心力衰竭概述

關(guān)于心力衰竭概述第1頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血,器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合癥，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。概念第2頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三急性心衰慢性心衰收縮性心衰舒張性心衰左心衰右心衰全心衰心力衰竭的類型第5頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三心力衰竭的分期分期:（1）前心衰階段：高危因素，無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰癥狀和（或）體征。（2）前臨床心衰階段：無心衰癥狀和（或）體征，但已發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病。（3）臨床心衰階段：患者已有結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。（4）難治性終末期心衰階段：雖經(jīng)嚴格優(yōu)化內(nèi)科治療，但休息時仍有癥狀，常伴心源性惡液質(zhì)，需反復(fù)長期住院。

第7頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三Ⅰ級：活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，一般活動可出現(xiàn)疲乏心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ級：體力活動明顯受限，小于一般活動引起上述癥狀Ⅳ級：患者休息狀態(tài)出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重

6分鐘步行試驗評定慢性心衰運動耐力，評價心衰嚴重程度和療效。心功能的分級美國紐約心臟病學(xué)會NYHA分級第8頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三病因原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病心臟負荷過重壓力負荷（后負荷）過重容量負荷（前負荷）過重

第9頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

感染：肺部感染

心律失常：房顫

血容量增加：輸液過快、過多

過度體力消耗或情緒激動：

如妊娠后期及分娩等

治療不當:如不恰當停用利尿藥物或降血壓藥等。

原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。汗谛牟“l(fā)生心梗誘因第10頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三心肌損害心臟負荷過重心肌細胞蛋白質(zhì)合成左心室進行性擴大心肌缺血心肌細胞增生壞死肥厚的心肌處于能量饑餓狀態(tài)心肌肥厚細胞肥大成纖維細胞增生心肌內(nèi)微血管平滑肌細胞增生、中層增厚膠原纖維合成＞分解病理生理第11頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

代償機制一、Frank-Starling機制（主要針對前負荷增加）二、神經(jīng)-體液機制1.交感神經(jīng)興奮性增強2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）激3.體液因子的改變?nèi)?、心肌肥厚（主要針對后負荷增加）病理生理?2頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三初始心臟損傷心臟負荷過重心肌梗死炎癥心肌細胞肥大心肌肥厚，收縮力↑心肌細胞凋亡減少心肌纖維化細胞外基質(zhì)變化疾病進展心力衰竭并發(fā)癥死亡繼發(fā)性介導(dǎo)因素去甲腎上腺素↑血管緊張素↑內(nèi)皮素↑炎癥細胞因子(TNF-a，IL-6)↑醛固酮(交感激活)機械應(yīng)激氧化應(yīng)激(氧自由基↑)作用于心肌病理生理

心室重構(gòu)第13頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

病理生理

舒張功能不全能量供應(yīng)不足時鈣離子回攝入肌漿網(wǎng)及泵出胞外的耗能過程受損，導(dǎo)致主動舒張功能障礙，如冠心病。心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙，見于心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病。第14頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

病理生理

體液因子改變精氨酸加壓素（AVP）：增高，引起全身血管收縮，水鈉潴留。利鈉肽類：ANP，BNP，CNP內(nèi)皮素細胞因子其他第15頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三慢性心力衰竭

ChronicHeartFailure第16頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)左心衰竭癥狀：呼吸困難(肺瘀血)進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀第17頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)左心衰竭體征：1.肺部濕性啰音肺毛細血管壓升高，液體滲入肺泡而產(chǎn)生，開始肺底，以后可達腋下，嚴重時達全肺

2.心臟體征原有心臟病體征外，心臟增大，舒張期奔馬律體征第18頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)右心衰竭癥狀

癥狀：消化道癥狀胃腸道瘀血、肝瘀血表現(xiàn)腎瘀血少尿、夜尿增多、蛋白尿、腎功能減退勞力性呼吸困難第19頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三頸靜脈怒張下肢凹性水腫臨床表現(xiàn)右心衰竭體征：水腫：下垂性水腫，積液頸靜脈征：充盈、怒張、肝頸靜脈反流征肝腫大：心源性肝硬化心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征相對三尖瓣關(guān)閉不全雜音心臟性惡液質(zhì)第20頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

右心衰繼發(fā)于左心衰形成全心衰。右心衰后由于心排血量下降，肺瘀血在一定程度上減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難也在一定程度上減輕臨床表現(xiàn)全心衰竭第21頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三X線檢查：心影可增大，胸腔積液，肺瘀血，kerleyB線超聲心動圖：

EF值降低，E/A比值降低負荷超聲心動圖：小劑量多巴酚丁胺超聲負荷心動圖，判斷存活心肌核素心肌顯像：正電子發(fā)射斷層攝影（PET），判斷心肌缺血心臟MRI冠狀動脈造影有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查：CI、PCWP

其他：利鈉肽（BNP、NT-proBNP）、肌鈣蛋白、常規(guī)檢查、心電輔助檢查第22頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三正常心臟擴大心臟輔助檢查第23頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

