副交感神經(jīng)張力較低或交感神經(jīng)張力較高時，往往無效。第13頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三14常規(guī)處理----急性心室率控制許多情況下，尤其在開胸手術(shù)后，選擇β受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑來降低心室率更好。這類制劑共同的問題是在心力衰竭和低血壓時要小心。心衰及低血壓第14頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三15控制心室率的藥物----鈣通道阻滯劑地爾硫卓（Diltiazem）靜脈注射，首劑20mg或0.25mg/kg，2分鐘內(nèi)，如有必要，15分鐘后再次靜注25mg或0.35mg/kg。靜滴維持量為5~10mg/h。長期口服治療：90~360mg/天。療效好，耐受性好，與地高辛有協(xié)同作用，但不提高其濃度。第15頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三16控制心室率的藥物----鈣通道阻滯劑維拉帕米（Verapamil）靜脈注射，2~3分鐘內(nèi)5~10mg，必要時30分鐘后再用5~10mg。靜脈維持：5μg/kg/min?？诜好刻?20~360mg。療效好，可能發(fā)生低血壓。與地高辛有協(xié)同作用，且增加其血藥濃度。第16頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三17控制心室率的藥物----β受體阻滯劑美托洛爾（Metoprolol）靜脈注射，每5分鐘5mg，總量15mg?？诜?0~100mg，Bid。療效好，術(shù)后病人效果好，心衰者慎用。第17頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三18控制心室率的藥物----β受體阻滯劑阿替洛爾（Atenolol）靜脈注射，5分鐘內(nèi)5mg，10分鐘內(nèi)可重復(fù)?？诜?5~100mg，qd。療效好，術(shù)后病人效果好，心衰者慎用。第18頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三19控制心室率的藥物----β受體阻滯劑Propranolol（普萘洛爾）:靜脈注射，每2分鐘1mg，總量1~5mg?？诜?0~120mg，tid。療效好，術(shù)后病人效果好，心衰者慎用。第19頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三20控制心室率的藥物----β受體阻滯劑艾司洛爾（Esmolol）靜脈注射，1分鐘內(nèi)0.5mg/kg，必要時可重復(fù)。靜脈維持：0.05mg/kg/min。超短效，尤其適用于術(shù)后患者。注意低血壓反應(yīng)較常見。第20頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三21控制心室率的藥物----強心甙類地高辛靜脈注射，0.25~0.5mg，24小時總量1mg。口服每天0.125~0.5mg。療效低到中等。心衰時較好。需幾小時后才有減慢房室結(jié)傳導(dǎo)的作用。第21頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三22控制心室率的藥物----強心甙類西地蘭（Cedilanid）靜脈注射，每次0.2~0.6mg，不少于5分鐘，必要時2~6小時再給0.2~0.4mg，總量1~1.2mg。注射后10~30分鐘起效，1~2小時達(dá)最大效應(yīng)。療效低到中等。心衰時較好。第22頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三23常規(guī)處理----轉(zhuǎn)復(fù)心律24小時內(nèi)，70~80%的初發(fā)AF可以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。如未能自動轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)考慮藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)。48小時以內(nèi)的非瓣膜病房顫，在應(yīng)用肝素抗凝后轉(zhuǎn)復(fù)很安全，發(fā)生血栓栓塞的危險很低。但超過48小時的AF，或有高度栓塞危險的瓣膜病患者，建議先抗凝3周。第23頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三24常規(guī)處理----轉(zhuǎn)復(fù)心律

排除心房血栓，可肝素化并即刻轉(zhuǎn)復(fù)。如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。無論哪種方法，轉(zhuǎn)復(fù)后均應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用華發(fā)令3~4周以防轉(zhuǎn)復(fù)后血栓形成。在沒有二尖瓣病變及充血性心力衰竭患者，應(yīng)首先考慮藥物轉(zhuǎn)復(fù)。第24頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三25常規(guī)處理----轉(zhuǎn)復(fù)心律48內(nèi)的AF，口服或靜脈應(yīng)用抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)成功率為60~90%。但時間長的AF僅15~30%可以轉(zhuǎn)復(fù)。如果藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗，仍然可以安全地進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。AF伴預(yù)激者，也可選擇電轉(zhuǎn)復(fù)。