妊娠高血壓課件

北京安貞醫(yī)院高血壓科

曾榮

妊娠高血壓的管理

1妊娠高血壓1.概述與發(fā)病的高危因素2.發(fā)病機(jī)制3.疾病的分類(lèi)與診斷

4.妊娠高血壓的管理2概述與高危因素

概述5-10%孕婦妊娠合并高血壓高危因素1.精神過(guò)度緊張/神經(jīng)系統(tǒng)功能的紊亂2.寒冷的季節(jié)溫差變化大3.初產(chǎn)婦4.孕前患有基礎(chǔ)疾?。I病、糖尿病、抗磷脂綜合征等）5.孕婦的營(yíng)養(yǎng)欠缺6.其他因素子宮張力過(guò)高、羊水過(guò)多、巨大兒、孕婦的體型矮胖3發(fā)病機(jī)制1.遺傳因素學(xué)說(shuō)母系遺傳2.代謝因素學(xué)說(shuō)肥胖、高血糖、胰島素抵抗3.免疫因素學(xué)說(shuō)ＨＬＡ－Ｇ表達(dá)水平降低，破壞母胎界面的免疫耐受機(jī)制，螺旋動(dòng)脈重鑄失敗4.凝血機(jī)制異常學(xué)說(shuō)DIC和血栓幾率增高5.血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)增加血管的通透性、降低血管舒張因子和抗凝因子6.其他4妊娠期的血流動(dòng)力學(xué)在妊娠第5周左右，血容量開(kāi)始增加妊娠晚期，血容量増加可達(dá)50％體循環(huán)的血管阻力和血壓下降，靜息心率增加10－20／分。妊娠婦女比非妊娠婦女心輸出量增加30－50％在分娩時(shí)，心輸出量繼續(xù)增加，同時(shí)血壓也增加。流動(dòng)力學(xué)的變化受到分娩方式的影響產(chǎn)后初期心輸出量繼續(xù)增加，從而導(dǎo)致靜脈回心血量增多高危病人易出現(xiàn)肺水腫。血流動(dòng)力學(xué)在產(chǎn)后1－3天正常，但也可能寺續(xù)至一周左右56▲母體雌激素↑血管緊張素原↑水鈉潴留醛固酮↑胎盤(pán)中某些類(lèi)生長(zhǎng)激素物質(zhì)的影響↑某些血管因子參與調(diào)節(jié)↑娠早期及中期血壓偏低（SBP，DBP↓）妊娠晚期血壓輕度升高7妊娠高血壓中國(guó)高血壓防治指南—妊娠高血壓1.慢性高血壓2.妊娠期高血壓3.先兆子癇8妊娠期高血壓----妊娠20周后首次出現(xiàn)的高血壓。兩次測(cè)量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，且至少相隔4小時(shí)?；颊吣虻鞍钻幮裕a(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常。

子癇前期/子癇----妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓和蛋白尿；或無(wú)蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤(pán)-胎兒受到累及等。妊娠期高血壓疾病的分類(lèi)與診斷

----《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》9妊娠合并慢性高血壓----既往存在高血壓或妊娠20周前出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。慢性高血壓并發(fā)子癇前期----慢性高血壓孕婦，孕20周前無(wú)蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)蛋白尿；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等上述重度子癇前期的任何一種表現(xiàn)。妊娠期高血壓疾病的分類(lèi)與診斷

----《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》10妊高癥中國(guó)分類(lèi)：輕度妊高中度妊高重度妊高孕婦妊娠20周后血≥140／90mmhg；血壓升高30／15mmHg蛋白尿（+/-），浮腫（-）

≥160／110mmHg，24小時(shí)蛋白尿達(dá)到或者超過(guò)5g，有明顯浮腫和不同程度臨床癥狀血壓≥140／90mmhg，<160／110mmHg蛋白尿（+），浮腫（+）無(wú)自覺(jué)癥狀11妊娠高血壓什么是慢性高血壓？慢性高血壓的定義是指孕20周之前發(fā)現(xiàn)的或者持續(xù)超過(guò)產(chǎn)后12周的高血壓。它的患病率大概占到孕婦的3％左右，而且呈逐年增加的趨勢(shì)。慢性高血壓主要與肥胖、晚育等因素有關(guān)。慢性高血壓不僅會(huì)増加先兆子癇的發(fā)生率，同時(shí)還會(huì)增加新生兒低出生體重的發(fā)生率，増加新生兒心血管、食管、尿道先天畸形的發(fā)生率12先兆子癇和子癇先兆子癇是指在孕20周以后新發(fā)的高血壓，伴有明顯的蛋白尿。尿蛋白尿>蛋白300mg/L，或者24小時(shí)尿蛋白量>500mg，先兆子癇的發(fā)生率在妊娠高血壓：5％。當(dāng)血壓>160／110mmHg,同時(shí)伴有大量的蛋白尿，出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常。包括血小板計(jì)數(shù)的下降，轉(zhuǎn)氨酶的異常，診斷為重度先兆子癇，重度先兆子癇通常合并的胎盤(pán)功能的異常。先兆子癇好發(fā)于初產(chǎn)13妊娠期血壓管理子癇前期/子癇的血壓管理妊娠前已診斷高血壓妊娠早期發(fā)現(xiàn)高血壓妊娠期高血壓的血壓管理14妊娠前評(píng)估：血壓水平、靶器官損害情況、正在應(yīng)用的降壓藥物與療效等妊娠前準(zhǔn)備：改善生活方式調(diào)整降壓藥物：建議在擬妊娠前6個(gè)月開(kāi)始改用硝苯地平和（或）拉貝洛爾控制血壓經(jīng)過(guò)以上兩種藥物治療后血壓仍不能降至150/100mmHg以下、或輕度高血壓但伴有蛋白尿者建議暫緩妊娠。慢性高血壓擬妊娠的指導(dǎo)建議15美國(guó)FDA根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐，將孕婦用藥的安全(危險(xiǎn))程度分成5類(lèi)高血壓擬妊娠—需停用藥物？16

