心臟康復(fù)的概念和意義

關(guān)于心臟康復(fù)的概念和意義第1頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三WHO心臟康復(fù)定義

心臟康復(fù)（CardiacRehabilitaton)

要求保證使心臟病人獲得最佳的體力、精神及社會狀況的活動總合，從而使病人通過自己的努力能在社會上重新恢復(fù)盡可能正常位置，并能自主生活。第2頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三AMI臥床休息2個月

__1912年Herrick醫(yī)生提出體力活動

室壁瘤、心力衰竭

(擔(dān)心)心臟破裂、心源性猝死病理學(xué)

(Mallory,30年代后期)

心肌缺血壞死穩(wěn)定的疤痕時間(6周)心肌重構(gòu)（MI）梗塞和非梗塞組織的擴(kuò)展不適當(dāng)?shù)捏w力活動→室壁瘤回顧性調(diào)查（Jugdutt等）MI（廣泛前壁）運動（過早、反復(fù)、高水平）→室壁瘤↑

第3頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三

臥床休息的不利影響臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%

臥床休息(7-10天)

直立性低血壓

循環(huán)血容量↓700-800ml→反射性心動過速

血粘度↑→血栓臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓氮和蛋白質(zhì)負(fù)平衡→心肌壞死愈合↓長期臥床→焦慮和壓抑第4頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三心肌梗塞后早期活動

“坐椅子”（40年代，Levine和Lown）

→新的臨床實踐的開始

理論：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心臟作功↓實際：坐位氧耗量＞平臥位（早期活動益處抵消）早期活動（50年代）

AMI4周步行3-5minBid（Newman

）

14天內(nèi)（Brummer）早期分級活動方案（61年，Cain）

—有效性、安全性第5頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三心肌梗塞后早期活動(續(xù)）AMI常規(guī)3W住院期（70年代，研究高潮）

第一期心臟康復(fù)或住院期心臟康復(fù)方案（Wenger）出院前運動試驗（80年代，安全性、可行性）

危險性分層→預(yù)后判斷（再發(fā)心絞痛、再梗塞、猝死）家庭康復(fù)為主要模式（90年代，分級鍛煉法）運動鍛煉為核心內(nèi)容（至今，各種心臟?。┑?頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三O，Connor報告（Circulation1989，80：234）4554例心肌梗塞患者的康復(fù)效果，隨訪3年康復(fù)組對照組心血管死亡率20%27%致死性心?？祻?fù)組比對照組降低25%第7頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三Oldridge等研究（JAMA1988，260：945）

心肌梗塞病人4347例康復(fù)治療開始：最早第8周，最晚第36周運動訓(xùn)練持續(xù)時間：6-48個月康復(fù)效果：康復(fù)組總死亡率和心血管死亡率平均低于對照組康復(fù)效果：與參加康復(fù)治療時間長短有關(guān)第8頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)代心臟康復(fù)包括醫(yī)學(xué)康復(fù)教育康復(fù)職業(yè)康復(fù)社會心理康復(fù)

醫(yī)學(xué)康復(fù)是應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)方法為康復(fù)服務(wù)的一部分，其目的是在改善功能或為以后的功能康復(fù)創(chuàng)造條件。第9頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三多學(xué)科：心血管內(nèi)科外科理療科

多門類：營養(yǎng)醫(yī)學(xué)運動醫(yī)學(xué)藥物學(xué)

心理學(xué)倫理學(xué)

