意識(shí)障礙的判斷

關(guān)于意識(shí)障礙的判斷第1頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

意識(shí)障礙有哪幾種類型？第2頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三嗜睡昏睡昏迷----輕度

---中度

---重度腦死亡

---過(guò)度昏迷

----不可逆性昏迷第3頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三錯(cuò)！這只是覺(jué)醒障礙的表現(xiàn)正確的是1、意識(shí)內(nèi)容障礙；2、覺(jué)醒障礙；3、特殊類型障礙第4頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)的概念大腦的覺(jué)醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的表現(xiàn)。是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力，或機(jī)體對(duì)自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。第5頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

意識(shí)的清醒有賴于大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的完整性及其認(rèn)知功能與腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)覺(jué)醒機(jī)制的完善整合。第6頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三分兩層含義1、意識(shí)水平（覺(jué)醒狀態(tài)）：覺(jué)醒與睡眠周期性交替的大腦生理狀態(tài)。2、意識(shí)內(nèi)容和范圍（認(rèn)知功能）：包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等，是人類的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，可通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái)。第7頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三維持意識(shí)的解剖結(jié)構(gòu)

皮層覺(jué)醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)1、大腦皮層2、特異性上行投射系統(tǒng)：全身軀體深淺感覺(jué)的總稱。3、非特異性上行投射系統(tǒng)

ARAS（腦干結(jié)構(gòu)中的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)）上行激活性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦非特異性核團(tuán)、緊張性激活的驅(qū)動(dòng)結(jié)構(gòu)。

ARIS（腦干結(jié)構(gòu)中的上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)）腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腹側(cè)部，其范圍在腦橋中部（三叉神經(jīng)根水平）以下及延髓的低位腦干內(nèi)。第8頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三維持意識(shí)的解剖結(jié)構(gòu)

皮層下覺(jué)醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)

1、丘腦下部生物鐘（內(nèi)側(cè)交叉上核）。

2、腦干非特異性上行投射系統(tǒng)。

3、丘腦下部行為覺(jué)醒激活系統(tǒng)。第9頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)相關(guān)的解剖與生理基礎(chǔ)各種感覺(jué)沖動(dòng)經(jīng)特異性上行投射系統(tǒng)傳導(dǎo)，途經(jīng)腦干時(shí)發(fā)出側(cè)枝至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)由上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（包括腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦非特異性神經(jīng)核、前腦基底部核團(tuán)和丘腦下部等），上傳沖動(dòng)激活大腦皮層，維持覺(jué)醒狀態(tài)。第10頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

大腦皮層

丘腦

腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)外感覺(jué)沖動(dòng)第11頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三覺(jué)醒分兩層含義意識(shí)覺(jué)醒——皮層性覺(jué)醒無(wú)意識(shí)覺(jué)醒——皮層下覺(jué)醒第12頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙意識(shí)障礙的分類

第13頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙的分類1、意識(shí)水平異常，覺(jué)醒障礙為特點(diǎn)嗜睡、昏睡、昏迷（淺、中、深）2、意識(shí)內(nèi)容部分改變急性意識(shí)模糊狀態(tài)（慢性酒精中毒、戒斷綜合征、頭部外傷、肝性腦病等）譫妄狀態(tài)（急性見(jiàn)于高熱或藥物中毒；慢性見(jiàn)于慢性酒精中毒）3、意識(shí)范圍部分改變朦朧狀態(tài)、漫游性自動(dòng)癥4、覺(jué)醒狀態(tài)存在，意識(shí)內(nèi)容完全喪失（醒狀昏迷）去皮質(zhì)綜合征、無(wú)動(dòng)性緘默癥、植物狀態(tài)5、特殊類型去大腦綜合征、腦死亡、最低意識(shí)狀態(tài)6、容易與意識(shí)障礙混淆的行為狀態(tài)癔病、木僵、閉鎖綜合征第14頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

嗜睡somnolent是意識(shí)障礙早期表現(xiàn)，輕度刺激后可喚醒，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，停止刺激后進(jìn)入入睡狀態(tài)。

昏睡Stupor處于較深睡眠，較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒，喚醒后模糊地作答，停止刺激后進(jìn)入入睡狀態(tài)。

第15頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三昏迷Coma意識(shí)水平嚴(yán)重下降是一種睡眠樣狀態(tài)任何刺激不能使意識(shí)障礙程度減輕或轉(zhuǎn)為清醒在閉目的狀態(tài)下，對(duì)外部的刺激和內(nèi)部的需要無(wú)意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強(qiáng)直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無(wú)顯著改變。中昏迷：對(duì)重度疼痛刺激可有反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度變化。深昏迷：意識(shí)全部喪失，強(qiáng)刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。第16頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三昏迷分類第17頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三以意識(shí)內(nèi)容部分改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙

