抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理

關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物各論第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物分類?-內(nèi)酰胺類青霉素類：天然青霉素/耐酶青霉素/廣譜青霉素頭孢菌素類：(I-IV代)頭霉烯類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）氧頭孢類碳青霉烯類單環(huán)?-內(nèi)酰胺類(氨曲南)?-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類糖肽類(萬古、替考拉寧、去甲萬古）喹諾酮類硝咪唑類磷霉素磺胺類第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三抗真菌抗結(jié)核藥物氯霉素呋喃類(硝呋太爾)惡唑烷酮類(利奈唑胺)四環(huán)素類(替加環(huán)素）第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三一、β-內(nèi)酰胺類抗生素●共同特性結(jié)構(gòu)上均具有β-內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右(頭孢曲松除外），需每日多次給藥多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥●不同特性即使同一代頭孢抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同各品種的代謝、排泄途徑不同各品種間不良反應(yīng)不同（頭孢唑肟無雙硫侖反應(yīng)、頭孢哌酮有)第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（一）青霉素類1.青霉素G、芐星青霉素、青霉素V等。

多種G+菌感染，如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、厭氧球菌、螺旋體等感染、敏感淋球菌等所致感染。支原體、衣原體等耐藥。2.耐青霉素酶青霉素類

苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林。對葡萄球菌不產(chǎn)酶和產(chǎn)青霉素酶株有作用。第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三3.廣譜青霉素類

氨芐西林、阿莫西林等。4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：

1)羧基青霉素如羧芐西林、替卡西林。

2)脲基青霉素如哌拉西林

3)苯咪唑類青霉素，如阿洛西林、美洛西林

對腸桿菌科作用更廣更強，銅綠假單胞菌有良好作用。

用于銅綠假單胞菌和多數(shù)腸桿菌科細菌和厭氧菌混合感染。第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(二)頭孢菌素類頭孢類G+菌G-菌酶穩(wěn)定一代+++++與抗菌活性相似二代++++(對銅綠、不動桿菌無效）三代+(鏈球菌作用較強）+++四代++++++第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三頭孢曲松:產(chǎn)酶金葡菌有效，MRSA無效。2/3通過腎臟、1/3通過膽道排泄，易透過血腦屏障，更適用于肝膽、神經(jīng)系統(tǒng)感染。半衰期為7-8小時，通常1-2g，每日一次，危重病歷及中度敏感菌者4g，每日一次，敗血癥或腦膜炎者1-2g，每日二次。常作為某些手術(shù)預(yù)防用藥。SFDA:與含鈣制劑合用可能致死。頭孢曲松鈣在肺和腎臟中沉積致新生兒死亡的病例報道。新生兒使用頭孢曲松后48小時內(nèi)，不得使用含鈣溶液。第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三頭孢哌酮對銅綠假單胞菌作用強。2/3通過膽道、1/3通過腎臟排泄，膽汁、尿中濃度較高，不易透過正常腦膜，膽道梗阻嚴重患者慎用。頭孢他啶對腸桿菌科細菌如枸櫞酸桿菌、沙門氏菌和志賀菌的作用不及頭孢噻肟，對銅綠假單胞菌有強大抗菌作用，對不動桿菌的作用優(yōu)于頭孢噻肟。第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（三）其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾對β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；對ESBLs也較穩(wěn)定，對AmpC酶不穩(wěn)定。有對脆弱類桿菌等厭氧菌有良好抗菌作用。第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三氧頭孢烯類（類三代）

拉氧頭孢

抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效;

不宜用于銅綠假單胞菌感染；極性大，不易透過血胰屏障。第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三頭孢類藥物是否需要做皮膚過敏試驗?目前美國、大部分歐洲國家不進行皮膚過敏試驗，而日本和北歐的一些國家仍規(guī)定進行皮膚過敏試驗。北京相關(guān)管理規(guī)定所有的頭孢類都做皮膚過敏試驗:占56.2%第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三單酰胺環(huán)類

