內(nèi)科學(xué)-肺炎課件

呼吸系統(tǒng)疾病肺炎掌握肺炎的分類和診斷程序重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷講授目的和要求分類（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示節(jié)段性片狀密度增高影大葉性肺炎大體病理標(biāo)本←↑←右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓右中葉肺炎CT片肺窗右中葉肺炎CT片縱隔窗即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫3、常見細(xì)菌性肺炎胸部X線和CT片如何進(jìn)行鑒別診斷？痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性常見致病菌為肺炎鏈球菌3、間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）2、小葉性肺炎（lobularpneumonia）補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院易累積胸膜引起滲出性胸膜炎肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期1～5年血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒

2、小葉性肺炎（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴(kuò)張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影分類支氣管肺炎大體病理標(biāo)本↓3、間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影分類

間質(zhì)性肺炎病理切片→間質(zhì)性肺炎X片間質(zhì)性肺炎CT片肺窗（二）病因分類

1、細(xì)菌性肺炎（最常見，占肺炎的80%）2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學(xué)及過敏性肺炎分類（三）患病環(huán)境分類按發(fā)生環(huán)境可分為：

1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎

2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎分類肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）病因和發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎常見致病菌為肺炎鏈球菌3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等3、間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影3、常見細(xì)菌性肺炎胸部X線和CT片如何進(jìn)行鑒別診斷？→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)肺炎鏈球菌電鏡圖片→肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）臨床表現(xiàn)（二）體征肺部體征早期－患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低中期－肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕啰音累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音臨床表現(xiàn)并發(fā)癥1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)右中葉肺炎正位片X線檢查右中葉肺炎右側(cè)位片診斷癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué)痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）掌握肺炎的分類和診斷程序血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)2、小葉性肺炎（lobularpneumonia）累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等后期－濕啰音典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用2、小葉性肺炎（lobularpneumonia）結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等早期－患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期1～5年3、常見細(xì)菌性肺炎胸部X線和CT片如何進(jìn)行鑒別診斷？易累積胸膜引起滲出性胸膜炎肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病鑒別診斷1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌1.金黃色葡萄球菌肺炎鑒別診斷2.肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等痰找抗酸桿菌陽(yáng)性胸片鑒別診斷干酪性肺炎X線正位片↑右側(cè)包裹性積液3.肺癌多無急性感染中毒癥狀血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高胸片鑒別診斷右下肺癌X線正位片↑治療1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院1.抗菌藥物治療首選：青霉素G對(duì)青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日治療2.支持療法臥床休息補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等治療3.并發(fā)癥的處理

若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流治療4.感染性休克的治療補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰治療預(yù)防

避免誘發(fā)因素注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期1～5年復(fù)習(xí)思考題1、肺炎按其獲得環(huán)境可分為哪兩類？其臨床特點(diǎn)和治療原則分別是什么？2、肺炎鏈球菌肺炎的治療原則是什么？3、常見細(xì)菌性肺炎胸部X線和CT片如何進(jìn)行鑒別診斷？3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院易累積胸膜引起滲出性胸膜炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用3、間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等常見致病菌為肺炎鏈球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒3、間質(zhì)性肺炎（in