急性意識(shí)模糊狀態(tài)Confusion表現(xiàn)嗜睡，意識(shí)范圍縮小，常有定向力障礙，注意力不集中，錯(cuò)覺(jué)可為突出表現(xiàn)，幻覺(jué)少見(jiàn)。以激箬為主或與困倦交替，可伴心動(dòng)速、高血壓、多汗、蒼白或潮紅等自主神經(jīng)改變，以及震顫、撲翼樣震顫或肌陣攣等運(yùn)動(dòng)異常。常見(jiàn)于癔病發(fā)作等。

譫妄狀態(tài)Delirium以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。較意識(shí)模糊嚴(yán)重，意識(shí)范圍嚴(yán)重縮小，定向力和自知力均有障礙，不能與外界交流。常有躁動(dòng)不安，言語(yǔ)錯(cuò)亂。常有豐富的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，形象生動(dòng)逼真的錯(cuò)覺(jué)可引起恐懼、外逃或傷人行為。急性常見(jiàn)于高熱或藥物中毒，慢性常見(jiàn)于慢性酒精中毒。第18頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三以意識(shí)范圍部分改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙

朦朧狀態(tài)意識(shí)范圍縮小，同時(shí)伴有意識(shí)清晰度降低。意識(shí)活動(dòng)集中于很窄的范圍，對(duì)狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應(yīng)的反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊性行為。朦朧狀態(tài)多突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，少數(shù)可長(zhǎng)至幾天。發(fā)作結(jié)束后多陷入深度睡眠，意識(shí)恢復(fù)后對(duì)病中體驗(yàn)僅能片斷回憶，或全部遺忘。多見(jiàn)于癲癇和癔病

漫游性自動(dòng)癥是意識(shí)朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺(jué)、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)。患者意識(shí)障礙期間可表現(xiàn)無(wú)目的、與所處環(huán)境不相適應(yīng)、甚至無(wú)意義的動(dòng)作。如無(wú)目的徘徊，機(jī)械重復(fù)簡(jiǎn)單動(dòng)作。持續(xù)時(shí)間短，突發(fā)突止，清醒后對(duì)發(fā)作過(guò)程中的經(jīng)歷不能回憶。如夢(mèng)游癥和神游癥多見(jiàn)于癲癇和癔病，也可見(jiàn)于急性應(yīng)激障礙或顱腦損傷第19頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三去皮質(zhì)綜合征apallicsyndrome

大腦皮層廣泛損害,腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損,故保持覺(jué)醒-睡眠周期。無(wú)意識(shí)地睜眼閉眼,光反射、角膜反射存在，可無(wú)意識(shí)地咀嚼和吞咽，無(wú)自發(fā)言語(yǔ)及有目的動(dòng)作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì)，常有病理征,對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)。常見(jiàn)于缺氧性腦病，腦血管疾病及外傷等第20頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三無(wú)動(dòng)性緘默癥AkineticMutism

腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害。覺(jué)醒-睡眠周期保留或呈過(guò)度睡眠。常伴自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫生高、心律或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、尿便潴留或失禁等。無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，四肢不能動(dòng)，肌肉松弛，無(wú)錐體束征,對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)。第21頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三植物狀態(tài)Persistentvegetativestate常為彌漫性軸索損傷、彌漫性皮層樣壞死、丘腦壞死。丘腦下部及腦干功能基本保存。睡眠-覺(jué)醒周期可全部或部分存在。對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)。常見(jiàn)于急性顱腦外傷、缺氧缺血性腦病。持續(xù)植物狀態(tài)顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12月以上非外傷性病因?qū)е轮参餇顟B(tài)3個(gè)月以上第22頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三去大腦綜合征

中腦紅核與下丘結(jié)構(gòu)的聯(lián)系中斷呈四肢強(qiáng)直性伸展、頸后仰、角弓反張的去腦強(qiáng)直特殊表現(xiàn)。常伴有全身抽搐和呼吸不規(guī)則。病情好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)化為去大腦皮層綜合征；轉(zhuǎn)為昏迷狀態(tài)，四肢呈遲緩性癱瘓，提示病變已波及橋腦以下，預(yù)后不良。第23頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三最低意識(shí)狀態(tài)Minimallyconsciousstate是一種意識(shí)的嚴(yán)重改變情況，有極小但很明確的自我和環(huán)境覺(jué)醒的行為證據(jù)。存在于下述兩種情況：作為意識(shí)改善或惡化的過(guò)度狀態(tài)；頭部外傷后的長(zhǎng)期結(jié)局。第24頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三MCS的神經(jīng)行為標(biāo)準(zhǔn)

以下的一種或后幾種條件必須顯而易見(jiàn)，并且可重復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)。

1.執(zhí)行簡(jiǎn)單指令。

2.無(wú)論對(duì)錯(cuò)，能用手勢(shì)或語(yǔ)言活動(dòng)表示“是/否”