氨曲南

抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶，對葡萄球菌天然耐藥，肺炎鏈球菌耐藥。對部分細菌產(chǎn)生的?-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對銅綠假單胞菌抗菌活性與頭孢他啶相似。與青霉素之間無交叉過敏反應(yīng)，但青霉素、頭孢過敏及過敏體質(zhì)者慎用。第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三碳青霉素烯類超廣譜，對產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株感染療效最佳的品種。

亞胺培南/西司他丁亞胺培南能被腎肽酶水解。

對β–內(nèi)酰胺酶（KPC除外）穩(wěn)定（但對MRSA、屎腸球菌、洋蔥假單胞菌及嗜麥芽窄食單胞菌效差)

美羅培南（美平）

CNS及腎副作用大大減輕，可用于CNS感染。泰能不推薦用于治療細菌性腦膜炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者。第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三二、氨基糖苷類鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、新霉素、卡那霉素、慶大霉素等。主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素結(jié)核慶大霉素G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌阿米卡星抗銅綠假單胞菌強，對耐慶大、妥布霉素細菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，但耳、腎毒性較低

需與其他藥聯(lián)合應(yīng)用。第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三三、喹諾酮類藥物1、第一代：萘啶酸等。其抗菌譜窄、不良反應(yīng)多；2、第二代：砒哌酸等。對G-桿菌有效，腸道和泌尿道感染的治療；3、第三代：諾氟沙星、環(huán)丙沙星（銅綠假單胞菌作用強）、依諾沙星、氟羅沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星等；4、第四代：莫西沙星（肺炎鏈球菌作用同類中最強）、加替沙星等

抗菌譜廣，對多數(shù)腸桿菌科具強大抗菌活性多數(shù)對球菌僅具中等活性；對厭氧菌有作用。

“呼吸喹諾酮”——左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星對G+球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團菌抗菌作用顯著增強。對一部分?-內(nèi)酰胺類耐藥的細菌也有效。第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三軟骨損害作用，對未成年兒童骨骼發(fā)育可能有潛在危害。禁止用于孕婦、哺乳期婦女，不宜用于18歲以下未成年人。不宜用于既往有CNS疾病患者，尤其是有癲癇史的患者。CNS反應(yīng)與劑量呈依賴關(guān)系。老年人可考慮分次使用。左氧氟沙星對結(jié)核分支桿菌的抗菌活性并不比經(jīng)典抗結(jié)核藥物強，且易誘發(fā)其它細菌耐藥。不宜作為治療結(jié)核病的一線用藥！左氧氟沙星抗HP二線治療。第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三在我國，腸桿菌科細菌尤其是大腸埃希菌對喹諾酮類藥物耐藥率很高（超過60％），在以大腸埃希菌為手術(shù)部位感染常見病原菌的手術(shù)，例如腹部手術(shù)，喹諾酮類藥物作為預(yù)防用藥已不具有優(yōu)勢，作為預(yù)防用藥的合理性受到質(zhì)疑。除泌尿系統(tǒng)外，一般不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。（衛(wèi)生部）第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏結(jié)果、本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三四、大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素等紅霉素抗菌譜窄（G+）與青霉素相似非典型致病菌！羅紅霉素抗菌活性強，（為紅霉素的4-6倍）組織分布廣泛，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素抗菌活性優(yōu)于紅霉素；HP作用強孕婦、哺乳婦女期禁用。(胚胎中濃度高，對胚胎及胎兒有毒性作用

）嚴重肝功能損害者、水電解質(zhì)紊亂患者、服用特非那?。舻希┱呓谩Ｄ承┬呐K?。òㄐ穆墒С?、心動過緩、Q-T間期延長、缺血性心臟病、充血性心力衰竭等）患者禁用。阿奇霉素抗菌譜較廣，對G+菌作用較紅霉素略差第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

