醫(yī)務科運用PDCA循環(huán)提高危急值管理合格率品管圈成果匯報

提高危急值管理合格率急急可危圈醫(yī)務科QCC成果匯報圈名投票數(shù)排名結果萬眾醫(yī)心圈42篤行圈34方圓圈42救急圈25速效圈25急急可危圈61規(guī)范圈34二、圈名與圈徽圈徽圈徽呼應圈名，由表示危急提醒的警示燈和橄欖圈兩個元素構成。警示燈,象征著表示患者正處于有生命危險的危急狀態(tài)，像警示燈一樣提醒著我們要迅速采取措施保障患者生命安全。警燈常亮，我們不斷加強危急值管理、完善危急值報告流程制度的堅持也絕不懈怠。

橄欖圈,象征著醫(yī)療與安全，是我們想通過危急值管理實現(xiàn)的最終目標。而每個圈員都好比一片片橄欖葉，集思廣益，圍繞著危急值管理這一條主心骨共同努力。評價項目主題可行性迫切性圈能力上級政策總分順位選定提案人提高危急值管理合格率5335161

√提高病歷書寫質量3333124提高手術三方安全核查合格率3533142提高術前風險評估單合格率3333124三、主題選定

選題理由

危急值是指檢驗結果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于有生命危險的狀態(tài)，此時若臨床醫(yī)生能及時給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴重后果，甚至是危及生命。同時，危急值報告制度的嚴格執(zhí)行是“三甲”核心條款之一，合格率高低也反映了職能科室的管理水平。因此，對于危急值的有效管理十分重要而迫切，提高危急值管理合格率對于提高我院急重癥搶救水平和醫(yī)療質量有重要意義。

目前我院危急值管理不甚完善，7月份危急值管理合格率約為57%，存在較大醫(yī)療安全隱患，未能滿足三甲要求，提高危急值合格率迫在眉睫?；顒禹椖繒r間進度負責人

月

項目

周次7月8月9月10月11月12月12341

2

3

4

1234123412341234主題擬定

計劃書擬定

現(xiàn)狀把握

目標設定

解析

對策擬定與申報

對策實施與檢討

效果確認

標準化

檢討與改進

成果總結

四、活動計劃衡量指標危急值管理合格是指臨床科室登記，醫(yī)生及時處理和病程記錄記載，三者缺一為不合格。不合格情況包括無處理無記錄、無處理有記錄、有處理無記錄。

合格率=有登記有處理有記錄例數(shù)/總例數(shù)五、現(xiàn)狀把握總例數(shù)合格數(shù)合格率18910857.14%7月危急值管理合格情況7月份危急值管理不合格情況存在問題例數(shù)比例累計百分比無記錄5354.64%54.64%無登記3334.02%88.66%無處理1111.34%100%改善前無形效果改善前柏拉圖根據(jù)80/20法則，改善重點為“無記錄”和“無登記”。目標值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力=57.14%+（1-57.14%）×88.66%×40%=72.34%六、目標設定

“危急值”管理不規(guī)范原因分析醫(yī)生定義不清檢驗人員護理人員人未發(fā)現(xiàn)危急值科室管理遺漏報告遺漏記錄登記本存放點不固定沒有通知醫(yī)生沒有規(guī)范流程遺漏記錄重視不足處理不及時處理后沒寫病歷記錄判斷技能缺乏環(huán)定義不全培訓考核不足質控不力整改不到位醫(yī)務科管理監(jiān)管力度不足未處罰危急值定義不全不明確，尚缺影像學危急值定義法信息系統(tǒng)未識別物信息系統(tǒng)不能通過網(wǎng)絡給予臨床明顯提示

報告流程不清晰七、解析危急值管理不合格主要原因圈選分布要因頻數(shù)百分比累計百分比危急值定義不全2530.86%30.86%報告流程不清晰1619.75%50.61%監(jiān)管力度不足1518.52%69.13%醫(yī)護人員重視不足1012.35%81.48%信息系統(tǒng)未識別89.88%91.36%醫(yī)生未被通知78.64%100%

存在問題

真因

解決對策總分判定實施負責人對策編號危急值報告制度執(zhí)行不到位危急值項目不全不明確重新修訂我院各醫(yī)技科室危急值項目表（新增放射影像、超聲、心電圖、病理科科室危急值項目）34√對策一通過OA系統(tǒng)下發(fā)新增檢查科室危急值項目表，組織院內危急值相關內容的培訓。32√對策一報告流程不清晰擬定危急值報告流程圖，按步驟及時報告登記處理34√對策二明確危急值報告的關鍵環(huán)節(jié)，在規(guī)定時間內完成相應步驟。32√對策二安裝信息化網(wǎng)絡系統(tǒng)，自動提醒各科室危急值信息30×危急值報告監(jiān)管力度不足醫(yī)務科專人每月到醫(yī)技臨床科室抽查科室，比對醫(yī)技、臨床科室危急值登記本，查看電子病歷了解科室登記、醫(yī)師及時處理以及病程記錄情況，統(tǒng)計臨床科室的合格率。34√對策三按危急值管理進行相應獎罰措施28×院中層會議上反饋，每季度醫(yī)療質量通報反饋，督促有關科室進行整改。32√對策三醫(yī)生護士危急值處理報告重視不足各科室內部考核醫(yī)務人員危急值項目表以及報告流程圖。34√對策四加強責任心培訓，醫(yī)技、臨床科室及時報告、處理危急值。26×危急值登記本要易放易拿，存放位置固定。32√對策四要求每位醫(yī)護人員都要以PDCA模式及時評價自己的每一項工作，做好自我整改。32√對策四八、擬定對策對策一對策名稱重新修訂各科室各類危急值項目要因危急值定義不全不清晰改善前：危急值定義不夠完善對策內容：1.重新修訂我院各科室危急值的分類和定義。8月15日醫(yī)務科下發(fā)《關于修訂醫(yī)技科室危急值報告的通知》，8月18日進行危急值管理培訓。2.組織危急值相關知識培訓，包括各科室的危急值界定，危急值的報告制度和流程。3.組織考核各科室人員對該科室危急值相關信息的熟悉程度。對策實施：負責人：實施時間：2014.8.15-8.31實施地點：相關臨床醫(yī)技科室對策處理：1.經(jīng)效果確認為有效對策2.列入標準化內容3.加大科室考核力度

