居民健康檔案建立與管理課件

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居民健康檔案的建立與管理1ppt課件第一節(jié)建立居民健康檔案的基本要求2ppt課件1建立居民健康檔案的意義居民健康檔案是衛(wèi)生服務(wù)中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)）過(guò)程的規(guī)范、科學(xué)記錄。一般將居民健康檔案的內(nèi)容分為3個(gè)部分：個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案、社區(qū)健康檔案。3ppt課件1.1建立居民健康檔案的意義幫助健康管理者全面系統(tǒng)地了解居民的健康問(wèn)題及其患病的相關(guān)背景信息有助于促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化，而且規(guī)范的居民健康檔案是寶貴的科研資料有助于全面評(píng)價(jià)社區(qū)居民的健康問(wèn)題，健康檔案可為全面掌握居民健康狀況的基本工具有助于制訂準(zhǔn)確實(shí)用的衛(wèi)生保健計(jì)劃，合理利用社區(qū)有限的衛(wèi)生資源，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理水平可用于評(píng)價(jià)健康管理者的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，有時(shí)還可作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)健康檔案中的信息資料，可作為政府和醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)收集基層醫(yī)療信息的重要渠道是醫(yī)學(xué)教學(xué)科研的重要參考4ppt課件1.2建立健康檔案的基本要求資料的真實(shí)性資料的科學(xué)性資料的完整性資料的連續(xù)性資料的可用性5ppt課件第二節(jié)個(gè)人健康檔案6ppt課件個(gè)人健康檔案是指一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。個(gè)人健康檔案包括兩部分內(nèi)容：一是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康問(wèn)題記錄；二是以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄。個(gè)人健康記錄包括3類表格：居民基本情況、健康體檢表、服務(wù)記錄表（接診記錄、各種重點(diǎn)人群隨訪表、計(jì)劃免疫記錄表、會(huì)診與轉(zhuǎn)診記錄表）等。7ppt課件2.1以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄目前，世界各地的基本醫(yī)療和大醫(yī)院的病歷記錄中廣泛使用以問(wèn)題/病人為導(dǎo)向（problem/patient-orientedmedicalrecord,POMR)方式進(jìn)行記錄。8ppt課件1）基本資料個(gè)人基本信息表姓名：住址編號(hào)□□□-□□□□□性別0未知的性別

1男2女9未說(shuō)明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他

□/□/□藥物過(guò)敏史1無(wú)有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他

□/□/□/□9ppt課件既往史疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他

□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月手術(shù)1無(wú)2有：名稱1

時(shí)間

/名稱2

時(shí)間.□外傷1無(wú)2有：名稱1

時(shí)間

/名稱2

時(shí)間.□輸血1無(wú)2有：原因1

時(shí)間

/原因2

時(shí)間.

□家族史父親□/□/□/□/□/□

母親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無(wú)2有：疾病名稱

□殘疾情況1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□個(gè)人基本信息表10ppt課件1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。信息變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國(guó)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)分為未知性別、男、女及未說(shuō)明的性別。3．出生日期：居民身份證出生日期，年（4位）+月（2位）+日（2位）順序填寫(xiě)，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。個(gè)人基本信息表—填表說(shuō)明11ppt課件5．聯(lián)系人姓名：與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族寫(xiě)全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱，可以多選。個(gè)人基本信息表—填表說(shuō)明12ppt課件10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。個(gè)人基本信息表—填表說(shuō)明13ppt課件（2）手術(shù)填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)凇?”上寫(xiě)明?？梢远噙x。個(gè)人基本信息表—填表說(shuō)明14ppt課件2）健康問(wèn)題描述健康問(wèn)題描述又稱接診記錄，是POMR記錄的核心部分，是服務(wù)對(duì)象就診內(nèi)容的詳細(xì)資料記錄，常采用SOAP的形式對(duì)就診問(wèn)題逐一進(jìn)行描述。S（subjectivedata）：服務(wù)對(duì)象的主觀資料，如主訴、癥狀、病人的主觀感覺(jué)、疾病史、家族史和社會(huì)生活史等O（objectivedata）：客觀資料，如體檢所見(jiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè)量結(jié)果以及以上觀察到的病人的態(tài)度、行為A（assessment）：對(duì)健康問(wèn)題評(píng)估，完整的評(píng)估應(yīng)包括診斷、鑒別、問(wèn)題的輕重程度及預(yù)后等P（plan）：對(duì)問(wèn)題的處理計(jì)劃，計(jì)劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、對(duì)病人的各項(xiàng)健康指導(dǎo)等15ppt課件16ppt課件3）健康問(wèn)題隨訪記錄表對(duì)某一主要健康問(wèn)題的進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤的動(dòng)態(tài)記錄，多用于慢性病人的病情記錄。病情流程表的內(nèi)容一般為事先設(shè)定好的，可包括癥狀、體征、輔助檢查、用藥、轉(zhuǎn)診原因等。通過(guò)使用流程表，健康管理者可方便地利用表中記錄的資料，快速了解居民某特定健康問(wèn)題的進(jìn)展，并對(duì)干預(yù)效果作出及時(shí)的評(píng)估。17ppt課件18ppt課件19ppt課件4)轉(zhuǎn)診會(huì)診記錄一般情況下，全科醫(yī)生除了接收和保存其他醫(yī)生或照顧者轉(zhuǎn)回來(lái)的病人資料外，還需要自己在病人的健康檔案中寫(xiě)一份病人在社區(qū)外就醫(yī)情況的小結(jié)。會(huì)診記錄主要填寫(xiě)會(huì)診原因、會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)院、會(huì)診意見(jiàn)等。20ppt課件會(huì)診記錄表會(huì)診記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□會(huì)診原因：會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

責(zé)任醫(yī)生：.

