微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用及護(hù)理

關(guān)于微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用及護(hù)理第1頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三微創(chuàng)技術(shù)是上世紀(jì)八十年代末至九十年代初由歐美國家傳入我國，經(jīng)過十多年的發(fā)展及廣大外科人的努力，它正以一種外科基本技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域，特別是在肝膽，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療方面，作用尤顯突出，它包括腹腔鏡技術(shù)、經(jīng)皮腎技術(shù)、輸尿管鏡術(shù)、電切術(shù)等。腹腔鏡技術(shù)在我院應(yīng)用已有多年，且技術(shù)非常成熟。第2頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三十二病室是微創(chuàng)外科，實(shí)際包含了泌尿外科及普外科的肝膽分支。目前開展成熟的技術(shù)有：（一）腹腔鏡技術(shù)：第3頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三利用腹腔鏡，通過幾個(gè)0.5至1.0cm的小孔，在電視屏幕的監(jiān)視下，完成手術(shù)，它的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，相對開放手術(shù)住院的時(shí)間短，能夠施行的手術(shù)有：第4頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三①膽囊切除，包括慢性結(jié)石性膽囊炎，急性化膿性，壞疽性及穿孔性結(jié)石性膽囊炎及曾經(jīng)有過上腹部手術(shù)史，嚴(yán)重而廣泛粘連的膽道手術(shù)；再次膽道手術(shù)；②聯(lián)合輸尿管鏡鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，從而避免了以往的肝葉切除、劈肝取石等巨大創(chuàng)傷的手術(shù)。③保膽取石：取凈結(jié)石，保留有功能的膽囊，使健康的人生更加完美；④肝、腎囊腫切除；⑤各種腎上腺腫瘤的切除，無功能腎臟的切除；第5頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三⑥精索靜肪曲張高位結(jié)扎、隱睪的探查，切除等都可以在我們醫(yī)院通過腹腔鏡技術(shù)解決。

我們科室做得最多的是LC術(shù)和雙鏡聯(lián)合作LC術(shù)+肝內(nèi)外膽總管探查+“T”管引流術(shù)。第6頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理方面：①一般全麻未清醒的狀態(tài)下取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。LC術(shù)后的病人神志清楚6小時(shí)后即可下床活動，有引流管的病人注意觀察有無滲液，膽汁瘺發(fā)生。放置“T”管的病人，應(yīng)向患者講解術(shù)后翻身、坐起、深呼吸及“T”型管的護(hù)理知識，并讓病人復(fù)述，理解和掌握術(shù)后“T”管自我護(hù)理的方法。第7頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三“T”型引流管護(hù)理要點(diǎn)：a、妥善固定引流；b、保持引流管通暢，檢查引流管有無折疊、扭曲、受壓；c、觀察并正確記錄引流液的顏色、性狀和量；d、引流袋定時(shí)更換，引流袋位置不可高出切口平面，以防膽汁倒流。第8頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三②術(shù)后飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人術(shù)后2-3個(gè)月內(nèi)采用低脂肪飲食。為預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)可根據(jù)結(jié)石成份選擇飲食，如對膽固醇結(jié)不者應(yīng)指導(dǎo)病人避免食用含量高的食物。如蛋黃、魚卵；家禽類皮及動物的內(nèi)臟，并且不吃油炸食物。③出院指導(dǎo)：注意休息，保持心情舒暢，指導(dǎo)定期門診復(fù)查以及對異?，F(xiàn)象的觀察；膽囊切除后常有大便次數(shù)增多的現(xiàn)象。數(shù)周或數(shù)月后逐漸減少，帶“T”管出院的病人應(yīng)指導(dǎo)餐前1小時(shí)夾管，餐后2小時(shí)松管。如患者不適，即可將“T”管完全夾閉，2個(gè)月后返院拔管。開放手術(shù)半月拔管。第9頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三（二）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：第10頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三腎結(jié)石多發(fā)生于中壯年。男女之比約3:1。發(fā)病與水質(zhì)、營養(yǎng)、尿梗阻、尿路感染、異物；長期臥床等因素有關(guān)。常見的臨床表現(xiàn)為血尿、腰痛。當(dāng)結(jié)石阻塞輸尿管時(shí)，可引起尿路積水，腎功能衰竭等嚴(yán)重后果。第14頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)已成為泌外90%以上疾病的首選治療方法。該技術(shù)最早在歐美國家開展，我國于1992年引進(jìn)，98年改進(jìn)為微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)，其方法是：通過B超或C臂機(jī)定位，于患側(cè)腰部第12肋下至10肋間腋后線與肩胛線之間的區(qū)域，經(jīng)皮膚至目標(biāo)腎盞，打一個(gè)0.5cm大小的通道，然后通過這個(gè)工作通道利用激光、氣壓分彈道等設(shè)備將結(jié)石擊碎取出，對于復(fù)雜結(jié)石可以通過多通道或多期取石，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，免去了20cm長的傷口，特別是以往做過開放手術(shù)的病人，其優(yōu)勢更加明顯，其適應(yīng)癥有：第15頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三①所有需要開放手術(shù)的腎結(jié)石，結(jié)石直徑＞2.0cm的結(jié)石或體外沖擊波碎石不易成功者。②輸尿管上段L4以上梗阻較重，輸尿管迂曲，或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石等都可通過經(jīng)皮腎鏡技術(shù)解決。第16頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后，我們主要針對患者有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理：①出血：

