休克小講課件

休克北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科杜昌歷史公元一世紀(jì)羅馬醫(yī)生Celsus首次描述休克病例—脈搏消失，皮膚蒼白，全身冷汗，僵臥不動(dòng)，神情淡漠，很快死亡1731年法國外科醫(yī)生LeDran描述創(chuàng)傷對(duì)人嚴(yán)重打擊—“secousseuc”譯為“shock”—“休克”19世紀(jì)Warren和Crile—“休克綜合征”5P面色蒼白Pallor四肢濕冷Perspiration虛脫P(yáng)rostration脈搏細(xì)弱Pulselessness呼吸困難dysPnea癥狀描述階段歷史二戰(zhàn)期間—急性循環(huán)衰竭—補(bǔ)充血容量提至首位20世紀(jì)60年代—微循環(huán)學(xué)說20世紀(jì)80年代—細(xì)胞分子機(jī)制機(jī)制研究階段定義休克指各種致病因素引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征是組織需氧和供氧失衡的循環(huán)功能不全分類休克

病因分類

血流動(dòng)力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

病理生理機(jī)制

病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細(xì)胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細(xì)胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害微循環(huán)—微A與微V之間微血管血液循環(huán)7個(gè)單位—微A、后微A、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管、動(dòng)-靜脈短路、微V3條通路—迂回通路、直捷通路、動(dòng)-靜脈短路3個(gè)閘門—微A“總”、后微A+括約肌“分”、微V“后”休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)分期休克早期休克期休克晚期1982年全國急性“三衰”會(huì)議制定的休克診斷試行標(biāo)準(zhǔn)有誘發(fā)休克的病因意識(shí)異常脈搏細(xì)速，超過100次/分或不能觸及四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性（指壓后再充盈時(shí)間>2秒），皮膚花紋、粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/小時(shí)或無尿收縮壓＜80mmHg脈壓差＜20mmHg凡有高血壓者收縮壓較原血壓下降30%以上凡符合以上1項(xiàng)，以及2、3、4項(xiàng)中兩項(xiàng)，或5、6、7中一項(xiàng)，可診斷休克心率與血壓心率和血壓不是敏感指標(biāo)通常心率增快是休克的第一指征但受到年齡、平時(shí)服藥（β～阻滯劑）及基礎(chǔ)心臟病等因素影響，亦可因失血過量、低氧血癥及低血糖使心率下降心率與血壓血壓=心排出量×血管阻力，即使心排出量下降，而血管阻力增加，其實(shí)此時(shí)已發(fā)生低灌注。失血早期，有時(shí)可有血壓升高。而嚴(yán)重失血可致舒張壓消失，如60/0提示失血超過40%。休克指數(shù)—心率（次/min）/收縮壓（mmHg），正常為0.5～0.7，較敏感，失血性休克如持續(xù)超過1.0，則預(yù)后不良尿量尿量是代表內(nèi)臟灌注的敏感指標(biāo)尿量為1.0ml/kg/h，提示內(nèi)臟灌注正常尿量0.5～1.0ml/kg/h，提示內(nèi)臟灌注減少尿量為<0.5ml/kg/h，提示內(nèi)臟灌注明顯減少應(yīng)注意兩點(diǎn)，早期腎臟對(duì)水分重吸收增加，尿量可不減少，應(yīng)注意全程觀察；觀察尿量至少是30分鐘。體位性低血壓體位性低血壓有助于早期發(fā)現(xiàn)休克急性失血病人如有體位性頭暈，則提示嚴(yán)重出血只是在病人無意中出現(xiàn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)警覺，決不可嘗試乳酸與堿缺失由于組織低灌注發(fā)生在血壓下降之前，故先有組織酸血癥血清乳酸濃度升高（>4mmol/L）堿缺失惡化（<-4mmol/L）提示組織灌注不良關(guān)鍵診斷概念休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克。堿基缺失<-4mmol/L和血清乳酸濃度≥4mmol/L提示廣泛低灌注，應(yīng)考慮休克。尿量是生命器官灌注的可靠指征如心動(dòng)過速、堿缺乏加重、少尿，應(yīng)診斷休克臨床特點(diǎn)—

分級(jí)