妊娠20周后出現(xiàn)高血壓：≥140/90mmHg發(fā)現(xiàn)血壓升高，4小時(shí)后至少重復(fù)測(cè)量1次血壓均增高者鑒于妊娠早期適應(yīng)性血液動(dòng)力學(xué)改變，血壓常常較妊娠前有所下降。妊娠期高血壓診斷17當(dāng)血壓≥140/90mmHg即應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行非藥物干預(yù)當(dāng)收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg應(yīng)進(jìn)行降壓治療對(duì)于血壓明顯升高但無(wú)靶器官損害的孕婦，將血壓控制在130-155/80-105mmHg為宜；孕婦并發(fā)器官功能損傷，應(yīng)將血壓控制在130-139/80-89mmHg為宜降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤(pán)血流灌注妊娠期高血壓降壓目標(biāo)及時(shí)機(jī)18非藥物治療適合于所有妊娠期高血壓疾病患者限制體力活動(dòng)適度限鹽體重保持在合理范圍治療原則妊娠期高血壓疾病血壓管理建議19降壓藥物的選擇靜脈用藥治療原則--降壓藥物的選擇對(duì)于孕婦目前沒(méi)有一個(gè)藥物是絕對(duì)安全的！妊娠期高血壓疾病血壓管理建議20藥物（安全性分級(jí)）劑量對(duì)孕婦的不良影響臨床研究甲基多巴500mg/日，日2次外周水腫、焦慮、惡夢(mèng)、嗜睡、口干、低血壓、孕婦肝損害，對(duì)胎兒無(wú)嚴(yán)重不良影響大型拉貝洛爾200mg-1200mg/日，日2-3次持續(xù)的胎兒心動(dòng)過(guò)緩，低血壓，新生兒低血糖大型氫氯噻嗪12.5mg-25mg/日胎兒畸形、電解質(zhì)紊亂、血容量不足大型硝苯地平30mg-120mg/日低血壓，抑制分娩（尤其與硫酸鎂合用時(shí)）小型肼屈嗪50mg-300mg/日

日2-4次低血壓、新生兒血小板減少中型ACEI、ARB、

孕婦禁忌羊水過(guò)少、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、腎衰竭、低體重出生、心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒肺發(fā)育不全、顱骨面骨發(fā)育不全大型中型無(wú)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的口服降壓藥物在孕婦中的使用原則妊娠期高血壓疾病血壓管理建議21擬妊娠及妊娠全程禁用RAS阻滯劑ACEIARB腎素抑制劑醛固酮受體拮抗劑妊娠期高血壓疾病血壓管理建議22妊娠期血壓管理子癇前期/子癇的血壓管理妊娠期高血壓疾病血壓管理建議23

子癇前期/子癇的臨床特征心肺系統(tǒng)：肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、心肌梗死、呼吸心跳驟停，其中肺水腫是子癇前期最常見(jiàn)的并發(fā)癥。腎臟：尿白細(xì)胞、紅細(xì)胞、細(xì)胞管型，蛋白尿嚴(yán)重的患者可見(jiàn)透明管型。腎小球損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重非選擇性蛋白尿，是子癇前期的重要特征。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐發(fā)作時(shí)，常伴頭痛、視力模糊、視野盲點(diǎn)、皮質(zhì)性盲等癥狀。抽搐常表現(xiàn)為癲癇大發(fā)作。肝臟及凝血系統(tǒng)：子癇前期患者凝血系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，輕則僅為輕度血小板減少，重至發(fā)生危及生命的HELLP綜合征。HELLP是妊娠高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)。妊娠期高血壓疾病血壓管理建議24以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體質(zhì)量驟增，脈壓增大。但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。HELLP綜合征25及時(shí)到產(chǎn)科就診產(chǎn)科醫(yī)師和心血管醫(yī)師共同協(xié)作控制血壓同時(shí)采取鎮(zhèn)驚止抽、鎮(zhèn)靜、促胎肺成熟等治療手段由產(chǎn)科醫(yī)師依據(jù)指南和臨床評(píng)估后決定是否需要終止妊娠發(fā)生子癇前期和子癇先兆妊娠期高血壓疾病血壓管理建議26靜脈用藥拉貝洛爾尼莫地平尼卡地平酚妥拉明硝酸甘油硝普納發(fā)生子癇前期和子癇先兆的血壓控制妊娠期高血壓疾病血壓管理建議

