心梗教學(xué)講解課件

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）

【概念】

由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點(diǎn)：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。【病因和發(fā)病機(jī)制】一、基本病因：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。

1、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣→冠脈閉塞

2、休克、出血、嚴(yán)重心律失常→心排血量↓→冠狀動(dòng)脈灌注↓；

3、BP↑→心臟后負(fù)荷↑→心肌需氧量↑(冠脈灌注相對(duì)↓);

→嚴(yán)重持久心肌缺血（>1h）→心肌梗死二、誘因：飽餐、睡眠、大便。二、組織學(xué)改變

冠脈閉塞：20~30min→心肌開始?jí)乃?/p>

1~12h→心肌凝固性壞死

1~2w→開始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕愈合（愈合性心梗）

三、大體解剖分類

有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全層，可波及心包膜；

無(wú)Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死（<室壁1/2）?！九R床表現(xiàn)】

一、先兆表現(xiàn)

1、新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差；

2、伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰；

3、明顯的心電圖ST-T改變；

二、癥狀

1、胸痛：

典型：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)h~數(shù)d），含化硝酸甘油無(wú)效；

不典型：上腹部、下頜、頸背部、牙痛；

無(wú)痛型：開始即表現(xiàn)為心衰、休克表現(xiàn)。常見于老年人、糖尿病病人。

2、全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、乏力。

3、胃腸道癥狀：中上腹脹痛伴惡心嘔吐

4、心律失常：各種心律失常

①室性心律失常

②竇性心動(dòng)過(guò)速

③緩慢心律失常

5、心力衰竭：

①急性左心衰竭：②急性右心衰竭：

6、低血壓和休克：

低血壓：血壓偏低，無(wú)微循環(huán)障礙；

休克：①SBP<80mmHg；

②脈搏細(xì)快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗；

③煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)炟剩?/p>

④尿量↓(<20ml/h);【體征】

1、心界：正?；蜉p中度擴(kuò)大；

2、心率：多數(shù)增快，少數(shù)減慢；

3、心律：整齊或不齊（心律失常）；

4、S1↓、S3、S4或奔馬律；

5、心包摩擦音：

6、并發(fā)心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】

一、心電圖

1、特征性改變：

①病理性Q波；

②ST段弓背向上抬高；

③T波倒置。

2、動(dòng)態(tài)演變：(紅旗飄飄)

數(shù)h內(nèi)：T波高尖；

數(shù)h后：ST與T波融合形成弓背向上抬高；

數(shù)h~數(shù)天：病理性Q波；

數(shù)天~2周：ST段降至基線，T波雙向或倒置，繼之加深；

數(shù)周~數(shù)月：T波倒置或直立。3、定位診斷

。前間壁：V1、V2、V3。局限前壁：（V3）、V4、（V5）。前側(cè)壁：V5、V6、V7。高側(cè)壁：I、avL。廣泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL。下壁：II、III、avF。后壁：V7、V8、V94、無(wú)Q波心肌梗死：特點(diǎn)：

①ST壓低≥0.1mV，T波倒置，持續(xù)1~2天以上；

②無(wú)病理性Q波；

③心肌酶改變。

二、.血清心肌酶：升高時(shí)間高峰時(shí)間降至正常

肌酸磷酸肌酶(CPK)6h24h2~3d

谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)6~12h1~2d3~6d

乳酸脫氫酶(LDH)8~10h2~3d1~2w同功酶：

CPK—MM、MB、BB，MB特異性最高。

LDH—LDH1~5，LDH1特異性最高。

正常：LDH2>LDH1，

心梗時(shí)：LDH1>LDH2肌鈣蛋白是反應(yīng)AMI的指標(biāo)。

三、放射性核素檢查

1、放射性核素心肌顯像：201TL，99mTc-MIBI→壞死心肌不顯像。

2、放射性核素心腔造影:顯示心室局部和整體射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動(dòng)、舒張功能及有無(wú)室壁瘤。

四、超聲心動(dòng)圖：室壁運(yùn)動(dòng)、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。

