抗菌藥物分級(jí)和使用管、藥事管理法律法規(guī)

關(guān)于抗菌藥物分級(jí)和使用管、藥事管理法律法規(guī)第1頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三1234藥劑科與微生物實(shí)驗(yàn)室的有機(jī)結(jié)合相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)分級(jí)管理干預(yù)臨床用藥的具體措施醫(yī)務(wù)科充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)處的職能科室作用第2頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、藥劑科與微生物室的有機(jī)結(jié)合加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制★三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室

第3頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三微生物實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期或不定期對(duì)臨床分離病原菌的分布及耐藥趨勢(shì)做出總結(jié)和分析，并將結(jié)果通過(guò)醫(yī)務(wù)科通報(bào)給臨床。使醫(yī)生了解本單位流行的重要病原菌及其耐藥性變化，同時(shí)作為臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥的依據(jù)。

第4頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥劑科人員要關(guān)心并認(rèn)真分析微生物實(shí)驗(yàn)室分布的本院細(xì)菌分布及耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)耐藥率高的藥物進(jìn)行用量限制，甚至停用等管理措施。藥劑科通過(guò)院內(nèi)藥學(xué)通訊和醫(yī)務(wù)科定期（季）公布用量排名前10-20位的抗菌藥物，各科室的使用情況等。第5頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三建立抗菌藥物用量超常預(yù)警機(jī)制

每種抗菌藥物都規(guī)定用量上限，如達(dá)到或超過(guò)上限，可通知臨床藥學(xué)人員或調(diào)劑室臨床藥師，臨床藥師在醫(yī)務(wù)科的帶領(lǐng)下到臨床查閱病例和處方，對(duì)該藥的使用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，如果屬于病情需要，限量可以放寬；如果屬于無(wú)指證使用或亂用，匯報(bào)科主任，視嚴(yán)重程度對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格控制、在某些科室停止使用或全院停止使用等處理，同時(shí)，把處理意見(jiàn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科通知臨床科室。第6頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、抗菌藥物的分級(jí)管理非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制使用藥物。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。第7頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三制定動(dòng)態(tài)的抗菌藥物分級(jí)管理辦法

由醫(yī)務(wù)科組織藥劑科、微生物室、臨床三方專(zhuān)家，根據(jù)自己醫(yī)院抗菌藥物使用情況，細(xì)菌分布及耐藥情況、醫(yī)院基本特點(diǎn)等制定適合本醫(yī)院的分級(jí)管理辦法，對(duì)規(guī)范臨床用藥有更大的參考價(jià)值。第8頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄非限制使用級(jí)注射用青霉素鈉、阿莫西林膠囊、慶大霉素注射液、琥乙紅霉素片、羅紅霉素分散片、諾氟沙星膠囊、甲硝唑片、甲硝唑注射液限制使用級(jí)左氧氟沙星類(lèi)、頭孢噻肟鈉特殊使用級(jí)第9頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三我院抗菌藥物分級(jí)管理制度1、分級(jí)原則非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；

第10頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三

特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。第11頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、分級(jí)管理辦法具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。

第12頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三

緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于一天用量。抗菌藥物管理小組定期或不定期開(kāi)展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)與教育，并對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析。第13頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)標(biāo)本的正確采集和運(yùn)輸衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及38號(hào)文件的理解和解讀抗菌藥物的PK/PD理論及臨床應(yīng)用培訓(xùn)必須在醫(yī)務(wù)科的組織下，保證培訓(xùn)對(duì)象，并根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容檢查臨床用藥情況，對(duì)于執(zhí)行差的醫(yī)生再集中培訓(xùn)，仍存在問(wèn)題，醫(yī)務(wù)處進(jìn)行相應(yīng)的處罰。第14頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三標(biāo)本的正確采集方法醫(yī)務(wù)科組織微生物實(shí)驗(yàn)室的老師為全院醫(yī)師、護(hù)士及護(hù)工進(jìn)行不同程度的培訓(xùn)。第15頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三怎樣選擇預(yù)防用抗生素？★應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢★氨基糖苷類(lèi)有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類(lèi)藥物（有時(shí)用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）第16頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三★病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類(lèi)抗生素過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬(wàn)古霉素，如證實(shí)有MRSA所致的SSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開(kāi)心手術(shù)等