血常規(guī)尿、便常規(guī)凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查

血生化各臟器功能判斷出凝血判斷腎功能消化道出血RBC/Hb測定：失血性休克診斷WBC計(jì)數(shù)/分類:感染性休克診斷輔助檢查X線檢查

心電圖

血流動(dòng)力學(xué)

微循環(huán)檢查

CVPCO

PCWP

監(jiān)測－一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈搏尿量中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測－特殊監(jiān)測休克特殊監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動(dòng)脈血乳酸分析DIC檢測血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓(6-15mmHg)

臨床診斷體會(huì)想到休克診斷休克熟悉休克早期表現(xiàn)想到休克休克是常見危重病癥，亦是患者危重病情的重要提示。在診治可能引起休克的患者應(yīng)測血壓，在診治肺炎、腸道感染、消化道出血、急腹癥、長期服用激素者及上感退熱后，均應(yīng)監(jiān)測血壓。熟悉休克早期表現(xiàn)過度通氣呼吸性堿中毒四肢厥冷末梢循環(huán)差脈壓差小心率增快呼吸急促少尿經(jīng)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥病容或意識(shí)改變心率>100次/分呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg動(dòng)脈血堿缺乏BE<-4mmol/L或乳酸>4mmol/L尿量<0.5ml/kg/h動(dòng)脈低血壓>20分鐘不管何種病因符合4項(xiàng)應(yīng)診斷休克不典型原發(fā)病

不典型心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)無心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn)診斷－特殊情況診斷老年患者/免疫功能低下嚴(yán)重感染體溫不升白細(xì)胞不高休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

治療－治療原則搶救休克注意事項(xiàng)只要聽到一次搏動(dòng)音如80/0，可稱為模糊血壓，應(yīng)當(dāng)做0/0來處理，十分危重。如發(fā)生在失血性休克則血容量丟失40%以上。當(dāng)一側(cè)血壓是0/0時(shí)，應(yīng)測對(duì)側(cè)血壓，并觸顳動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，以排除大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈夾層等。搶救休克注意事項(xiàng)觀察所有生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、尿量，一項(xiàng)好不行，應(yīng)“五好”，只血壓正常不行，要脈搏、呼吸、尿量、外周循環(huán)、血?dú)饩?，方可認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。休克所造成各臟器血流分布是不均勻的，皮膚、肌肉、內(nèi)臟血管收縮，血流主要保證心腦供血。只有全身各部分血流恢復(fù)正常，亦就是說只有生命體征全部正常，休克才糾正。搶救休克注意事項(xiàng)輸液速度是搶救休克的一個(gè)重要問題，主要依靠床旁監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸及全身一般情況。盡管不停地復(fù)蘇，血乳酸濃度持續(xù)升高或頑固性低血壓伴嚴(yán)重堿缺失是即將發(fā)生死亡的前兆，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)復(fù)蘇或采取特殊治療干預(yù)。搶救休克注意事項(xiàng)急診床旁超聲對(duì)心臟和腹部掃描可迅速發(fā)現(xiàn)中心靜脈血容量不足、隱匿性腹腔出血、腹主動(dòng)脈瘤、左心衰竭和心包填塞，能大大提高醫(yī)生對(duì)不明原因休克患者的正確診斷能力。①尿素氮BUN（mg/dl）/肌酐Crea（mg/dl）>20，提示腎前性少尿（正常12～20:1）

尿素氮BUN

mg/dl=mmol/L×2.8，肌酐Crea

mg/dl=umol/L÷88.4②下腔靜脈塌陷指數(shù)>50%提示血容量不足（正常30～50%）

下腔靜脈塌陷指數(shù)=（呼氣相內(nèi)徑-吸氣相內(nèi)徑）/呼氣相內(nèi)徑×100%床旁超聲在下腔靜脈入右心房1～2cm處分別測量下腔靜脈正常內(nèi)徑1.7～2.1cm，隨呼吸變化，受機(jī)械通氣等影響。