多形式：保健組織多樣性

醫(yī)療單位組織康復(fù)程序

社區(qū)性組織康復(fù)程序

家庭形式康復(fù)程序第10頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三

心臟康復(fù)的功績在于開展對心血管疾病，尤其對冠心病的初級預(yù)防和二級預(yù)防，降低心血管病發(fā)病率和病死率。心臟康復(fù)是一個多學(xué)科、多門類、多形式的綜合性醫(yī)學(xué)保健模式。第11頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三冠心病心肌梗塞康復(fù)目的使病人在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面都達(dá)到理想狀態(tài)減慢或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化過程減少再次心?；蛐难懿∷劳龅奈ｋU第12頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三臥床對早期心梗病人的有利影響基礎(chǔ)代謝減低減輕心臟壓力，減輕心臟負(fù)荷降低交感神經(jīng)活動減少和防止心絞痛及心功能不全的發(fā)生減少和避免心臟破裂第13頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三長期臥床對心梗病人的不利影響運動系統(tǒng)：體力活動能力下降，肌力下降，關(guān)節(jié)攣縮呼吸系統(tǒng)：肺通氣減少，肺不張，肺炎消化系統(tǒng)：食欲減低，便秘血液系統(tǒng)：雙下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞心理壓力加大，抑郁癥發(fā)生第14頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三體力運動對冠心病心肌梗塞的有利影響促進(jìn)脂肪和碳水化合物的代謝減輕體重和調(diào)整血脂維持和增強活動能力改善血管內(nèi)皮功能冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)形成？提高自信心，減輕心理壓力第15頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動對冠狀動脈的影響結(jié)構(gòu)：近端冠狀動脈↑、橫切面積↑側(cè)支循環(huán)：血流量↑血管狹窄后：冠狀動脈側(cè)枝血管↑擴(kuò)張能力：改善內(nèi)皮功能

↑血流、血管儲備能力第16頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三心肌梗塞康復(fù)評估方法和應(yīng)用心電圖、心電監(jiān)測動態(tài)心電圖運動心電圖試驗超聲心動圖核素心肌顯像第17頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三冠心病心肌梗塞危險分級

低度危險患者LVEF≥50%無安靜或運動誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)無安靜或運動誘發(fā)心律失常無并發(fā)癥心電圖運動試驗≥6METs（發(fā)病后三周）第18頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三中度危險患者LVEF31-49%心電圖運動試驗強度＜5-6METs不能適應(yīng)運動處方的運動強度運動誘發(fā)心肌缺血第19頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三高度危險患者LVEF≤30%安靜或運動誘發(fā)復(fù)雜心律失常運動時SBP下降2KPa心原性猝死復(fù)蘇者心梗并發(fā)CHF、心原性休克或嚴(yán)重心律失常重度冠心病或運動誘發(fā)嚴(yán)重心肌缺血第20頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三心肌梗塞后心電圖運動試驗?zāi)康奈ｋU分級以確定監(jiān)護(hù)強度確定運動誘發(fā)心肌缺血選擇和評估治療方法評價心室功能、心律失常評價功能儲備：確定安全的運動極限；制定運動處方；確定活動力的喪失第21頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三心肌梗塞康復(fù)分期（三個階段）Ⅰ期住院康復(fù)期（事件發(fā)生即刻至出院）Ⅱ期中間期（出院至出院后3月）Ⅲ期維持期（出院后3月至終生）第22頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三Ⅰ期康復(fù)目標(biāo)減輕絕對臥床休息對機體和心理的不利影響，防止靜脈血栓、肺血栓，減輕壓抑和焦慮，促進(jìn)體力恢復(fù)。第23頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三Ⅰ期康復(fù)治療內(nèi)容衛(wèi)生知識教育，心理治療，床上、床邊和床下活動，個人生活自理，步行訓(xùn)練等訓(xùn)練監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)測、血壓監(jiān)測活動強度：不應(yīng)出現(xiàn)任何癥狀，心率增加10-20次/分第24頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三Ⅱ期康復(fù)目標(biāo)逐漸恢復(fù)一般日?；顒樱ㄝp家務(wù)勞動、日常娛樂活動）運動能力達(dá)4-6METs第25頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三Ⅱ期康復(fù)治療內(nèi)容室外散步、醫(yī)療體操（太極拳）、氣功、家務(wù)活動、園藝活動。活動強度為40-50%最大心率。第26頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三Ⅱ期康復(fù)運動監(jiān)測一般不需監(jiān)測Holter監(jiān)測門診隨訪第27頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三Ⅲ期康復(fù)目標(biāo)鞏固第Ⅱ期康復(fù)治療成果控制危險因素改善、提高體力活動能力和心血管功能恢復(fù)發(fā)病前生活和工作狀態(tài)第28頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三Ⅲ期康復(fù)治療基本原則個體化：應(yīng)根據(jù)各人的年齡、性別、心理狀況、疾病、患病前狀況、愛好制定循序漸進(jìn)：這是根據(jù)生理學(xué)規(guī)律提出的學(xué)習(xí)適應(yīng)過程運動效應(yīng)持之以恒興趣性原則全面性原則第29頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動處方的制定第30頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動方式