會(huì)診日期：

年

月

日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字

21ppt課件1．本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。2．會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)患者需會(huì)診的主要情況。3．會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。4．會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來(lái)自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫(xiě)一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。會(huì)診記錄表—填表說(shuō)明22ppt課件雙向轉(zhuǎn)診表

雙向轉(zhuǎn)診單----------------------------------------------

存根

患者姓名

性別

年齡

檔案編號(hào).

家庭住址

聯(lián)系電話.

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)入

單位

科室

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日----------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象：

主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱）年月日--------------------------------------------------------------------23ppt課件1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出初步判斷。3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。雙向轉(zhuǎn)診表—填表說(shuō)明24ppt課件

存根

患者姓名

性別

年齡

病案號(hào).

家庭住址

聯(lián)系電話.

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)回

單位

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日--------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。診斷結(jié)果

住院病案號(hào).

主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱）年月日------------------------------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診表25ppt課件1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。2．主要檢查結(jié)果：填寫(xiě)患者接受檢查的主要結(jié)果。3．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。4．康復(fù)建議：填寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。雙向轉(zhuǎn)診表—填表說(shuō)明26ppt課件2.2預(yù)防為導(dǎo)向的記錄1）預(yù)防服務(wù)內(nèi)容的記錄，不僅適用于兒童，對(duì)老年人和特定的患者均適用。27ppt課件2）健康體檢健康體檢是根據(jù)不同性別、年齡、職業(yè)、針對(duì)社區(qū)的主要健康問(wèn)題和健康危險(xiǎn)因素，為個(gè)人設(shè)計(jì)的終身性定期健康檢查，因其具有很強(qiáng)的科學(xué)性、系統(tǒng)性和針對(duì)性，所以是各國(guó)全科醫(yī)生日常診療工作中的重要內(nèi)容。28ppt課件健康體檢表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他.

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分.

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分.

□健康體檢表29ppt課件生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他.

□/□職業(yè)暴露情況1無(wú)2有（具體職業(yè)

從業(yè)時(shí)間

年）毒物種類化學(xué)品.

防護(hù)措施1無(wú)2有.

毒物.

防護(hù)措施1無(wú)2有.

射線.

防護(hù)措施1無(wú)2有.

□□□□健康體檢表30ppt課件健康體檢表臟器功能口腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒

3齲齒4義齒(假牙)咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□查體皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

.

□鞏膜1正常2黃染3充血4其他.

□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

.

□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常.

□羅音：1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他

.

□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú)2有.

□□31ppt課件查體腹部壓痛：1無(wú)2有.

包塊：1無(wú)2有.

肝大：1無(wú)2有.

脾大：1無(wú)2有.

移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有.

□□□□□下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱□足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門(mén)指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他.

□乳腺*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科外陰*1未見(jiàn)異常2異常.

□陰道*1未見(jiàn)異常2異常.□宮頸*1未見(jiàn)異常2異常.

□宮體*1未見(jiàn)異常2異常.□附件*1未見(jiàn)異常2異常.

□其他*健康體檢表32ppt課件輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞___________/L血小板___________/L其他_________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他_________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽(yáng)性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂總膽固醇

.mmol/L甘油三酯

.mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

.mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

.mmol/L糖化血紅蛋白*

%健康體檢表33ppt課件輔助檢查乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽(yáng)性□眼底*1正常2異常

.

□心電圖*1正常2異常

.

□胸部X線片*1正常2異常

.

□B超*1正常2異常

.

□宮頸涂片*1正常2異常.

□其他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是2基本是□氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽(yáng)虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向是□健康體檢表34ppt課件現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他.

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他.

□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他.

□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他.

□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他.

□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.

□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//健康體檢表35ppt課件主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康體檢表36ppt課件健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常□2有異常異常1.

異常2.

異常3.

異常4.

健康指導(dǎo)1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險(xiǎn)因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)

）6建議疫苗接種.

7其他.

健康體檢表37ppt課件1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2．一般狀況老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書(shū)），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。健康體檢表—填表說(shuō)明38ppt課件3．生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫(xiě)最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫(xiě)“日吸煙量、“開(kāi)始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫(xiě)具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。健康體檢表—填表說(shuō)明39ppt課件4．臟器功能視力：填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。

5．查體：如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。健康體檢表—填表說(shuō)明40ppt課件足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：主要詢問(wèn)乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。

陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。健康體檢表—填表說(shuō)明41ppt課件附件記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。6．輔助檢查：該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開(kāi)展。空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。健康體檢表—填表說(shuō)明42ppt課件血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫(xiě)明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫(xiě)在“其他”一欄。

健康體檢表—填表說(shuō)明43ppt課件7．中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。8．現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。9．住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份必須寫(xiě)4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫(xiě)全稱。健康體檢表—填表說(shuō)明44ppt課件10．主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。11．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫(xiě)最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確。健康體檢表—填表說(shuō)明45ppt課件第三節(jié)家庭健康檔案46ppt課件家庭健康檔案以全科/家庭醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)，要求全科醫(yī)生必須考慮患者家庭及其家庭中影響健康的各種因素，并充分利用家庭資源為患者服務(wù)。47ppt課件48ppt課件第四節(jié)社區(qū)健康檔案49ppt課件社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)自身特征和居民健康狀況的資料庫(kù)。健康管理者可根據(jù)社區(qū)健康檔案中所收集的資料進(jìn)行社會(huì)居民健康需求評(píng)價(jià)，最終達(dá)到以社區(qū)為導(dǎo)向進(jìn)行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的目的。50ppt課件4.1社區(qū)基本資料社區(qū)的自然環(huán)境狀況：地理處