心血管病人手術(shù)的麻醉教學(xué)

關(guān)于心血管病人手術(shù)的麻醉教學(xué)第1頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉本課主要內(nèi)容：1麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備40分鐘2非直視心臟手術(shù)的麻醉20分鐘3先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉20分鐘第2頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉概念心血管手術(shù):手術(shù)部位在心臟或大血管心血管疾病:心臟和大血管的疾病,包括先天性和后天性------心血管手術(shù)死亡率高,麻醉風(fēng)險(xiǎn)大第3頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉

---麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備1麻醉前評(píng)估1.1病史心臟病的癥狀和發(fā)病經(jīng)過(guò)是否伴心功能不全和治療經(jīng)過(guò)過(guò)去疾病及治療情況既往和近期的藥物治療1.2體檢1.3心功能分級(jí)及危險(xiǎn)因素計(jì)分第4頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉第5頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉心功能分級(jí)與CI、EF、LVEDP第6頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉

---麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備1麻醉前評(píng)估1.4特殊檢查1.4.1心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖房顫、頻發(fā)室早、多源性早博等完全性房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的缺血性改變1.4.2X線胸片:顯示心臟大小、肺血多少等第7頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉

---麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備1麻醉前評(píng)估1.4特殊檢查1.4.3超聲心動(dòng)圖:顯示心臟結(jié)構(gòu)、測(cè)量射血分?jǐn)?shù)和瓣膜狹窄程度1.4.4心導(dǎo)管檢查和心血管造影可診斷復(fù)雜的心臟畸形和顯示阻塞的冠狀血管1.4.5心血管病人的危險(xiǎn)因素:心功能差、心臟擴(kuò)大、嚴(yán)重紫紺、肺動(dòng)脈高壓、心室流出道阻塞、復(fù)雜畸形以及瓣膜狹窄程度等第8頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三第9頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三

心血管病人手術(shù)的麻醉

---麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備2麻醉前準(zhǔn)備------總目標(biāo):改善心功能和全身情況,控制并發(fā)癥,穩(wěn)定情緒2.1調(diào)整心血管治用療藥2.1.1.洋地黃類(lèi)術(shù)前24~48h停藥2.1.2.?-受體阻滯藥和鈣拮抗劑術(shù)前不宜停藥2.1.3抗高血壓藥術(shù)前不宜停藥2.1.4.利尿藥易致低鉀或低血容量,術(shù)前2~3d停藥第10頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉

---麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備2麻醉前準(zhǔn)備2.2麻醉前用藥2.2.1足夠鎮(zhèn)靜，但避免呼吸循環(huán)抑制。成人常用嗎啡5~10mg、東莨菪堿0.3mg冠心病可加?-受體阻滯藥和硝酸酯類(lèi)藥，如美多心胺12.5~25mg、消心痛10mg。2.2.2.嬰幼兒不必常規(guī)使用術(shù)前藥,但法四患兒可使用?-受體阻滯藥第11頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉

---非直視心臟手術(shù)的麻醉1慢性縮窄性心包炎手術(shù)麻醉第12頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉

---非直視心臟手術(shù)的麻醉1慢性縮窄性心包炎手術(shù)麻醉核心問(wèn)題：心臟的舒張和充盈受限。繼發(fā)的病理生理改變是1每搏量降低，增快心率是提高心輸出量的唯一依靠;2血液淤積在各臟器中產(chǎn)生大量的胸水和腹水。第13頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉

---非直視心臟手術(shù)的麻醉1慢性縮窄性心包炎手術(shù)麻醉麻醉處理1術(shù)前盡可能改善全身情況（包括胸腹水的處理）2避免選擇抑制心肌的麻醉藥物，氯胺酮可作為麻醉誘導(dǎo)的首選，特別要防止心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。3密切注意手術(shù)操作如放置胸骨牽開(kāi)器。采用頭高位，防止心包切除后靜脈回流驟增；下腔靜脈回流障礙解除前15分鐘，可給予洋地黃預(yù)防心衰4適當(dāng)控制輸液5手術(shù)刺激引起心律失常時(shí)，使用利多卡因噴撒或靜注。第14頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉

---非直視心臟手術(shù)的麻醉動(dòng)脈導(dǎo)管的解剖病理生理左→右分流，左室負(fù)荷↑左室肥厚左→右分流，體循環(huán)血↓左室代償做功