包括有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、醫(yī)療體操、氣功等。可以采取間斷性運動和連續(xù)性運動。第31頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動強度達(dá)到靶強度，即：必須達(dá)到一定訓(xùn)練閾值水平，才能產(chǎn)生充分的心血管訓(xùn)練效應(yīng)，這種閾值稱靶強度。靶強度主要根據(jù)心電運動試驗中出現(xiàn)缺血癥狀、心電圖異常、血壓異?；蜻_(dá)到最大運動時心率代謝當(dāng)量來計算。第32頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動強度預(yù)計方式年齡預(yù)計方式：靶心率（次分）=170-年齡心率儲備方式：靶心率=心率儲備×（50-85%）+靜息心率※心率儲備為最大心率與靜息心率差值，即：年齡預(yù)計最大心率－靜息心率代謝當(dāng)量方式：運動試驗最大METs的40-85%作為訓(xùn)練強度第33頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動時間及頻率指每次運動訓(xùn)練時間和每周訓(xùn)練的次數(shù)時間：10-60分鐘頻率：3次/周第34頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三美國運動醫(yī)學(xué)院制定的MI康復(fù)活動第35頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三武警總醫(yī)院MI3周康復(fù)醫(yī)療程序（1）第36頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三武警總醫(yī)院MI3周康復(fù)醫(yī)療程序（2）第37頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三心肌梗塞康復(fù)運動注意事項康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以下午為宜不應(yīng)在寒冷或高溫季節(jié)進(jìn)行康復(fù)活動后不宜在過冷或過熱的環(huán)境中沐浴避免飽餐、咖啡和濃茶后康復(fù)活動克服心理障礙，樹立正確人生觀第38頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三心臟康復(fù)的內(nèi)容

個體化的運動：核心部分

宣傳教育：生活方式的指導(dǎo)

心理康復(fù)：心理咨詢及心理治療

第39頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三心臟康復(fù)目的（狹義）

↑運動能力↓心臟病的再發(fā)率與病死率↑生存質(zhì)量，重返社會第40頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三心臟康復(fù)概念的擴(kuò)展心肌梗死等心臟病的康復(fù)（三級預(yù)防）心血管病危險因素的康復(fù)干預(yù)（一級預(yù)防）確診冠心病的康復(fù)干預(yù)（二級預(yù)防）

減慢或逆轉(zhuǎn)病變進(jìn)預(yù)防或減少心臟事件

最終目的--提高生活質(zhì)量，延長壽命第41頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三

心臟康復(fù)的適應(yīng)證

原發(fā)性高血壓高脂血癥冠心?。ㄐ募」Ｋ馈⒎€(wěn)定性心絞痛

PTCA術(shù)后、冠狀動脈搭橋術(shù)后）植物神經(jīng)功能紊亂各種心臟病術(shù)后（心瓣膜置換、心臟移植）左心功能不全（各種心臟病，臨床穩(wěn)定）第42頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三

臨床上已診斷冠心病的患者發(fā)生心肌梗塞的危險性是無冠心病患者的5-7倍，因此二級預(yù)防的目標(biāo)主要集中在預(yù)防高危病人的心臟事件復(fù)發(fā)和心臟死亡。第43頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

（已確診的冠心病）>90%未得到合適的治療（藥物、運動療法）>90%超重、飲食不合理進(jìn)一步生活方式的改善中獲益90%接受了預(yù)防心臟病最佳的藥物治療7%第44頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三心肌梗塞二級預(yù)防第45頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三二級預(yù)防內(nèi)容衛(wèi)生知識宣傳教育冠心病危險因素干預(yù)藥物處理血運重建第46頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三心血管疾病的危險因素

高血壓吸煙高脂血癥糖尿病肥胖缺少活動精神緊張年齡:男＞55歲女＞65歲或絕經(jīng)后早發(fā)心血管病家族史男＜55歲女＜65歲第47頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三