a、術(shù)后絕對臥床休息；

b、術(shù)前晚，當(dāng)晨清潔灌腸2次，盡量延遲患者排便的時(shí)間，肛門排便后要盡可能保持大便通暢。

c、保持腎造瘺管及導(dǎo)尿管引流通暢。

d、遵醫(yī)囑適當(dāng)使用止血藥物。第17頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三e、積極觀察生命體征的變化，注意腎造瘺管及導(dǎo)尿管引流尿液的顏色和量，一般來講，術(shù)后1-2天均有少量出血，只要處理得當(dāng)，均可治愈，但是一旦發(fā)現(xiàn)尿色由淡紅轉(zhuǎn)色為鮮紅色，并伴有血壓下降，脈搏增快，局部包塊形成，提示腎臟有活動性出血。此時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理，同時(shí)，囑病人絕對臥床休息，夾閉腎造瘺管，穩(wěn)定患者情緒，建立靜脈通道、并予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、輸血、止血，快速充血容量。24小時(shí)液體維持，必要時(shí)行膀胱沖洗，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。第18頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三②深靜脈血栓形成：絕對臥床休息期間，指導(dǎo)家屬按摩雙下肢。③褥瘡：睡氣墊床等。④感染：密觀體溫變化，如體溫＞38.5℃時(shí)，就考慮有感染，宜選用有效抗生素，切口敷料滲濕應(yīng)通知醫(yī)生更換。⑤引流管的護(hù)理，一般術(shù)后3-4天拔導(dǎo)尿管，5-7天夾閉腎造瘺管，復(fù)查KUB了解有無殘留結(jié)石后，觀察24-48h，如無發(fā)熱、腰脹等表現(xiàn)即可拔管，腎造瘺管及導(dǎo)尿管置管期間每周更換引流袋2-3次。每日消毒尿道口2次，并指導(dǎo)病人多飲水。第19頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三?直接接觸結(jié)石。?直視下手術(shù)。?直接快速地清除結(jié)石碎粒。?碎石效果好于體外沖擊波碎石（ESWL），尤其是膀胱結(jié)石和輸尿管下段的結(jié)石。?手術(shù)時(shí)間可以降到最低。?通常，病人在術(shù)后一天即可回家。（三）輸尿管鏡技術(shù)：