----ESC、ACOG、中國(guó)高血壓專(zhuān)委會(huì)、婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)27ESC:硫酸鎂用于驚厥發(fā)作和預(yù)防，但應(yīng)注意硫酸鎂會(huì)導(dǎo)致孕婦低血壓和胎兒缺氧。

非用于降壓。ACOG：用于子癇前期（推薦適當(dāng)使用硫酸鎂預(yù)防子癇發(fā)作）

硫酸鎂只建議用于重度子癇前期患者。對(duì)于重度子癇前期的孕婦，在胎兒具備生存能力之前不推薦給予預(yù)先管理。

重度子癇前期的產(chǎn)婦在分娩前后應(yīng)及時(shí)給予硫酸鎂。產(chǎn)后診斷的子癇前期并伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或嚴(yán)重高血壓，應(yīng)給予硫酸鎂。關(guān)于硫酸鎂28

中華婦產(chǎn)科分會(huì)：硫酸鎂：是子癇治療的一線(xiàn)藥物(I-A);

是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥(I-A)。

對(duì)于非重度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂(I-C)。

用法：控制子癇；預(yù)防子癇

注意：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過(guò)3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。關(guān)于硫酸鎂29甲基多巴甲基多巴（甲多巴）：是妊娠期常用的降壓藥物，也是唯一一種已經(jīng)被隨訪(fǎng)至兒童期，井證明是安全的藥物。其作用用機(jī)理為興奮中樞α受體，降低未梢血管緊張度，據(jù)臨床報(bào)道，對(duì)多數(shù)患者有效，對(duì)母兒雙方副作用較小，對(duì)胎兒血流一般不產(chǎn)生影響，長(zhǎng)期服用比較安全。中度高血壓孕婦應(yīng)用雙氫克尿塞與甲基多巴安全有效，不影響胎兒生長(zhǎng)、發(fā)育和成熟但也有報(bào)道稱(chēng)，可引起胎盤(pán)血流量減少，從而引起胎兒震顫和對(duì)刺激過(guò)敏。另外，甲基多巴可使胎兒腦液中去甲腎上腺激素減少，影響胎兒組織單胺代謝途徑，因此近年來(lái)也已較少使用。30鈣通道阻滯藥二氫呲定類(lèi)如硝苯地平（心痛定）是治療妊期高血壓的較為理想的用藥，但也應(yīng)慎重使用。第二代鈣持抗藥如尼群地平（硝苯甲乙吡啶）兼有非二氫呲啶類(lèi)（異定）及二氫類(lèi)（硝苯地平）的特點(diǎn)，尼莫地平（尼莫同）、尼卡地平（佩爾）等有較強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用，妊娠高血壓綜合征患者可以使使用。此類(lèi)藥物還有抑制子宮收縮作用，高血壓患者伴有子宮收縮時(shí)使用較為理想長(zhǎng)效鈣通道阻滯藥氫地平（絡(luò)活喜），在降壓同時(shí)還能抑制子宮收縮，適合于妊娠期高血壓患者據(jù)報(bào)，國(guó)外婦科醫(yī)生對(duì)妊娠高血壓的孕婦都習(xí)慣應(yīng)用鈣阻滯藥。由于鈣通阻滯藥能抑子宮平滑肌收縮，影產(chǎn)程，孕婦分晚前禁用31其它：A和β受體阻斷藥：拉貝洛爾硝酸甘油油直接松弛血管平滑肌擴(kuò)張周?chē)?，減少外周阻力降低心排血量，減輕心臟負(fù)荷使心肌氧耗減少。可聯(lián)合用藥。有人追蹤心絞痛的孕婦，舌下含服硝酸甘油對(duì)胎兒無(wú)不良影響。一些學(xué)者對(duì)妊娠高血壓患者應(yīng)用硝酸甘油觀察其對(duì)臍－胎盤(pán)血管阻力的影響，研究發(fā)現(xiàn)靜脈滴注硝酸甘油治療重度妊娠高血壓者除能有效地降低患者的血壓外，還可明顯降低臍－胎盤(pán)血管阻力，有助于改善胎兒的宮內(nèi)環(huán)境32

妊娠期高血壓患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓妊娠期高血壓如需藥物控制血壓，優(yōu)先推薦拉貝洛爾與硝苯地平妊娠期高血壓發(fā)生子癇前期和子癇時(shí)應(yīng)及時(shí)到產(chǎn)科就診目前沒(méi)有任何一種降壓藥物對(duì)孕婦是絕對(duì)安全的，為妊娠期高血壓疾病患者選擇藥物時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊妊娠期高血壓疾病血壓管理建議33妊高癥的進(jìn)展過(guò)去認(rèn)為，住院院臥床休息可預(yù)防和減少重度先兆子的