許多臨床試驗表明，積極的危險因素干預(yù)可以改善冠心病心肌梗塞預(yù)后。第48頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三SCRIPstudy（Circulation1994，89：975）冠心病心梗病人危險因素干預(yù)治療效果第49頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三二級預(yù)防--吸煙干預(yù)

吸煙是發(fā)生Ap和MI的確定因素，可以增加再次心?；蛩劳龅奈ｋU。研究表明※

MI存活者中繼續(xù)吸煙者發(fā)生再梗和死亡的危險是戒煙者的二倍※

CABG者繼續(xù)吸煙者預(yù)期病死率是手術(shù)后戒煙者的2-6倍第50頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三戒煙對CABG病人長期結(jié)果

對1041例CABG患者進(jìn)行隨訪，手術(shù)時間為1971-1980年，其中985例（95%）平均隨訪時間20年（13-26年）。

第51頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三結(jié)論

1、術(shù)前是否吸煙不增加術(shù)后死亡危險。

2、CABG術(shù)后戒煙是一個重要預(yù)測低危險死亡和再次心臟干預(yù)治療的重要因素。

3、術(shù)后持續(xù)吸煙者有一個相對高的死亡危險性（RR1.68）。第52頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三吸煙增加冠心病危險性的可能機制HDL-C降低（吸煙者可降低12%）血小板聚集，血栓形成血管內(nèi)皮功能紊亂冠狀動脈痙攣冠狀動脈和側(cè)枝循環(huán)量儲備減少血漿纖維蛋白原濃度增高第53頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三二級預(yù)防—增加體育活動60%成年人不從事體力活動體力活動減少與年齡呈相關(guān)體力活動減少與經(jīng)濟(jì)收入和教育程度呈逆相關(guān)第54頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動的益處_

生命在于運動

鍛煉心肺功能預(yù)防和治療心血管病的危險因素防治骨質(zhì)疏松陶冶情操、培養(yǎng)生活情趣提高生活質(zhì)量第55頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland入選病人：N=128平均年齡=50歲，男性隨訪6年隨機分運動組和非運動組目的：低運動量對致AS因子及其它危險因素的影響干預(yù)：快步走30-60分/次，4-5次/周觀察指標(biāo)：頸A斑塊（1次/6月）、CRP、纖維蛋白元

BP、血脂自我感覺動脈元性PAI-1基因型（激活纖溶抑制物→↓血凝塊的溶解）第56頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三DNASCOstudy

結(jié)果運動組與對照組比較

CRP↓16%

動脈元性PAI-1基因型↓49%

頸A斑塊不同程度改善

自我感覺↑

結(jié)論低強度的規(guī)則運動→激活免疫系統(tǒng)→心臟病發(fā)作↓

同一類似研究正進(jìn)一步進(jìn)行（年齡↑75歲、男女）第57頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三進(jìn)行運動試驗的男性研究對象的

運動能力與死亡率

方法對象：男性、踏車試驗（臨床需要）N=6213觀察時間：6.2年終點：死亡分組：踏車（+）有心血管疾病史或兩者兼有N=3679

踏車（-）無心血管疾病史N=1256第58頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三進(jìn)行運動試驗的男性研究對象的

運動能力與死亡率

結(jié)果

共死亡：1256例每年死亡率2.6%

發(fā)生年齡較大、HRmax、最大SBP/DBP、運動能力較低

MET：死亡危險最強有力的預(yù)測因子（校正后）心血管疾病患者正常人群不受β受體阻滯劑的影響

↑1MET→生成率↑12%第59頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三進(jìn)行運動試驗的男性研究對象的

運動能力與死亡率

結(jié)論

（男性）運動能力是比其他已確定心血管危險因子更強有力的死亡預(yù)測因子

NEngljMed2002；346：793-801第60頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動處方

運動方式運動量（強度、時間、頻率）注意事項第61頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動強度確定方式

—注意達(dá)一定的閾值

運動試驗：最高強度指標(biāo)×安全系數(shù)

最大心率、最大攝氧量、最大代謝當(dāng)量

無氧閾方式代謝當(dāng)量（METs梅脫）年齡預(yù)計方式靶心率法主觀勞累計分方式第62頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三無氧閾值（AT）概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量相當(dāng)于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率可達(dá)最佳訓(xùn)練效果，同時運動的危險最低安全：強度＞AT→

