心臟再同步化治療在心衰中的應(yīng)用

關(guān)于心臟再同步化治療在心衰中的應(yīng)用第1頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史摘要患者：?jiǎn)蝬x性別：男年齡：56歲主訴：發(fā)作性胸悶、憋氣6年，加重4天第2頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史摘要現(xiàn)病史：患者6年前勞累后出現(xiàn)胸悶、憋氣，無(wú)胸痛，無(wú)心慌，無(wú)咳嗽、咳痰等不適；6年來(lái)，患者胸悶、憋氣癥狀反復(fù)發(fā)作，多由勞累誘發(fā)，休息后好轉(zhuǎn)；第3頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史摘要2年前患者癥狀進(jìn)一步加重，休息時(shí)出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀，在濟(jì)南市中心醫(yī)院診斷為“心衰”，行冠脈造影檢查，未見(jiàn)明顯狹窄。2年前，開(kāi)始服用“利尿劑、倍他樂(lè)克、雅施達(dá)”等治療，癥狀仍反復(fù)發(fā)作，反復(fù)因“心衰”住院治療。4天前，患者“感冒后”胸悶、憋氣癥狀進(jìn)一步加重，休息時(shí)出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥。第4頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三既往史：糖尿病病史6年余；否認(rèn)高血壓病、冠心病、高脂血癥病史；吸煙史30余年，平均每天吸煙10支；少量飲酒。第5頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三體格檢查T(mén)

35.5℃P74次/分R

17次/分BP

91/79mmHg憋喘貌肺部:雙肺底可聞及濕性羅音心臟：心界向左側(cè)擴(kuò)大雙下肢輕度凹陷性水腫

第6頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查：血常規(guī):大致正常肝功:大致正常BNP

1430pg/mlcTnI（-）尿素氮8.7mmol/L肌酐120.6umol/L尿酸

621.9umol/L第7頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查：心電圖:竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS0.18s.第8頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查心臟彩超符合擴(kuò)張型心肌病超聲表現(xiàn)；二、三尖瓣返流（輕中度）；肺動(dòng)脈高壓（中度60mmHg），主動(dòng)脈瓣返流（輕度）肺動(dòng)脈瓣返流（輕度）左室收縮機(jī)舒張功能減低第9頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查動(dòng)態(tài)心電圖:竇性心律頻發(fā)室性期前收縮完全性左束支傳導(dǎo)阻滯ST-T改變第10頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查肺功能：肺通氣功能正常第11頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查胸片:心影向兩側(cè)擴(kuò)大；心胸比例0.68。第12頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷1.擴(kuò)張型心肌病

心功能IV級(jí)

心律失常

頻發(fā)室性早搏

2.2型糖尿病

第13頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療方案 緩解癥狀:

利尿劑(呋塞米iv,bidtoqd)；

地高辛(qd)改善預(yù)后:

RAAS系統(tǒng)阻斷劑（培垛普利po,2mgto4mg,qd)；β-受體阻斷劑(比索洛爾po,2.5mgto10mg,qd)；醛固酮受體拮抗劑(螺內(nèi)酯po,20mg,qd)第14頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三

經(jīng)過(guò)充分的藥物治療：

患者胸悶、憋氣癥狀明顯好轉(zhuǎn);日常活動(dòng)仍不能耐受;

NYHAIII級(jí)。

第15頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例特點(diǎn)1.男,56歲2.擴(kuò)張型心肌病3.LVEF<35%（27%）4.充分的藥物治療，NYHAIII級(jí)5.完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（QRS>0.15s）6.頻發(fā)室性期前收縮

第16頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何進(jìn)一步改善該患者心功能，改善患者預(yù)后，降低死亡率、再入院率，下一步治療……第17頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三心臟再同步化治療(CRT-D，CardiacResynchronizationTherapywithdefibrillatorfunction)應(yīng)用于本患者。第18頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三通常：TheQRSduration,NYHAclass,QoL

score,6-minwalkdistance,LVEFandmortalitywasappliedtoevalutetheeffectofCRT-D.第19頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三效果評(píng)估----1周心電圖：QRS間期明顯縮短。(QRS0.12s)第20頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三效果評(píng)估----1周復(fù)查心臟彩超：

心腔縮??；LVEF提高第21頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三第22頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三效果評(píng)估----6個(gè)月復(fù)查心臟彩超：

心腔縮??；LVEF提高第23頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三心臟彩超：心臟彩超示LVEF38%，永久性起搏器置入術(shù)后，左心擴(kuò)大，部分左室壁運(yùn)動(dòng)減低，主動(dòng)脈瓣退行性變，二尖瓣返流（輕度），左室收縮及舒張功能減低。第24頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三第25頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三第26頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者目前無(wú)明顯胸悶、憋氣癥狀，日常生活不受限，治療效果好。第27頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏/除顫治療(BiventricularPacing)心力衰竭30%進(jìn)展性心衰患者存在心室收縮不協(xié)調(diào)CRT患者多無(wú)傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應(yīng)征與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%起搏左右心室第28頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三DISCUSSION臨床上，心衰最常見(jiàn)的原因有缺血性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、先天性心臟病和風(fēng)濕性心臟病。在本患者中，冠脈造影排除缺血性心臟??；心臟彩超及病史未提示先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病的證據(jù)；