血容量不足判斷的參考指標(biāo)常見休克過敏性休克膿毒癥休克心源性休克過敏性休克診斷喉頭水腫、哮鳴音、用藥及蟲咬史診斷過敏性休克既要當(dāng)機(jī)立斷又要慎重要抓住Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)本質(zhì)，在用藥后即刻或很短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，應(yīng)考慮過敏性休克；如在休克前1天有用藥史，除非有蕁麻疹等過敏表現(xiàn)，一般不能診斷過敏性休克。過敏性休克處理原則腎上腺素是首選藥物，但不能應(yīng)用心肺復(fù)蘇的劑量來搶救過敏性休克，因?yàn)榍罢呤菬o有效灌注心律，而后者是有效灌注心律，兩者劑量不同，切不可混淆。明確一線用藥和二線用藥，吸氧、輸液和腎上腺素是一線用藥，而糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等是二線用藥。具體措施祛除過敏原

如靜脈給藥，更換輸液器和管道，不要拔針，接上生理鹽水快速滴入置病人于平臥位，給氧具體措施腎上腺素首劑宜用0.3～0.5mg肌肉或皮下注射，肌肉注射吸收較快，皮下注射吸收較慢，每5～10分鐘可重復(fù)給藥。如無效，或極危重病人可用腎上腺素0.1mg稀釋在10ml生理鹽水中，5～10分鐘緩脈推注，同時(shí)觀察心律和心率，必要時(shí)可按5～10分鐘重復(fù)使用，亦可用1mg腎上腺素加入250ml生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴，1～4ug/min，可逐漸加量具體措施積極液體復(fù)蘇

快速輸入等滲晶體液（如生理鹽水），必要時(shí)初期快速輸液1～2L，甚至4L糖皮質(zhì)激素

應(yīng)早期靜脈輸入大量糖皮質(zhì)激素。氫化可的松（5～10mg/kg）和甲基潑尼松龍（1.5～2mg/kg）。其作用至少延遲到4～6小時(shí)才奏效，主要是防止復(fù)發(fā)抗組胺藥

如異丙嗪25mg肌注觀察治療好轉(zhuǎn)后需要觀察，但尚無證據(jù)提示需要觀察多長時(shí)間有的病人（20%）在1～8小時(shí)內(nèi)（雙相期）癥狀可復(fù)發(fā)，雙相反應(yīng)可在發(fā)病后長達(dá)36小時(shí)治療后無癥狀持續(xù)4小時(shí)可出院，但是如果病情嚴(yán)重或有其他問題，需要觀察更長時(shí)間。喉頭水腫是死亡的原因之一一般使用腎上腺素與糖皮質(zhì)激素可緩解，有時(shí)氣管插管反而會(huì)加重病情在完全窒息的情況下可緊急做環(huán)甲膜穿刺或氣管切開最好應(yīng)在口唇和面部腫脹，聲音嘶啞、舌水腫、口咽腫脹這些先兆癥狀時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診常見休克過敏性休克膿毒癥休克心源性休克概念全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）膿毒癥（sepsis）嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）

膿毒癥休克（sepsisshock）膿毒癥休克全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

機(jī)體對(duì)非特異性損傷的臨床反應(yīng)，符合2項(xiàng)或以上者體溫>38℃或<36℃；脈搏>90次/分；呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg；白細(xì)胞>12x109/L或<4x109/L或桿狀核>10%。膿毒癥休克膿毒癥（sepsis）

SIRS+可疑或確診的感染嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）

sepsis+器官功能障礙或組織低灌注：乳酸升高、少尿、意識(shí)改變等膿毒癥休克（sepsisshock）

充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓或血乳酸≥4mmol/L治療早期目標(biāo)定向治療（EGDT，earlygoaldirectedtherapy

），最初6小時(shí)達(dá)到中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg（10.87～16.31cmH2O），機(jī)械通氣時(shí)12～15mmHg平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h上腔靜脈血氧飽和度ScvO2≥70%或混合靜脈血氧飽和度SvO2≥65%無法測定中心靜脈血氧飽和度時(shí)，可將6小時(shí)乳酸清除率≥10%作為復(fù)蘇目標(biāo)6小時(shí)乳酸清除率=（初始乳酸值—6小時(shí)乳酸值）/初始乳酸值×100%控制感染1、確診后1h內(nèi)，盡早開始靜脈使用“靠譜”抗生素2、在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療。血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml），經(jīng)皮靜脈采血至少一次，經(jīng)血管內(nèi)置管采血至少1次（留置48h內(nèi)除外）。3、進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確感染灶，常規(guī)查腹部B超和胸片。若病情危重，則宜床旁進(jìn)行。4、發(fā)現(xiàn)膿腫形成，考慮引流；若血管內(nèi)置管是可能的感染源，應(yīng)予拔除?？刂聘腥灸摱拘孕菘恕后w復(fù)蘇方法：