------左心衰肺血流↑------肺動(dòng)脈高壓麻醉處理關(guān)鍵是控制降壓

降壓時(shí)機(jī)導(dǎo)管過(guò)帶或結(jié)扎降壓藥物硝普鈉1~2ug.kg.min2動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)麻醉第15頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉直視心內(nèi)手術(shù)麻醉的共同特點(diǎn)①核心問(wèn)題：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定②監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、ECG、CVP、SP02、血?dú)?、T、尿量、電解質(zhì)、LAP、PAP③呼吸管理輕度過(guò)度通氣（冠心病除外）④循環(huán)管理維持適當(dāng)前后負(fù)荷和心肌收縮力，避免肺血管阻力和體循環(huán)阻力的明顯波動(dòng)⑤心臟停跳或不停跳?第16頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉直視心內(nèi)手術(shù)麻醉共同特點(diǎn)⑥常用藥物（劑量?jī)H供參考）增加心肌收縮多巴胺、多巴酚丁胺1~10ug.kg.min

腎上腺素0.01~0.1ug.kg.min降低體肺循環(huán)阻力硝普鈉0.3~3ug.kg.min

硝酸甘油0.5~2ug.kg.min心動(dòng)過(guò)速新斯的明、?-羥基丁酸鈉、艾司洛爾心動(dòng)過(guò)緩654-2、異丙腎上腺素第17頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉

---先天性心臟病內(nèi)直視手術(shù)的麻醉1病理生理1.1分流左向右:房缺、室缺右向左:法洛四聯(lián)癥1.2血液混合肺靜脈異位引流1.3血液阻塞:主、肺動(dòng)脈狹窄1.4瓣膜反流:三尖瓣下移第18頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉

---先天性心臟病內(nèi)直視手術(shù)的麻醉2麻醉處理2.1術(shù)前:禁食、輸液、用藥2.2誘導(dǎo):氯胺酮4~6mg/kg

芬太尼4~5μg/kg

非去極化肌松弛藥2.3維持循環(huán)穩(wěn)定:偏快心率、適當(dāng)前負(fù)荷和體循環(huán)阻力2.4通氣:肺高壓或充血?jiǎng)t適當(dāng)過(guò)度;肺缺血?jiǎng)t減低氣道壓第19頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉

---先天性心臟病內(nèi)直視手術(shù)的麻醉2麻醉處理2.5減低肺動(dòng)脈壓NO、前列腺素E、血管擴(kuò)張藥等2.6避免氣栓主動(dòng)脈插管和靜脈用藥2.7監(jiān)測(cè)ECG、ABP、CVP、LAPSPO2、T、尿量血和氣電解質(zhì)等第20頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三第21頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三直視心內(nèi)手術(shù)麻醉（后天性心臟瓣膜?。┑?2頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉

---心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉1二尖瓣狹窄1.1分級(jí)正常：4~6cm2輕度：1.5~2.5cm2

中度:1.5~1.1cm2重度:<1.0cm21.2病理生理主要是左房容量負(fù)荷增加和左室充盈不足1.2.1慢性變化:狹窄---左房壓↑---肺靜脈壓↑---肺動(dòng)脈壓↑---右心衰1.2.2急性變化:心率↑---舒張期縮短---左房壓急劇↑肺毛細(xì)血管壓急劇↑---肺水腫

---左室充盈不足---每搏量↓---低血壓↑第23頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉

---心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉1二尖瓣狹窄1.2麻醉處理1.2.1術(shù)前充分鎮(zhèn)靜:嗎啡5~10mg東莨菪堿0.3mg1.2.2力避免心動(dòng)過(guò)速:鎮(zhèn)靜和減慢心率(艾洛10~20mg)1.2.3降低肺動(dòng)脈高壓（吸氧糾正高碳酸血癥和酸中毒）1.2.4保持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷1.2.5體外循環(huán)后給予正性肌力藥和擴(kuò)血管藥如:多巴胺3~10μg/kg

硝酸甘油0.5~2μg/kg1.2.6術(shù)后呼吸支持第24頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉

---心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉2主動(dòng)脈瓣狹窄2.1病理生理:主動(dòng)脈瓣狹窄---左室收縮期壓力↑---左心室肥厚肥厚的心肌引起兩方面變化1左室舒張功能降低,其被動(dòng)充盈減慢,左房的主動(dòng)收縮顯得更重要(30~40%);2容易出現(xiàn)心絞痛2.2麻醉處理要點(diǎn)(不包括共同點(diǎn))2.2.1維持竇性心率2.2.2避免心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、低血壓或心肌抑制2.2.3狹窄解除前避免使用擴(kuò)血管藥?3二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈關(guān)閉不全瓣膜關(guān)閉不全比狹窄麻醉總體危險(xiǎn)性要小第25頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉（冠脈解剖）第26頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉冠狀動(dòng)脈搭橋病人的麻醉（非體外）1術(shù)前病情估計(jì)A心肌氧供和氧耗是否平衡？B心臟泵血功能如何？1.1心絞痛穩(wěn)定勞力型心絞痛:胸痛和心肌耗氧關(guān)系固定不穩(wěn)定型:胸痛無(wú)明顯誘因變異型:休息時(shí)胸痛發(fā)作⑵心臟功能:是否有左或右心衰的臨床表現(xiàn)⑶心電圖是否存在心肌缺血?必要時(shí)動(dòng)態(tài)ECG