←改善心肺功能：接近AT—明顯改善，無不適感

＜AT—

無效＞AT—有害方法：氣體代謝儀（無創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）血乳酸↑兒茶酚胺↑血K+↓運動性猝死第63頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三代謝當(dāng)量概念：1MET

=每公斤體重、每分鐘3.5ml的攝氧量

安靜坐位代謝水平的倍數(shù)用途：確定運動強度評定康復(fù)心臟功能水平評定日常生活活動能力特點：不受β受體阻滯的影響

運動試驗與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系

第64頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三年齡預(yù)計方式靶心率（次/分）=170（180）-年齡（歲）例：50歲，身體好，平常有一定運動靶心率（次/分）=180-50=130

脈搏計數(shù)（測停止運動頭5-10秒的脈搏）

心率表：運動總時間、目標(biāo)心率運動時間能量消耗（熱卡）、報警系統(tǒng)

第65頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三靶心率法運動心率增加〈10次/分，次日增加運動量運動心率增加20次/分，保持同一級別運動量運動心率增加〉20次/分或出現(xiàn)不良反應(yīng)

—退回到前一段運動或停止運動訓(xùn)練安靜時心率+20次/分第66頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三自覺勞累分級—博格（Borg）分極表

在12-16級的范圍內(nèi)運動相當(dāng)于最大氧耗70%（AT附近）第67頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三對自我理解的用力程度進(jìn)行評估的Borg記分表Borg記分

自我理解的用力程度

678

非常非常輕910

很輕1112

輕1314

有點用力1516

用力1718

很用力1920

非常非常用力第68頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三談話運動水平

運動時談話無明顯氣促—運動量適宜運動中能唱歌—運動量不足第69頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動時間

每次運動總時間：45-60分鐘

準(zhǔn)備活動：15-20分訓(xùn)練活動：20-30分結(jié)束活動：5-10分

第70頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動頻率與效果頻率：3-5次/周（〉5次不繼續(xù)提高訓(xùn)練效果）（一次運動訓(xùn)練效果可持續(xù)24-48小時）特點（以治療高脂血癥為例）

起效慢：6-8周才顯效維持時間短：停訓(xùn)4天血脂恢復(fù)從前（可逆效應(yīng)）

堅持不懈、終生治療第71頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動注意事項

醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時監(jiān)護(hù)下進(jìn)行理解個人的限制小量開始，逐漸增量（循序漸進(jìn)）選擇適當(dāng)?shù)倪\動，避免競技性運動只在感覺良好時運動定期檢查和修正運動處方，避免過度訓(xùn)練警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或下頜）無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適

第72頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動注意事項（續(xù)）

穿戴適當(dāng)?shù)囊滦▽捤?、舒適、透氣的衣服，運動鞋）

飯后不做劇烈運動（飯后1-2小時）

根據(jù)季節(jié)調(diào)節(jié)運動（天氣炎熱—減少運動量、補充水分；天寒—保暖）

當(dāng)心上坡（上坡減速）

運動后不宜馬上洗冷水浴或熱水?。ㄟ\動后心率恢復(fù)，汗已擦干，再行溫水淋?。┑?3頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動量適宜主要標(biāo)志

運動時稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對話運動結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢復(fù)運動后輕松愉快，食欲和睡眠良好無持續(xù)的疲勞感或其他不適感（疲乏、肌肉酸痛，短時休息可消失）第74頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動量過大的標(biāo)志運動結(jié)束后心率在休息10-20分鐘不恢復(fù)出現(xiàn)疲勞、心慌、食欲減退、睡眠不佳

第75頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動量不足的標(biāo)志

運動后身體無發(fā)熱感、無汗心率無變化或在2分鐘內(nèi)迅速恢復(fù)第76頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三心臟康復(fù)的安全性危險性分層理論（臨床、分級運動試驗）

低?；颊撸簾o需ECG監(jiān)測

中?；颊撸洪g斷性ECG監(jiān)測

高危患者：連續(xù)性ECG監(jiān)測重要危險因素(與運動有關(guān))