*快速補(bǔ)液：1000ml的晶體液

300～500ml的膠體液

*

24小時(shí)內(nèi)積極補(bǔ)液，入量大于出量30min或（最初4～6h至少30ml/kg）初始補(bǔ)液，以晶體液≥1000ml開始（最初4～6h至少30ml/kg），部分患者可能需要更大更快的輸液對(duì)于補(bǔ)液種類，首選晶體液，也可以考慮使用白蛋白；由于可能導(dǎo)致急性腎損害及增加腎替代治療需求，不建議使用羥乙基淀粉膿毒性休克——液體復(fù)蘇方法：

CVP達(dá)標(biāo)

ScvO2與SvO2未達(dá)標(biāo)輸濃縮紅細(xì)胞使Hct≥30％同時(shí)/或輸入多巴酚丁胺

CVP8-12mmHgScvO2≥70%SvO2≥65%在復(fù)蘇的6小時(shí)治療中，如經(jīng)輸液中心靜脈壓達(dá)到8～12mmHg，而上腔靜脈氧飽和度未達(dá)到70%或混合靜脈氧飽和度未到65%，則應(yīng)輸入壓積紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞壓積達(dá)到30%，或給多巴酚丁胺（最大速度可達(dá)20ug/kg/min），以達(dá)到上述指標(biāo)由于低灌注引起的乳酸酸中毒，ph≥7.15時(shí)，不建議給予碳酸氫鈉膿毒性休克——碳酸氫鈉無組織灌注不足，且無心肌缺血、中毒低氧血癥或急性出血的患者，Hb＜70g/L輸注紅細(xì)胞，維持Hb70~90g/L。無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)不建議預(yù)防性輸注冰凍血漿。血小板≤10膿毒性休克——血制品對(duì)膿毒癥休克患者，不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素；若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定穩(wěn)定，則可給予氫化可的松200mg/天靜滴。當(dāng)無需使用升壓藥時(shí)，逐漸減量停用。膿毒性休克——糖皮質(zhì)激素膿毒性休克——血管活性藥物種類：

去甲腎上腺素

多巴胺

膿毒性休克——血管活性藥物種類：

去甲腎上腺素

多巴胺

增加血管阻力（SVR）升高M(jìn)AP；對(duì)心臟指數(shù)影響小膿毒性休克——血管活性藥物種類：

去甲腎上腺素

多巴胺

增加血管阻力（SVR）升高M(jìn)AP；對(duì)心臟指數(shù)影響小增加心臟指數(shù)升高M(jìn)AP；對(duì)血管阻力(SVR)影響小膿毒性休克——血管活性藥物種類：

去甲腎上腺素

多巴胺

增加血管阻力（SVR）升高M(jìn)AP；對(duì)心臟指數(shù)影響小增加心臟指數(shù)升高M(jìn)AP；對(duì)血管阻力(SVR)影響小更為有效地避免了多巴胺引起的心動(dòng)過速縮血管類藥物去甲腎上腺素（0.5～30ug/min）是糾正膿毒癥休克低血壓時(shí)首選的血管升壓藥物；當(dāng)患者快速性心律失常發(fā)生危險(xiǎn)低，絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過緩，或心臟收縮功能障礙時(shí)選用多巴胺（2～20ug/kg/min）縮血管類藥物當(dāng)需要使用更多血管活性藥物時(shí)推薦使用腎上腺素替代小劑量多巴胺：無腎臟保護(hù)作用可加用小加量血管加壓素減少去甲腎用量正性肌力藥物多巴酚丁胺首選強(qiáng)心藥物，改善混合靜脈血氧飽和度、血清乳酸等全身灌注指標(biāo)心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌障礙或足夠的血容量和足夠的MAP仍有關(guān)注不足時(shí)多巴酚丁胺2～20ug/kg/min其他治療無禁忌證情況下，推薦肝素預(yù)防VTE血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后48h內(nèi)開始營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，20~25cal/kg為目標(biāo)連續(xù)2次血糖＞10mmol/L，建議控制血糖≤10mmol/L其他治療不推薦常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白機(jī)械通氣—ARDS，小潮氣量（6ml/kg）高PEEPCRRT病歷摘要患者王X，男性，27歲主因發(fā)熱1周，意識(shí)障礙伴抽搐20分鐘，于09年9月16日0：20入院?；颊哂?周前出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax38.5度，伴全身酸痛及乏力，外院查血常規(guī)正常，考慮為“上呼吸道感染”。病歷摘要