第27頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉冠狀動(dòng)脈搭橋病人的麻醉（非體外）1術(shù)前病情估計(jì)⑷左室功能測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(EF):漂浮導(dǎo)管或彩超左室舒張末壓(LVEDP):漂浮導(dǎo)管⑸冠狀動(dòng)脈造影顯示病變的冠狀動(dòng)脈分支和阻塞程度,主要分支有:左主干、前降支、右冠狀動(dòng)脈、回旋支和對(duì)角支第28頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉冠狀動(dòng)脈搭橋病人的麻醉（非體外）2術(shù)前治療增加氧供和降低氧耗，常用硝酸甘油類(lèi)、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）3術(shù)前用藥（供參考）：安定5mg雷尼替丁150mg晚服消心痛10mg倍他樂(lè)克12.5mg晨服嗎啡5mg東莨菪堿0.3mg術(shù)前30分鐘肌注.第29頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉冠狀動(dòng)脈搭橋病人的麻醉（非體外）4麻醉處理⑴核心原則：增加氧供，降低氧耗⑵麻醉選擇氣管內(nèi)靜-吸復(fù)合麻醉⑶監(jiān)測(cè)①心電圖除監(jiān)測(cè)心率和心律外，須注意對(duì)Ⅰ、Ⅱ和V5導(dǎo)聯(lián)ST段的監(jiān)測(cè)。②常規(guī)有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓和中心靜脈測(cè)壓，對(duì)EF＜0.4的還應(yīng)留置漂浮導(dǎo)管，檢測(cè)CO、PAP、PCWP。③血?dú)?、電解質(zhì)第30頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉冠狀動(dòng)脈搭橋病人的麻醉（非體外）5特別需注意的問(wèn)題（方法供參考）①避免低溫②避免心律失常利多卡因100~120mg/h靜脈注入③避免過(guò)度通氣動(dòng)脈二氧化碳分壓40mmHg左右④避免低鉀血清鉀4.0~5.0mmol/L⑤避免心臟過(guò)脹應(yīng)保持80%左右充盈,如果補(bǔ)液過(guò)多應(yīng)限制液體;如果心功能不良應(yīng)適當(dāng)給予多巴胺和多巴酚丁胺。第31頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉冠狀動(dòng)脈搭橋病人的麻醉（非體外）5特別需注意的問(wèn)題（方法供參考）⑥增加心肌血流給予硝酸甘油0.2~0.5μg/kg/min⑦控制性降壓以收縮壓90~100mmHg為度⑧翻動(dòng)心臟時(shí)血壓降低可給予苯腎上腺素20~100μg。⑨術(shù)后給予PCA鎮(zhèn)痛。第32頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉大血管手術(shù)麻醉（胸降主動(dòng)脈以下部位腫瘤）1麻醉前評(píng)估以老年病人較多，多合并動(dòng)脈硬化、高血壓以及心、腦、肺、腎、內(nèi)分泌等方面的疾病。2麻醉選擇一般采用全身麻醉，腎動(dòng)脈水平以上的腹主動(dòng)脈瘤需考慮局部低溫或全身體表降溫。胸降主動(dòng)脈瘤需在全身低溫（30~32℃左右）、雙腔支氣管插管麻醉下手術(shù)。根部、升部和弓部的主動(dòng)脈手術(shù)需體外循環(huán)第33頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸主動(dòng)脈瘤-Ⅰ型主動(dòng)脈壁剝離始于升主動(dòng)脈，內(nèi)膜破口多在升主動(dòng)脈近端，向主動(dòng)脈遠(yuǎn)端延伸至降主動(dòng)脈。第34頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸主動(dòng)脈瘤-Ⅱ型主動(dòng)脈壁剝離局限于升主動(dòng)脈，伸延多止于無(wú)名動(dòng)脈起始部，內(nèi)膜常在主動(dòng)脈瓣上第35頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸主動(dòng)脈瘤-Ⅲ型剝離始于左鎖骨下動(dòng)脈下方開(kāi)口的遠(yuǎn)端，亦可向下延伸第36頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三第37頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人手術(shù)的麻醉大血管手術(shù)麻醉3胸降主動(dòng)脈瘤的麻醉處理⑴全身麻醉雙腔插管，準(zhǔn)備大的輸血通道⑵降溫可采用體表降溫（冰浴或變溫毯加冰敷）⑶血流動(dòng)力學(xué)的維持：阻斷前降壓，開(kāi)放前補(bǔ)足血容量，開(kāi)放后升壓⑷監(jiān)測(cè)ECG、SPO2、CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、血?dú)怆娊赓|(zhì)、尿量、溫度⑸脊髓保護(hù)：低溫（直腸溫度32~34℃），上下肢收縮壓≥140mmHg，股動(dòng)脈灌注，引流腦脊液⑹保護(hù)腎功能阻斷前給予利尿藥和腎血管擴(kuò)張藥或腎區(qū)局部低溫。第38頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三體外循環(huán)（cardiopulmonarybypass,CPB)