五、林可霉素與克林霉素克林霉素的體外抗菌活性比林可霉素強4-8倍，用于G+球菌感染和厭氧菌感染。在骨組織中濃度較高，用于金葡菌引起骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎。本品不能透過血-腦屏障，故不能用于腦膜炎。適用于對青霉素類和頭孢菌素類過敏者。I類切口手術(shù)頭孢類過敏者的替代用藥。細菌對林可霉素與克林霉素呈完全性交叉耐藥第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三【注意】1.過敏反應(yīng)：本身可引起過敏，其次有的制劑中含右旋糖苷40，也易引起過敏。2.具有神經(jīng)阻滯作用，可增強神經(jīng)阻滯藥（如吸入性麻醉藥）作用，出現(xiàn)呼吸抑制。術(shù)中、術(shù)后使用都要注意避免大劑量、高濃度。靜脈滴注時濃度不超過6mg/ml,速度不宜過快(﹥1.2g/h)。新生兒禁用，4歲以下慎用。欣弗事件的警示第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三六、糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素對各種G+菌強大抗菌作用，MRSA、MRSE及腸球菌等亦有良好作用。耳毒性，腎毒性、紅人綜合征、血栓性靜脈炎；腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用，新生兒與早產(chǎn)兒不宜選用。替考拉寧第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三七、惡唑烷酮類對革蘭陽性菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、屎腸球菌、肺炎鏈球菌等）有強大的體液和組織穿透力，尤其是肺組織、腦脊液、胸膜積液、胰腺等部位。肝腎功能不全、老年人不需調(diào)整劑量。ADR：消化道癥狀、頭暈血壓升高血小板、白細胞或中性粒細胞減少乳酸性酸中毒第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三八、磺胺類及甲氧芐啶(TMP)

抗菌譜廣，對G+球菌和腸桿菌科細菌作用好。MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌感染。第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三九、硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑甲硝唑孕婦風險FDA為B級，但既往文獻為C級，藥品說明書示“孕婦禁用”，涉及醫(yī)療糾紛也較多。但其容易透過胎盤，脂溶性強、乳汁中濃度高，而且硝基咪唑類有潛在的致癌作用。產(chǎn)科：現(xiàn)已較少使用。頭孢西丁對脆弱擬有良好抗菌活性）。替硝唑

12歲以下禁用。孕婦風險FDA為C級。奧硝唑兒童慎用，3歲以下不建議使用注射劑。第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三細菌耐藥監(jiān)測第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三中國是世界細菌耐藥最嚴重的國家之一，年均增長率為22%。第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三多重耐藥細菌(MDR)

：指細菌對常用抗菌藥物主要分類的3類或以上耐藥。泛耐藥細菌(XDR):指細菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，G-桿菌僅對黏菌素和替加環(huán)素敏感，G+球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。全耐藥細菌(PDR):指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，G-桿菌包括對黏菌素和替加環(huán)素耐藥，G+球菌包括對糖肽類和利奈唑胺耐藥。第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

尋找更廣譜的新藥治療泛耐藥菌的新藥非常少、非常貴停止無效、耐藥的抗生素

※根據(jù)細菌室培養(yǎng)結(jié)果該菌是致病菌嗎？有必要治嗎？●治療致病菌（查C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）●不要治導(dǎo)管上的菌●拔管換位插

CDC（美國疾病預(yù)防控制中心）口號：不要治療隨便治療導(dǎo)管的菌，拔管后會好的。第32頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三從藥敏報告中尋找中介、低敏的1-2種藥

※用安全劑量最大值

※時間依賴性藥物在允許范圍縮短兩次,用藥時間甚至24小時連續(xù)滴注

聯(lián)合用藥不動桿菌對舒巴坦、克拉維酸有效如：替卡西林/克拉維酸鉀+氨曲南治療不發(fā)酵糖菌效果有時很好（氨曲南抵抗金屬酶）第33頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

舊藥新用多粘菌素、四環(huán)素類第34頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三管理目標第35頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物品種不超過50種

分級使用門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%住院患者抗菌藥物使用率不超過60%I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過3