對策效果確認：8月危急值管理合格率60.6%比7月57.14%高于3.46%九、實施對策PDAC對策二對策名稱修訂危急值報告的報告時限和流程圖要因缺乏規(guī)范順暢報告流程改善前：缺乏規(guī)范順暢報告流程對策內容：1.明確危急值報告的關鍵環(huán)節(jié)，在規(guī)定時間內完成相應步驟。2.按照制定出的危急值報告流程圖的步驟按時報告登記處理。對策實施：負責人：實施時間：2014.9.1-9.30實施地點：相關臨床醫(yī)技科室對策處理：1.經(jīng)效果確認為有效對策2.列入標準化內容3.危急值流程圖應要求附在危急值登記本上

對策效果確認：9月危急值管理合格率65.12%比8月60.6%高4.52%PDAC對策三對策名稱加強醫(yī)務人員責任心，提高自身要求要因醫(yī)生護士對危急值報告處理重視不足改善前：出現(xiàn)遺漏記錄和沒有報告處理危急值對策內容：1.要求每位醫(yī)護人員都要以PDCA模式及時評價自己的每一項工作，做好自我整改。2.各科室內部考核醫(yī)務人員危急值項目表以及報告流程圖。3.危急值登記本要易放易拿，存放位置固定。對策實施：負責人：實施時間：2014.10.1-10.31實施地點：相關臨床醫(yī)技科室對策處理：1.經(jīng)效果確認為有效對策2.納入日常管理

對策效果確認：10月危急值管理合格率67.59%比9月65.12%高2.47%PDAC對策四對策名稱醫(yī)務科和各科室加大監(jiān)管力度要因臨床醫(yī)務人員危急值管理意識不強，職能部門監(jiān)管力度不足改善前：危急值報告監(jiān)管力度不足對策內容：1.醫(yī)務科專人每月到醫(yī)技臨床科室抽查科室，比對醫(yī)技、臨床科室危急值登記本，查看電子病歷了解科室登記、醫(yī)師及時處理以及病程記錄情況，統(tǒng)計臨床科室的合格率2.各科室內部加強危急值報告制度的培訓學習，培養(yǎng)較強的責任感和危機意識。3.院中層會議上反饋，每季度醫(yī)療質量通報反饋，督促有關科室進行整改。對策實施：負責人：實施時間：2014.11.1-11.30實施地點：相關臨床醫(yī)技科室對策處理：1.經(jīng)效果確認為有效對策2.列入標準3.針對危急值管理情況，獎懲相關科室

對策效果確認：11月危急值管理合格率72.95%比10月67.59%高5.36%PDAC改善后的合格率72.72%高于目標值72.34%

目標達成率=（改善后數(shù)據(jù)—改善前數(shù)據(jù)）/(目標值—改善前數(shù)據(jù)）=（72.72%—57.14%）/(72.34%—57.14%）=102.5%

進步率=（改善后數(shù)據(jù)—改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)=（72.72%—57.14%）/57.14%=27.27%十、效果確認有形效果改善前（7月）改善后(12月）

由下圖可見，不合格總數(shù)由7月的97例下降到12月的30例，降幅約69%。有形效果確認無形效果確認改善前后對比項目活動前總分平均活動后總分平均活動成長圈員向心性2433241.0↑個人積極性263.25364.51.25↑責任與榮譽283.5344.251.75↑QCC方法運用283.5344.250.75↑圈長管理能力263.253240.75↑十一、標準化二醫(yī)技科室危急值的項目標準化

下發(fā)《關于修訂醫(yī)技科室危急值報告的通知》三醫(yī)務科對危急值的質控管理模式標準化1.醫(yī)務科專人每月到醫(yī)技臨床科室抽查科室，比對醫(yī)技、臨床科室危急值登記本，查看電子病歷了解科室登記、醫(yī)師及時處理以及病程記錄情況，統(tǒng)計臨床科室的合格率2.院中層會議上反饋，每季度醫(yī)療質量通報反饋，督促有關科室進行整改。一危急值報告流程圖標準化

項目

優(yōu)點

缺點

改善方向主題選定切合實際工作，有很重要的實際意義選題審議較慢平日工作中多留心記錄，發(fā)掘問題。計劃擬定分階段，每個階段有相應的圈員負責，提高了圈員的積極性計劃與實際執(zhí)行不是完全符合應擬定更具實際執(zhí)行力的問題，以便于解決現(xiàn)狀把