體外循環(huán)環(huán)路第39頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三體外循環(huán)（cardiopulmonarybypass,CPB)基本裝置泵氧合器鼓泡式、膜式變溫器貯血器濾過(guò)器附屬裝置(管道、儲(chǔ)血室、溫度監(jiān)測(cè)等)第40頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三第41頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三體外循環(huán)2體外循環(huán)(CPB)的實(shí)施2.1管道連接、機(jī)器預(yù)充、肝素化2.2分類(lèi):常溫、淺低溫（<28℃)

深低溫（<20℃)3CPB的監(jiān)測(cè):基本生命體征、溫度和凝血第42頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三體外循環(huán)4CPB的管理4.1CPB的開(kāi)始動(dòng)脈和靜脈插管正常,激活凝血時(shí)間(ACT)>480秒4.2CPB期間MAP成人60~80mmHg,小孩更低;灌注流量50~200ml.kg.min,小孩較高,隨溫度變化;紅細(xì)胞壓積25%左右4.3CPB的停止:觀察心肌收縮力、血壓、溫度、血?dú)怆娊赓|(zhì)和血紅蛋白濃度是否達(dá)標(biāo)第43頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三體外循環(huán)5CPB的并發(fā)癥5.1神經(jīng)系統(tǒng):血栓低、灌注等引起5.2低心排綜合征因心肌保護(hù)不良、畸形矯正不滿意等致5.3肺并發(fā)癥:肺不張肺水腫5.4腎并發(fā)癥第44頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三體外循環(huán)6心肌保護(hù)及進(jìn)展6.1傳統(tǒng)方法:4℃高鉀冷停跳液6.2進(jìn)展A溫血停跳液B冠狀靜脈竇逆行灌注C添加劑:如葡萄胎-胰島素、鎂離子第45頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉Goldman非心臟手術(shù)危險(xiǎn)因素計(jì)分法

————————————————————————————————因素分值①術(shù)前有充血性心衰體征，如奔馬律、頸靜脈壓力增高11分②6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心梗10分③室性早搏﹥5次/分鐘 7分④非竇性心律或房性早搏7分⑤年齡﹥70歲 5分⑥急診手術(shù) 4分⑦主動(dòng)脈瓣顯著狹窄 3分⑧胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)3分⑨全身情況差

3分————————————————————————————————●累計(jì)53分，分4級(jí)。0~5分為Ⅰ級(jí)；6~12分Ⅱ級(jí)；13~25分Ⅲ級(jí)☆；≥Ⅳ26分級(jí)☆。第46頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則1.核心原則

保持氧的供需平衡。衡量標(biāo)準(zhǔn)是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。具體要求：麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、麻醉深淺適度、容量平衡、心肌收縮有力、通氣和血管阻力適度。2.麻醉選擇根據(jù)病人的具體情況、手術(shù)的范圍、麻醉者的專(zhuān)業(yè)水平和條件。第47頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則3全身麻醉的管理全麻藥選擇異氟醚、依托咪酯、芬太尼麻醉誘導(dǎo)力避插管反應(yīng)（芬太尼和表麻）呼吸管理循環(huán)管理輸血、輸液適量，保持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷；根據(jù)心肌收縮力、血管阻力狀態(tài)適量使用強(qiáng)心藥和血管活性藥；注意糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失常；出現(xiàn)心律失常應(yīng)積極尋找原因后處理。第48頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉高血壓病人的麻醉原則高血壓（hypertension)定義：以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。高血壓分類(lèi)原發(fā)性高血壓(essentialhypertensio)

繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)第49頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉

血壓水平的定義和分類(lèi)(WHO)1999_______________________________________________類(lèi)別