3天前出現(xiàn)頭痛，伴有惡心、嘔吐，同時(shí)體溫最高升至39.1度，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥處理后癥狀緩解不明顯。隨后患者出現(xiàn)言語錯(cuò)亂、嗜睡、譫妄及二便失禁。入院20分鐘前出現(xiàn)意識(shí)障礙及抽搐，同時(shí)伴寒戰(zhàn)。

患者既往體健。無手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物過敏史。

病歷摘要病歷摘要

查體：

T38.5℃P159次/分

R41次/分

BP140/70mmHg

SaO290%（未吸氧）病歷摘要昏迷，壓眶無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍，唇周少量皰疹，頸部無抵抗，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。病歷摘要心界不大，心率159次/分，心律齊，未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹軟，腸鳴音2次/分，雙下肢不腫。左側(cè)巴氏征可疑陽性，右側(cè)巴氏征未引出。病歷摘要輔助檢查：外院血常規(guī)（2009-09-09）：

WBC8.67×109/L，NE%70.3％，LYM%23.5%，HGB160g/l，PLT245×109/L。病歷摘要診斷：發(fā)熱伴昏迷原因待查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不除外全身炎癥反應(yīng)綜合征

病歷摘要治療：

1.吸氧、開放靜脈、心電血壓血氧監(jiān)測。

2.留取血培養(yǎng)及血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、生化、心電圖及頭顱CT等檢查。

3.補(bǔ)液、脫水、鎮(zhèn)靜止抽。

4.抗感染。

病歷摘要輔助檢查：血常規(guī)（2009-09-16）：

WBC↑13.72×109/L，NE%43.9％，LYM%↑43.2%，HGB162g/l，PLT323×109/L。血?dú)夥治觯?009-09-160：50）：(面罩吸氧10L/min)

PH↓6.933，PaCO2↓23.4mmHg，PaO2130.8mmHg，SaO2100%，LAC↑11.1mmol/L，BE↑-25.9mmol/L，HCO3-↓5.0mmol/L。病歷摘要青年男性，急性起病。因發(fā)熱1周，意識(shí)障礙伴抽搐20分鐘來診。查體：T38.5℃P159次/分

R41次/分BP140/70mmHgSaO290%

昏迷，左側(cè)巴氏征可疑陽性?；?yàn)：WBC↑LYM%↑PH↓LAC↑病歷摘要補(bǔ)充診斷：膿毒性休克(早期)病歷摘要確診膿毒性休克后進(jìn)一步治療：

1.中心靜脈置管測中心靜脈壓為4cmH2O

2.快速補(bǔ)液：0.9%氯化鈉1000ml5%碳酸氫鈉250ml3.加強(qiáng)抗感染。40分鐘內(nèi)病歷摘要電解質(zhì)（2009-09-16）：

尿素4.7mmol/L,

鈉134.9mmol/L,

血糖↑

13.42mmol/L,

鉀↓3.22mmol/L,

肌酐↑159umol/L,

氯99.2mmol/L。病歷摘要頭顱CT（2009-09-16）：右側(cè)顳葉腦組織水腫并相應(yīng)部位蛛網(wǎng)膜下腔出血，結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮為顱內(nèi)感染。床旁胸片（2009-09-15）：胸部未見活動(dòng)性病變。尿常規(guī)（-）、心電圖（-）病歷摘要高度懷疑皰疹病毒性腦炎給予：阿昔洛韋抗病毒苯巴比妥及咪唑安定逐漸加量加強(qiáng)鎮(zhèn)靜病歷摘要復(fù)查血?dú)夥治觯?009-09-164：00）