五、其他檢查

WBC↑；血沉↑：病后1~2天出現(xiàn)，持續(xù)1~3周?！驹\斷】

1、持續(xù)性胸痛＋特征性心電圖改變＋心肌酶改變以上3項(xiàng)指標(biāo)中有2項(xiàng)符合者即可臨床診斷

【鑒別診斷】

1、心絞痛：

2、急性心包炎：

3、急性肺動(dòng)脈栓塞：

4、急腹癥：急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、急性胃穿孔等；

5、主動(dòng)脈夾層分離：【并發(fā)癥】

1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：

2、心臟破裂：

⑴心室游離壁破裂：

⑵心室間隔穿孔：

3、栓塞：4、室壁瘤（膨脹瘤）：

①心界增大；

②ST段持續(xù)性抬高；

③易發(fā)生心力衰竭、心律失常、栓塞、心絞痛；

④超聲、放射性核素、心室造影有助于診斷。

5、心肌梗死后綜合征：心包炎,胸膜炎,肺炎三聯(lián)為主征

【治療】

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：

1、監(jiān)護(hù)：2、休息：體力和精神。3、吸氧：

4、飲食：

5、大小便通暢：

二.止痛：

1、哌替啶：50~100mg，im;嗎啡：5～10mg，ih。

2、安定：5～10mg，im或iv。

3、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸異山梨醇(5～10mg)含化或靜脈滴注。

4、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。

三.再灌注心肌：

1、溶栓療法：

（1）適應(yīng)證：①持續(xù)性胸痛>30min;②相鄰2個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>2mm；③發(fā)病<6h;④年齡<70歲。（2）溶栓藥物①尿激酶②鏈激酶③組織型纖溶酶原激活劑

（3）方法：①靜脈內(nèi)溶栓；②冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓：

（4）禁忌證：①年齡>70歲；②有出血傾向；（5）溶栓并發(fā)癥①再灌注心律失常：在用藥過(guò)程中要密切觀察有無(wú)再灌注心律失常的發(fā)生，對(duì)快速性室性或室性自主心律無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常者不需處理。對(duì)突然發(fā)作的心室顫動(dòng)或持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)采取直流電除顫。溶栓并發(fā)癥②出血：在溶栓和抗凝期間，要嚴(yán)密觀察病人有無(wú)出血傾向，常見的出血部位是穿刺點(diǎn)和粘膜，嚴(yán)重并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，胃腸道出血見于溶栓開始后短期內(nèi)，泌尿道出血少見。因此，要密觀神志變化、胸痛緩解情況，有無(wú)皮膚及粘膜出血、血尿、血痰、咯血、消化道出血及其他部位出血。進(jìn)行各種穿刺后應(yīng)延長(zhǎng)局部壓迫時(shí)間，必要時(shí)加壓包扎，發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)：介入治療3、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：

四、治療心律失常：

1、緩慢型心律失常：

①阿托品、異丙腎上腺素、654－2、腎上腺糖皮質(zhì)激素等；

②人工心臟起搏：二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯等。

2、快速型心律失常：

①室早或室速：

利多卡因50～100mg,iv,10min后可重復(fù)使用，總量<300mg;控制后以1～3mg/min速度靜脈滴注。

②室速、心室顫動(dòng)、撲動(dòng)：直流電轉(zhuǎn)復(fù)(300ws)。

③室上性快速型心律失常：洋地黃、維拉帕米等治療；無(wú)效者，同步直流電復(fù)律；五、治療心原性休克:

1、適當(dāng)補(bǔ)充血容量：①臨床血容量不足或中性靜脈壓(CVP)肺楔嵌壓(PCWP)低；②采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液靜脈滴注。

2、應(yīng)用升壓藥物；①血容量補(bǔ)足，血壓仍低，周圍血管張力不足者；②常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。

3、血管擴(kuò)張劑：

①經(jīng)上述治療無(wú)效，PCWP高、周圍血管顯著收縮者；

②可試用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。

4、其他：

①糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護(hù)腎功能；

②主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)：輔助循環(huán)以行進(jìn)一步治療。

六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭；1、血管擴(kuò)張劑；硝酸甘油、硝普鈉；2、利尿劑；速尿10～40mg,靜脈注射。3、非洋地黃類強(qiáng)心劑：多巴酚丁胺、米力農(nóng)；4、洋地黃；在AMI的前24小時(shí)盡量避免使用。5、嗎啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水腫時(shí)應(yīng)用；