診斷方面：擴(kuò)張型心肌病診斷明確有癥狀的擴(kuò)張型心肌病心衰患者，預(yù)后極差，1年死亡率約為25%，5年死亡率約為50%。第29頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三WomenWomenMenMen猝死全因死亡在Framingham研究中，隨訪觀察39年,

CHF患者心臟性猝死率和全因死亡率均明顯增高1KannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-212心力衰竭和SCD

CHF患者心臟驟停的發(fā)生率是普通人群的6-9倍。第30頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三

心衰的治療包括生活方式調(diào)整，藥物治療，器械治療和手術(shù)治療.Importantlifestylemodificationsincluderestrictionsofsaltintake,andaerobicexercise.Thepharmacotherapyofheartfailurecanbeclassifiedintodrugswhichonlyprovidesympotamaticreliefanddrugswithamortalitybenefit.第31頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三非手術(shù)器械治療包括CRT和ICD（implantablecardioverter-defibrillator）.在大約30%進(jìn)展性心衰患者存在心室收縮不協(xié)調(diào)。CRT采用最佳的房室AV延遲和LV起搏，來(lái)增加舒張期充盈時(shí)間室間、室內(nèi)再同步收縮減少二尖瓣返流，增加每搏輸出量。第32頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三CRT治療降低死亡率，延長(zhǎng)壽命并同時(shí)改善生活質(zhì)量和心功能等已不再存在爭(zhēng)論。第33頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure第34頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三2013ESCGuidelinesoncardiacpacingandcardiacresynchronizationtherapy竇性心律患者CRT治療的指征IA類推薦：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS>150ms，慢性心衰，LVEF≤35%，在NYHAII級(jí)，III級(jí)和非臥床IV級(jí)，經(jīng)充分的藥物治療；IB類推薦：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，120ms<QRS≤150ms，慢性心衰，LVEF≤35%，在NYHAII級(jí)，III級(jí)和非臥床IV級(jí)；經(jīng)充分的藥物治療；第35頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三36NYHAIII級(jí)和非臥床IV級(jí)患者LVEF≤35%,且伴L(zhǎng)BBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT/D（I類，A級(jí)）LVEF≤35%,伴L(zhǎng)BBB且120ms≤QRS＜150ms，可置入CRT/D(IIa類，B級(jí)）非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT/D(IIa類，A級(jí)）有常規(guī)起搏治療但無(wú)CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF≤35%，預(yù)計(jì)心室起搏比例>40%，無(wú)論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過(guò)1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT(IIa類，C級(jí)）中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014第36頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三CRT獲益幅度反應(yīng)最高反應(yīng)最低無(wú)反應(yīng)寬QRS波，左束支傳導(dǎo)阻滯，女性，非缺血性心肌病男性，缺血性心肌病窄QRS波，非左束支傳導(dǎo)阻滯Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.第37頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三第38頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三心臟再同步治療

-治療機(jī)制

CardiacResynchronizationTherapy-Mechanisms改善房室同步

YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445LA血壓LV舒張充盈RV每搏輸出量LVESV

LVEDV逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)ReverseRemodeling二尖瓣返流dP/dt,EF,CO心臟再同步治療改善左室內(nèi)同步改善左右心室同步第39頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三Kaplan-Meierestimatesoftheprobabilityofsurvivalfreeofheartfailure(HF)ordeath.

A:Therewasnodifferenceintheestimateofsurvivalfreeofheartfailureordeathbetweenleadspositionedalongtheanterior,posterior,orlateralwall,excludingtheapicalposition.B:TherewasasignificantdifferenceintheestimateofsurvivalfreeofHFordeathbetweentheleftventricularleadspositionedintheapicalversusthenon-apicallocation.第40頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三第41頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三WefoundthattheimprovementinNYHAclasswassignificantlygreaterintheanterolateral(AL)veinandposterolateral(PL)veinlocationsthanintheanteriorlocation,whilenosignificant第42頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三ThereisstrongevidencethatCRTreducesmortalityandhospitalization,improvescardiacfunctionandstructureinsymptomaticchronicHFpatientswithoptimalmedicaltreatment,severelydepressedLVEF(≤35%)andcompleteLBBB.Inthesepatients,CRTwassuperioreithertooptimalmedicaltherapyortoICDalone.thegoalsoftreatmentinpatientswithHFaretorelievesymptomsandsigns,preventhospitaladmission,andimprovesurvival。第43頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023