第20頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三輸尿管結(jié)石90%以上是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管內(nèi)的，原發(fā)于輸尿管內(nèi)的結(jié)石少見，男，女發(fā)病比例及癥狀基本與腎結(jié)石相同，而輸尿管結(jié)石有一個(gè)特點(diǎn)就是易造成梗阻，引起腎積水和感染。第21頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三輸尿管鏡技術(shù)即不開刀取石術(shù)，采用輸尿管鏡經(jīng)尿道至膀胱，找到輸尿管開口，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，直視下置入輸尿管鏡，找到結(jié)石后，將其粉碎取出，其適應(yīng)癥：①體外碎石定位困難的X線陰性結(jié)石。②L4以下輸尿管中，下段結(jié)石。③膀胱及后尿道結(jié)石等都可以通過輸尿管鏡技術(shù)解決。第22頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三輸尿管鏡術(shù)后護(hù)理：①保持導(dǎo)尿管引流通暢，注意觀察尿液的顏色及量，一般術(shù)后1-3日可見肉眼血尿呈淡紅色，與術(shù)中輸尿管機(jī)械損傷有關(guān)，必須經(jīng)常擠壓導(dǎo)尿管，產(chǎn)生一定負(fù)壓，松動碎石及小血塊，防止阻塞導(dǎo)尿管。②并發(fā)癥的護(hù)理——漏尿：一般經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡術(shù)后放置了輸尿管支架（即D-J管，對輸尿管起支撐、擴(kuò)張作用）發(fā)生漏尿的可能性很少。但萬一有漏尿的情況發(fā)生，囑病人盡量半臥位休息，有利于尿液引流，延長拔除導(dǎo)尿管時(shí)間。如導(dǎo)尿管已拔除，囑病人不能憋尿。男性立位排尿，防止尿液向輸尿管、腎盂反流形成腎盂腎炎第23頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三泌尿系統(tǒng)結(jié)石術(shù)后患者出院指導(dǎo)：1、指導(dǎo)多飲水，每日可達(dá)2000-3000ml以上；2、留置“D-J”管的病人應(yīng)囑在3個(gè)月內(nèi)返院拔管，勿憋尿，防止膀胱內(nèi)尿液向輸尿管返流，避免提重物及劇烈運(yùn)動；3、對腎功能不全的病人，指導(dǎo)定期復(fù)查腎功能或門診血透治療；4、如發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)多次水，臥床休息，無自行改善，并進(jìn)行性加重，尿量突然減少，體溫增長等應(yīng)及時(shí)返院處理。第24頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三（四）前列腺電切術(shù)：第25頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三前列腺增生是老年男性常見疾病，發(fā)病與老年人激素平衡有關(guān)，主要表現(xiàn)為尿頻、排尿困難、尿潴留，合并感染時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥；前列腺電切是治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，其特點(diǎn)是操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；其方法是將電切鏡從尿道插入膀胱，然后退鏡觀察前列增生的情況，通過電視屏幕監(jiān)視下，用電刀將增生的腺體切除，邊切邊止血，邊沖洗，一般削至外科包膜即可（沖洗液可以是5%GS液體或5%甘露醇等非電解溶液）。第26頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三TURP術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)是防治并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。①重點(diǎn)觀察的是電切綜合癥，發(fā)生的原因是術(shù)中大量的沖洗液被吸收進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，使血容量急劇增加形成稀釋性低鈉血癥，病人可在手術(shù)接近結(jié)束至術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)煩燥，惡心嘔吐、抽搐、昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、心衰，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生減慢輸液速度，遵醫(yī)囑予以利尿、脫水對癥處理（盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)中行恥骨上膀胱穿刺引流，減少手術(shù)中膀胱內(nèi)的液體壓力，從而減少液體進(jìn)入患者靜脈系統(tǒng)，可以減少TURP的發(fā)生）；第27頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三②出血的防護(hù)：出血的原因是術(shù)后氣囊導(dǎo)尿管和氣囊移位或牽引力度不夠，導(dǎo)致前列腺窩止血失敗；電凝止血后焦痂過早脫落；遇腹壓突然增高，如咳嗽、用力大便、憋氣等，血運(yùn)豐富的前列腺窩內(nèi)毛細(xì)血管破裂均可引起出血。因此應(yīng)從以下幾點(diǎn)進(jìn)行防范：a、囑病人多飲水；b、積極防治呼吸道感染；c、保持大便暢通；d、行持續(xù)膀胱沖洗；視引流液的顏色及時(shí)調(diào)節(jié)膀胱沖洗液的速度，防止血凝塊堵塞導(dǎo)尿管；第28頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三③預(yù)防感染，應(yīng)注意體溫及尿液顏色的變化，遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染，做好留置導(dǎo)尿管時(shí)尿道口的護(hù)理（