第25頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三26藥物選擇：奎尼?。≦uinidine）:口服1.2~1.6g/天，分次用，轉(zhuǎn)復(fù)率為40~84%，適合于腎功能衰竭者，但副作用多。普羅帕酮（Propafenone）:靜脈注射，2mg/kg?？诜?50~300mg，q8h。轉(zhuǎn)復(fù)率45~87%，適合于無心臟病者或Ia類藥物無效者。副作用包括致心律失常作用（proarrhythmia），中等度的負(fù)性肌力作用，胃腸道反應(yīng)等。第26頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三27藥物選擇：索他洛爾（Sotalol）：口服40~240mg，bid，轉(zhuǎn)復(fù)率8~54%。適用于冠心病者、Ia類及Ic類藥物無效者。注意：竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、負(fù)性肌力作用、低血鉀時易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速，應(yīng)避免用于心衰。胺碘酮（Amiodarone）:靜注，5~7mg/kg，直到24小時總劑量1200~1500mg?？诜?fù)荷量每天1200~1600mg，維持量100~400mg,qd。轉(zhuǎn)復(fù)率37~73%，適合于慢性充血性心力衰竭、其他藥物無效、腎衰。第27頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三28穩(wěn)定性AF兩大策略：恢復(fù)并維持竇律/控制心室率。防止血栓栓塞。第28頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三29穩(wěn)定性AF長期控制心室率β受體阻斷劑，鈣拮抗劑單用或合用；或與地高辛合用更有利于控制運動時心率。AF時最理想的心室率并不清楚。休息時60~80bpm，活動時90~115bpm。Holter幫助判斷心率控制效果。第29頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三30穩(wěn)定性AF恢復(fù)及維持竇律如果AF持續(xù)超過48小時，則藥物復(fù)律效果差，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)。有些病人也許一次轉(zhuǎn)復(fù)后不再發(fā)作。但多數(shù)患者轉(zhuǎn)復(fù)后，如果不應(yīng)用抗心律失常藥維持治療，復(fù)發(fā)率很高。不同的抗心律失常藥效果相似，僅約50%的患者可以維持竇律（amiodarone可能例外）。第30頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三31穩(wěn)定性AF恢復(fù)及維持竇律應(yīng)根據(jù)不同的臨床情況，選擇藥物。對于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性AF，并不清楚究竟什么樣的患者適合反復(fù)進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)。對于心室率雖然較好控制，仍然有癥狀者，或者上一次轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律時間較長者應(yīng)該進(jìn)行再次轉(zhuǎn)復(fù)。第31頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三32防止血栓栓塞抗血栓治療：所有慢性AF患者、有高度危險復(fù)發(fā)AF的竇律者。研究提示，用華法令抗凝，可以使中風(fēng)危險性降低44~81%。血栓栓塞事件的危險因子包括：年齡>65歲中風(fēng)或栓塞病史/一過性腦缺血顯著的瓣膜性心臟病高血壓或糖尿病史左房>5cm、左室功能不全CHD及CHF第32頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三33防止血栓栓塞對“高?！被颊撸笽NR（internationalnormalratio）保持在2~3的情況下，華發(fā)令是安全的。單用阿司匹林（Aspirin）治療作用不如華發(fā)令好（20~25%v.s65~70%）。如果沒有危險因素，或應(yīng)用華發(fā)令抗凝不安全，則應(yīng)選用阿司匹林(75mg/d無效)。第33頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三345個隨機試驗AFASAK：阿司匹林75mg無效。SPAF：阿司匹林375mg，RR降低42%。試驗例INR控制在華法林危險性減少%栓塞事件%/年BAATF4201.5~2.73.00.486CAFA3782.0~3.04.63.445SPINAF5251.4~2.84.30.979AFASAK10072.8~4.25.52.058SPAF13302.0~4.57.42.367SPAFII11002.0~4.51.9(aspirin)1.467第34頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三35發(fā)作性AF----如何處理？對于可自行終止的反復(fù)發(fā)作的AF，抗心律失常藥雖然可以明顯減少發(fā)作，但仍有不少患者持續(xù)存在癥狀性心律失常。抑制癥狀性AF并不能消滅心律失常。很多患者仍然有無癥狀的AF發(fā)作，增加了栓塞的危險。第35頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三36發(fā)作性AF----如何處理？由迷走神經(jīng)觸發(fā)的AF亞組：地高辛或β受體阻斷劑反而可加重心律失常，此時，選用disopyramide（丙吡胺）或flecainide（氟卡胺）也許部分有效。由交感神經(jīng)觸發(fā)的AF亞組：β受體阻斷劑、普羅帕酮或索他洛爾可能有效。第36頁