★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(lèi)(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類(lèi)（厄他培南）第17頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗菌藥物的PK/PD理論及臨床應(yīng)用第18頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖第19頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三圖1.加替沙星殺菌曲線(xiàn)

圖2.阿米卡星殺菌曲線(xiàn)

圖3.哌拉西林殺菌曲線(xiàn)

PK－PD相關(guān)性體外殺菌曲線(xiàn)研究注：從三種藥物不同濃度對(duì)E.coliATCC25922的殺菌曲線(xiàn)結(jié)果可見(jiàn)，加替沙星和阿米卡星的殺菌曲線(xiàn)顯示了明顯的濃度依賴(lài)性，而哌拉西林則顯示了非濃度依賴(lài)性，其殺菌活性的飽和狀態(tài)產(chǎn)生于4MIC處.第20頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗菌藥物分類(lèi)主要藥效參數(shù)藥物時(shí)間依賴(lài)性（短PAE）TimeabovetheMIC>45%interval青霉素、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、大環(huán)內(nèi)酯（除阿奇霉素）、林可霉素時(shí)間依賴(lài)性（長(zhǎng)PAE）24-hrAUC/MIC阿奇霉素、四環(huán)素類(lèi)、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯類(lèi)、quinupristin、daltopristin濃度依賴(lài)性（長(zhǎng)PAE）Cmax/MIC(>8~10)24-hrAUC/MIC氨基甙類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、抗菌藥的PK/PD分類(lèi)第21頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三

時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平后，再增加濃度，并不能增加其殺菌作用

。不同濃度的頭孢曲松對(duì)肺炎鏈球菌的體外殺菌曲線(xiàn)

β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素PK/PD特性第22頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三時(shí)間依賴(lài)性抗生素，PK/PD參數(shù)為T(mén)>MIC

。到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)。多無(wú)PAE，濃度降至<MIC細(xì)菌恢復(fù)生長(zhǎng)。對(duì)臨床常見(jiàn)細(xì)菌感染T>MIC期望值應(yīng)為青霉素類(lèi)45％，頭孢菌素類(lèi)50％，碳青霉烯類(lèi)35％，T>MIC達(dá)到給藥間期的60-70%，預(yù)期可達(dá)最佳細(xì)菌學(xué)療效臨床上宜采用1日多次給藥方案，以達(dá)到最佳療效。-內(nèi)酰胺類(lèi)給藥方案第23頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素T>MICt>MICt>MICt>MIC時(shí)間濃度MIC第24頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三氨基糖苷類(lèi)PK/PD特性與給藥方案

氨基糖甙類(lèi)抗生素對(duì)治療細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染有很好的療效，其抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，然而由于其耳、腎毒性較大，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。近年來(lái)PK/PD研究與個(gè)體化給藥方案和臨床治療藥物監(jiān)測(cè)研究的進(jìn)步，開(kāi)創(chuàng)了氨基糖甙類(lèi)抗生素新的應(yīng)用前景，只要合理設(shè)計(jì)給藥方案，可以使氨基糖甙類(lèi)抗生素較安全有效的應(yīng)用于臨床。第25頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三●濃度依賴(lài)性抗生素，濃度越高殺菌作用越強(qiáng)●臨床用藥建議在日劑量不變的情況下，單次給藥，以獲得較1日多次給藥更大的Cmax

第26頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三●耳、腎細(xì)胞對(duì)氨基糖苷類(lèi)的攝取具有飽和性，增加藥物濃度不會(huì)再增加攝取量，一日多次或持續(xù)靜脈滴注時(shí)，盡管Cmax相對(duì)較低，但維持時(shí)間長(zhǎng)，有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)所攝取，易造成蓄積中毒。●PAE也具有濃度依賴(lài)性，給予高濃度時(shí)，殺菌效果增強(qiáng)，殺菌時(shí)間縮短，PAE延長(zhǎng)，細(xì)菌暴露于高濃度后在低于MIC濃度下生長(zhǎng)較慢。第27頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三氟喹諾酮類(lèi)PK/PD特性

與給藥方案第28頁(yè)，講稿共31頁(yè)，2023年5月2日，星期三氟喹諾酮類(lèi)藥物PK/PD研究圖