PH↓

7.338，

PaCO237.6mmHg，

PaO2157mmHg，

SaO2100%，

LAC↑6mmol/L，

BE↑-4.3mmol/L，

HCO3-↓20.4mmol/L

PH↓6.933，PaCO2↓23.4mmHg，PaO2130.8mmHg，SaO2100%，LAC↑11.1mmol/L，BE↑-25.9mmol/L，HCO3-↓5.0mmol/L病歷摘要2009-09-164：00CVP：10cmH2OMAP：85mmHg尿量：2.2ml/kg/h；入量：3000mlScvO2：67%病歷摘要2009-09-164：00CVP：10cmH2OMAP：85mmHg尿量：2.2ml/kg/

入量：3000mlScvO2：67%

早期復(fù)蘇目標(biāo)：①CVP8-12mmHg；②MAP≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg/h；

④ScvO2≥70%注：1mmHg=1.36cmH2O常見休克過敏性休克膿毒癥休克心源性休克心源性休克診斷由于心肌缺血、炎癥、毒素或免疫性破壞導(dǎo)致40%以上心肌壞死后即發(fā)生心源性休克（心肌泵衰竭）心力衰竭

心臟前向負(fù)荷過重征象，如呼吸困難，肺水腫，外周水腫或紫紺心源性休克

心力衰竭+4條休克表現(xiàn)治療心源性休克即刻治療主要集中于改善心肌收縮力和泵功能保證通氣和氧合，減少呼吸做功；肺水腫患者給予吸氧和呼吸末正壓（PEEP），包括BIPAP或氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣處理快速或緩慢心律失常為改善心肌收縮力，應(yīng)靜脈給予血管升壓藥和正性肌力藥選用何種藥物取決于患者體征、癥狀及收縮壓（SBP）情況如果SBP低于70mmHg同時(shí)存在休克癥狀和體征者，選用去甲腎上腺素如果SBP介于70～100mmHg并存在休克癥狀和體征，選用多巴胺如果SBP介于70～100mmHg不伴休克癥狀和體征，選用多巴酚丁胺氨力農(nóng)或米力農(nóng)兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用可改善休克患者的頑固性低血壓和心排出量，然而尚無經(jīng)驗(yàn)證據(jù)支持常規(guī)應(yīng)用這些藥物其血管擴(kuò)張作用可能是直接作用于小動(dòng)脈所致，從而可降低心臟前、后負(fù)荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)，但對(duì)平均動(dòng)脈壓和心率無明顯影響米力農(nóng)較氨力農(nóng)作用強(qiáng)10～30倍。氨力農(nóng)首次負(fù)荷量0.5～1mg/kg，維持量5～10ug/kg/min。米力農(nóng)首次負(fù)荷量25～75ug/kg，維持量

0.25～1ug/kg/min，每日最大劑量不超過1.13mg/㎏靜脈給予血管活性藥物前，應(yīng)輸注晶體液或血液制品糾正低血容量，但需限制輸液速度對(duì)難治性休克考慮行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和嚴(yán)重外周血管疾病患者禁用。對(duì)于急性心肌梗死，予以阿司匹林（負(fù)荷量300mg）和氯吡格雷（負(fù)荷量600mg）抗血小板，予以低分子肝素或普通肝素抗凝，考慮急診介入或溶栓推薦閱讀中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）過敏性休克的急救樓濱城醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)

謝謝大家PPT制作思路及技巧99調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題100學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)101PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式102PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案103PPT的邏輯性討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。104PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？105PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考106PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序1223107PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況108PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇109PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具110PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！111PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！112舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！113舉例PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總114PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱115PPT的邏輯性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版116PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底117PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫118PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁覆蓋一個(gè)背景框）。119關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234120關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性121關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息122關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。123關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型②簡單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123124關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄125關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄126關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。127關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。128關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。129關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。130關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。131關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。132關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。133關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。134關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性1352章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性136一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識(shí)和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性137123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性1381一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性139標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1401傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)