年齡、心臟病病情、運動強度

第77頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三運動降低心血管病的危險因素消除冠心病的危險因素之一，即缺乏運動調(diào)節(jié)血脂：↑高密度脂蛋白膽固醇↓低密度脂蛋白膽固醇↓甘油三酯降低血壓（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓體重改善高血糖及糖耐量異常改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性↑、血小板粘滯↓)緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮

第78頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三

有一項研究表明，3106例健康人和649例有心血管癥狀的人進(jìn)行活動平板試驗，結(jié)果顯示：

◆25%體力最強的人平均心率112次分

◆25%體力最差的人平均心率156次分

◆體力最差的人中心血管死亡率比最強的人高8.5倍第79頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三增加體力活動減少冠心病事件的機制增高HDL-C減輕胰島素抵抗減輕體重降低血壓第80頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三二級預(yù)防—糖尿病干預(yù)

冠心病是糖尿病的重要并發(fā)癥糖尿病患者冠心病危險增加的機制

※血脂代謝異常

※血壓高

※肥胖

※胰島素抵抗第81頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三二級預(yù)防—高血壓干預(yù)高血壓與冠心病的發(fā)病率直接相關(guān)臨床試驗：一項包括37000例高血壓患者的降壓治療表明，治療組血壓比對照組下降6mmHg，而冠心病事件減少14%。第82頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三高血壓作為冠心病危險因素的機制血管內(nèi)皮功能損害心臟負(fù)荷增加血管張力小易合并其他危險因素第83頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三不可調(diào)整的易患因素

家族史、年齡、性別第84頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三其他易患因素

纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ、纖維蛋白溶解活性、纖維蛋白激活劑抑制劑、高半胱氨酸、乙醇、應(yīng)激、A型性格第85頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三藥物治療在二級預(yù)防中的作用第86頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二級預(yù)防中的價值第87頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三阿斯匹林的臨床應(yīng)用在二級預(yù)防的地位穩(wěn)固、肯定副作用小，價格低廉劑量50mg-300mg/日大劑量可引起嚴(yán)重副作用主要副作用：粒細(xì)胞減少、出血第88頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三?-腎上腺素能受體阻斷劑在冠心病心肌梗塞二級預(yù)防的應(yīng)用第89頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三?-受體阻滯劑在心血管病臨床應(yīng)用已達(dá)40年，在治療心絞痛、高血壓、某些心率失常等效果肯定，是最常用心血管藥物之一。

早在溶栓時代之前，許多大型臨床試驗就已經(jīng)證實心肌梗塞后長期口服?-腎上腺素能受體阻斷劑的顯著價值，可使再梗塞↓27%，總死亡率↓20-25%。第90頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三GoteboryMetoprololTrial（GMT）

1981年，1395例AMI病人，隨機雙盲，安慰對照，隨訪時間3月。治療組倍他樂克200mg-100mg/日。第91頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三國際心梗存活研究（ISIS-Ⅰ）

1986年，隨機雙盲，16027例AMI病人，方法：氨酰心安5-10mgiv，然后口服100mg/日，持續(xù)7天，平均隨訪20個月。早期死亡減少是由于用氨酰心安后心臟機械性并發(fā)癥減少第92頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三?-阻滯劑治療心梗病人的臨床療效多個臨床試驗經(jīng)分析結(jié)果住院期間急性期治療治療從發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)開始，持續(xù)1-2周，顯示對降低急性期死亡率及再梗塞率等積極有效。出院后心肌梗塞二級預(yù)防治療（26項研究20000病人）治療從發(fā)病后數(shù)周至半個月后開始，持續(xù)1-2年，顯示可顯著改善病人長期預(yù)后，降低死亡率和再梗塞發(fā)生率。第93頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三26項研究綜合分析p＜0.0001?-阻滯劑N=10452對照組N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）↓23%再梗塞發(fā)生率549（5.7%）693（7.5%）↓26%第94頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三

心梗并發(fā)心功能不全治療，從心梗后數(shù)周至數(shù)月后開始，持續(xù)一年左右，顯示可顯著降低死亡率和心功能不全惡化。第95頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三