3.語(yǔ)言表達(dá)可以被理解。

4.在情景下可能發(fā)生的動(dòng)作或情感反應(yīng)并非由反射性活動(dòng)引起。

第25頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦死亡

臨床表現(xiàn)：1、過(guò)度昏迷：病人對(duì)外界環(huán)境刺激如口語(yǔ)或疼痛毫無(wú)反應(yīng)，無(wú)任何自發(fā)性運(yùn)動(dòng)；2、自主呼吸停止，須用呼吸機(jī)維持換氣；3、光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩具頭試驗(yàn)眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)、眼前庭反射消失、咽反射等五項(xiàng)重要的腦干反射障礙，持續(xù)時(shí)間至少12小時(shí)；4、腦電圖呈一條直線，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)，至少維持30分鐘；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位引不出波形；5、腱反射、腹壁反射及頸以下對(duì)疼痛刺激反應(yīng)可消失，也可存在；6、須除外藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝等。有去大腦或去皮層強(qiáng)直發(fā)作說(shuō)明腦干仍有功能，不能診斷為腦死亡。第26頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦死亡

所有的腦功能不可逆終止是診斷腦死亡的必備條件。1、無(wú)反應(yīng)：必須對(duì)感覺(jué)輸入無(wú)反應(yīng)，包括疼痛和語(yǔ)言刺激。2、腦干反射缺失：瞳孔光反射、角膜反射及咽反射消失，用頭眼試驗(yàn)和眼前庭手法不能誘發(fā)眼球運(yùn)動(dòng)。3、呼吸反應(yīng)缺失：窒息試驗(yàn)仍無(wú)通氣功能。（將Pco2升至60mmHg，同時(shí)通過(guò)氣管內(nèi)插管給予100%氧氣）第27頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三閉鎖綜合征locked-insyndrome橋腦基底部病變，雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，橋腦及以腦神經(jīng)均癱瘓。表現(xiàn)為四肢癱，不能講話和吞咽，可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意，看似昏迷，實(shí)為神志清晰。腦電圖正常，多見(jiàn)于腦血管病。第28頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三容易與意識(shí)障礙混淆的行為狀態(tài)

癔病發(fā)作起病多有精神因素，病人發(fā)病時(shí)仍有情感反應(yīng)（如眼角噙淚）及主動(dòng)抗拒動(dòng)作（如扒開(kāi)其上眼瞼時(shí)眼球有回避動(dòng)作或雙瞼閉得更緊）。四肢肌張力多變或掙扎、亂動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。心理治療可獲迅速恢復(fù)。

木僵見(jiàn)于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵、反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵等。表現(xiàn)為不言不動(dòng)，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)，可伴有蠟樣屈曲、違拗癥，或言語(yǔ)刺激觸及其痛處時(shí)可有流淚等情感反應(yīng)。緩解后多能清楚回憶。第29頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別診斷類別意識(shí)覺(jué)醒-睡眠周期運(yùn)動(dòng)聽(tīng)覺(jué)視覺(jué)交流情感昏迷無(wú)缺乏原始反射活動(dòng)姿勢(shì)反射活動(dòng)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)植物狀態(tài)無(wú)存在姿勢(shì)反射活動(dòng)痛刺激回避動(dòng)作偶爾無(wú)目的動(dòng)作反射性驚覺(jué)短暫循聲反射性驚覺(jué)短暫注視無(wú)無(wú)反射性強(qiáng)哭笑最低意識(shí)狀態(tài)部分存在痛刺激定位觸摸握物動(dòng)作適應(yīng)物體的大小形態(tài)自主運(yùn)動(dòng)（如撓癢）聲源定位間斷執(zhí)行指令凝視視覺(jué)追蹤由意義發(fā)聲間斷有意義的言語(yǔ)或姿勢(shì)有意義苦笑閉鎖綜合癥清楚存在四肢癱保留保留失音或構(gòu)音障礙垂直眼動(dòng)或眨眼存在第30頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

客觀地描述體征呼喚是否有反應(yīng)是否能睜眼是否有持久的追隨和注視翻動(dòng)眼瞼是否有抵抗疼痛刺激是否有躲避反應(yīng)反射是否存在第31頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)與CT的對(duì)比關(guān)系從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識(shí)的變化是相一致的。即:2.當(dāng)四疊體池和環(huán)池消失時(shí)，患者就分呈現(xiàn)不同程度的昏迷狀。第32頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三意識(shí)與CT的對(duì)比關(guān)系從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識(shí)的變化是相一致的。即:1.只要當(dāng)四疊體池和環(huán)池清晰可見(jiàn)時(shí)，患者不會(huì)出現(xiàn)昏迷。第33頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三格拉斯哥昏迷評(píng)分量表睜眼語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)第34頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三Glasgow昏迷量表

檢查項(xiàng)目反應(yīng)評(píng)分睜眼自動(dòng)睜眼4

呼之睜眼3

疼痛引起睜眼2

不睜眼1

第35頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三Glasgow昏迷量表

語(yǔ)言反應(yīng)回答正確5

回答錯(cuò)誤4

答非所問(wèn)3

言語(yǔ)難辨2