七、.治療右室梗死：

1、慎用利尿劑和血管擴(kuò)張劑；

2、根據(jù)左心功能狀態(tài)補(bǔ)充血容量。

八、常用藥物：

⒈β阻滯劑：防止梗死擴(kuò)大、再梗死、改善預(yù)后；

⒉鈣拮抗劑：絡(luò)活喜、消心痛⒊ACE-I：卡托普利、洛丁新

⒋極化液（GIK）：①10%GS500ml+RI8~12u+10%KCl10ml,1次/d,7~14d；

②提供心肌熱能量、穩(wěn)定細(xì)胞膜、提高室顫閾；

5、抗血小板治療：阿司匹林(50~300mg/d)，抑制TXA2生成；

6、抗凝治療：低分子肝素(配合溶栓治療及預(yù)防栓塞并發(fā)癥)。

7、促進(jìn)心肌代謝的藥物：維生素C、B6，輔酶A，細(xì)胞色素C，肌苷等。

8、低分子右旋糖酐：減低紅細(xì)胞聚積，降低血液粘度。

九、并發(fā)癥治療：

⒈栓塞：抗凝、抗血小板聚集；

⒉室壁瘤：出現(xiàn)心衰、心律失常時(shí)，手術(shù)；

⒊心肌梗死后綜合征：糖皮質(zhì)激素、阿司匹林；

⒋心臟破裂：手術(shù)。十、護(hù)理1、心理護(hù)理:患者總認(rèn)為自己病情嚴(yán)重，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張、悲觀心理等，應(yīng)先向病人及家屬做好解釋工作，講明病情與情緒的利害關(guān)系，安慰病人不要失望，解除思想顧慮和精神緊張，使其樹立樂(lè)觀的情緒和戰(zhàn)勝疾病的信心，密切配合治療，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性。2、臥床休息絕對(duì)臥床休息是治療心肌梗死的重要一環(huán)，在發(fā)病的急性期（1周）內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，減少耗氧量，防止病情加重。一切日常生活均由護(hù)士或家屬協(xié)助完成（如洗臉、刷牙、吃飯、大小便、翻身等），1周絕對(duì)臥床休息，2周可在床上活動(dòng)，3周可下床在室內(nèi)活動(dòng)，4周出院，嚴(yán)重者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床與住院時(shí)間。在急性期謝絕探視，以免心情激動(dòng)誘發(fā)心律失常。3、飲食與大小便護(hù)理急性心肌梗死的病人在飲食上要給予低熱飲食，少食多餐，保證足夠的維生素。因病人多臥床，心功能下降，心搏出量減少，故應(yīng)給病人進(jìn)低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物，避免飽食，導(dǎo)致心衰和心律失常的發(fā)生。急性期為了防止便秘、腹脹，保持大便通暢，3～4天內(nèi)應(yīng)給流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食刺激性食物，如病情穩(wěn)定改為半流質(zhì)飲食，也可口服緩瀉劑，以減輕因用力排便而增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心律失常甚至室顫，導(dǎo)致死亡。4、疼痛護(hù)理疼痛是最早發(fā)現(xiàn)的癥狀，多突然發(fā)生，呈持續(xù)性心前區(qū)疼痛，使患者產(chǎn)生一種焦慮心理。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，讓患者臥床休息，對(duì)不同患者采取不同的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，保持室內(nèi)空氣新鮮，做好心理護(hù)理，消除緊張情緒，使患者從不良的心態(tài)中解脫出來(lái)，配合醫(yī)生治療。5、吸氧合理給患者使用氧氣，急性期病人應(yīng)給予持續(xù)高流量吸氧（4～6L/min），病情穩(wěn)定或疼痛減輕后間歇低流量給氧（3～4L/min），維持1～2天，吸氧可改善心肌缺血、缺氧、縮小梗塞面積，提高患者血氧含量，減輕疼痛。6、皮膚護(hù)理患者長(zhǎng)期臥床應(yīng)避免褥瘡的發(fā)生，應(yīng)每1～2h時(shí)給病人翻身1次，按摩保護(hù)受壓部位，保持床單清潔干燥。7、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防三大并發(fā)癥的發(fā)生（心律失常、心源性休克、急性左心衰），護(hù)士應(yīng)每15～30min測(cè)P、R、BP1次，記錄24h出入量;做好心電監(jiān)護(hù)，注意心音、心率、心律、胸痛的變化。同時(shí)，保證輸液通暢，建立靜脈通道，確保搶救藥品及時(shí)輸入體內(nèi)，并同時(shí)注意輸液