MERIT-HF臨床試驗

?-受體阻滯劑（倍他樂克）治療心梗后并發(fā)心衰病人的臨床療效

MI后并發(fā)心衰持續(xù)三個月以上心功能分級為Ⅱ-Ⅳ級（NYHA分類）LVEF＜40%病人接利尿劑及ACEI制劑治療研究方案：隨機、雙盲、安慰、對照治療藥物：倍他樂克從12.5mg/日開始，逐漸增加至200mg/日隨訪2.4年第96頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三MERIT-HF試驗結(jié)果倍他樂克N=1990對照組N=2001RR總死亡率145（7.2%）217（11.0%）↓34%猝死79（4.0%）132（6.6%）↓41%第97頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三兩組不良反應(yīng)比較?-阻滯劑對照組P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS嚴(yán)重低血壓3.9%315/80372.7%212/7990＜0.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N第98頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三?-阻滯劑治療心肌梗塞的作用機理減少心肌氧耗，改善心臟功能。交感神經(jīng)活性↓、兒茶酚胺↓、心率減慢、收縮力↓、心室壁張力↓、舒張期灌注↑抗心律失常及鎮(zhèn)痛。交感神經(jīng)活性↓、VF閾值↑縮小梗塞面積，防止再梗、心臟破裂。心肌耗氧量↓、血壓↓、冠脈血流↑、心肌收縮力↓第99頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三臨床上較理想指征病人心絞痛發(fā)作與體力活動相關(guān)伴高血壓心率快梗死后心絞痛緊張焦慮狀態(tài)快速型心律失常第100頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三?-阻滯劑的禁忌癥

支氣管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能嚴(yán)重減退、抑郁癥、緩慢性心律失常、周圍血管疾病、低血壓第101頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三?-阻滯劑的臨床應(yīng)用（1）從小劑量開始尤其HF病人應(yīng)個體化應(yīng)熟記?-阻滯劑的副作用及禁忌癥長期應(yīng)用?-阻滯劑不應(yīng)突然停藥第102頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三?-阻滯劑的臨床應(yīng)用（2）腎功能不全者選用親脂性?-阻滯劑，如倍他樂克肝功能不全者選用親水性?-阻滯劑，如氨酰心安肺部疾患者選用心臟選擇性?-阻滯劑，但大劑量也可加重呼吸系癥狀各種?-阻滯劑無明顯差別第103頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三不同?-阻滯劑對心梗死亡影響年齡CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他樂克n=448657312.18.390.5478.113.5第104頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三調(diào)脂藥物在冠心病二級預(yù)防中作用第105頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三

血脂異常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病學(xué)調(diào)查和基礎(chǔ)研究已證明，血脂異常在動脈粥樣硬化發(fā)展過程中的作用。第106頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三

近幾年流行病學(xué)調(diào)查和大系列臨床試驗表明心梗病人中50%TC↑TC增高的心梗病人的再梗塞發(fā)生率、冠心病死亡率、總死亡率危險性比低TC水平心梗病人分別高25%、17%和14%積極調(diào)脂治療可明顯使冠心病事件減少TC減低10%，可使冠心病死亡率減少15%（p＜0.001），總死亡率減少11%（p＜0.001）LDL-C是主要的靶目標(biāo)第107頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三他汀類對心血管作用效果第108頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三重要他汀類臨床試驗設(shè)計第109頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三4S研究結(jié)果第110頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三WOSCOPS研究第111頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三CARE研究第112頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三LIPTD研究第113頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三調(diào)脂藥物對冠心病心肌梗塞

二級預(yù)防的作用機制調(diào)整血脂的直接作用：HDL↑LDL-C↓改善血管內(nèi)皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性穩(wěn)定斑塊作用：縮小內(nèi)脂核，加固纖維帽抑制平滑肌細(xì)胞增長和遷移第114頁，講稿共127頁，2023年5月2日，星期三危險分層LDL-C目標(biāo)值啟用TLC考慮藥物治療高度危險

<100mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL#冠心病或其等危癥

可選:<70mg/dL(<100mg/dL:(10年危險>20%)

考慮藥物選用)中度高危

<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危險因子可選:<100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危險10-20%)考慮藥物選用)中度危險<130mg/dL≥130mg/dL