例如：風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心臟擴大心房纖顫心功能III級

診斷病史、癥狀、體征、輔助檢查病因?qū)W診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、心功能分級第24頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三支氣管哮喘心包積液，縮窄性心包炎：超聲心動圖鑒別肝硬化腹水伴下肢水腫：非心源性肝硬化無頸靜脈怒張鑒別診斷第25頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三治療原則和目的提高運動耐量

改善生活質(zhì)量阻止或延緩心室重塑降低死亡率、住院率第26頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三藥物治療

非藥物治療舒張期心衰治療基本病因和誘因治療一般治療：宣教、體重管理、飲食（控制鈉鹽攝入）第27頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三藥物治療

治療利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑醛固酮拮抗劑Β受體阻滯劑正性肌力藥物硝酸酯類抗心力衰竭藥物治療進展第28頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三心衰治療中改善癥狀的基石噻嗪類利尿劑：雙氫克尿噻，輕度心衰：25mg，每周2次或隔日一次；重度心衰：50～100mg/日，分兩次服用袢利尿劑：速尿，口服20～40mg，qd～bid，靜脈用速尿，20mg～100mg，qd～bid，注意補鉀保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通），與雙氫克尿噻合用，一般20mg，tid；氨苯蝶啶、阿米洛利治療利尿劑第29頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三卡托普利、貝那普利等抑制RAS系統(tǒng)，延緩心室重塑，延緩心衰進展，降低遠期死亡率及早開始ACEI治療，長期維持終生用藥，最大耐受劑量。副作用：低血壓、高血鉀、干咳、腎功能一過性惡化RASS抑制劑ACEI

治療第30頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

ARB:

醛固酮受體拮抗劑：

螺內(nèi)酯20mgqd～bid,可阻斷醛固酮效應(yīng)，長期服用抑制心室重構(gòu)，改善心衰遠期預(yù)后.新型的依普利酮

腎素抑制劑:雷米吉侖、阿利吉侖治療第31頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

交感神經(jīng)興奮長期發(fā)展對心臟產(chǎn)生不利影響，β受體阻滯劑可對抗交感神經(jīng)興奮增強，延緩疾病進展，減少猝死。小劑量開始，根據(jù)心功能及心率耐受量逐漸加量，適量長期維持。美托洛爾6.25mg，bid禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、II度及II度以上AVB治療

β受體阻滯劑

第32頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三洋地黃類1.常用制劑：地高辛、西地蘭、洋地黃毒甙2.適應(yīng)癥：充血性心力衰竭及快速房顫3.禁忌癥:Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病竇、心動過緩、肥厚梗阻型心肌病、風心單純二尖瓣狹窄、洋地黃過量或中毒。4影響洋地黃中毒的因素：缺血、缺氧、水電解質(zhì)紊亂；腎功能不全；與其它藥物合用治療正性肌力藥物

第33頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三洋地黃類5.洋地黃中毒表現(xiàn)：

心臟方面

各種心律失常，最常見室早二聯(lián)律，快速房性心律失常伴房室傳導(dǎo)阻滯是特征性表現(xiàn)

胃腸道表現(xiàn)

惡心、嘔吐

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

視力模糊、黃視、倦怠

6.洋地黃中毒處理：停藥；補鉀；室性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵滓蜮c，電復(fù)律禁用；緩慢心律失?？捎冒⑼衅分委熣约×λ幬?/p>

第34頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三非洋地黃類

1.腎上腺素能受體興奮劑多巴胺、多巴酚丁胺

多巴胺2～5μg/kg/min，心收縮力增強，血管擴張，心率不加快，＞5～10μg/kg/min，對心衰產(chǎn)生不利影響

多巴酚丁胺加強心肌收縮力，對心率加快作用比多巴胺小

2.磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)、氨力農(nóng)

細胞內(nèi)的cAMP濃度升高,鈣離子內(nèi)流增加，心肌收縮力增強。長期應(yīng)用增加心衰死亡率，應(yīng)短期使用。負荷量25-75ug/kg5-10分鐘緩慢靜注，以后每分鐘0.25-1.0ug/kg維持。治療正性肌力藥物

第35頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

單純應(yīng)用正性肌力藥物，僅著眼于暫時癥狀改善，不能糾正心衰的病理生理變化，不能改善長期預(yù)后治療正性肌力藥物

第36頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三治療硝酸酯類

不主張常規(guī)應(yīng)用，對不能耐受ACEI的使用抗心力衰竭藥物治療進展人重組腦利鈉左西孟旦伊伐布雷定:竇房結(jié)阻滯劑托伐普坦第37頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三非藥物治療

治療心臟再同步化治療（CRT）左室輔助裝置（LVAD）心臟移植細胞替代治療：干細胞移植第38頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

心功能Ⅰ級：控制危險因素，ACEI心功能Ⅱ級：ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、用或不用地高辛心功能III級：ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛心功能Ⅳ級：ACEI、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑、病情穩(wěn)定后慎用β受體阻滯劑治療慢性收縮性心衰治療小結(jié)第39頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑肥厚型心肌病ACEI/ARB盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)對肺淤血較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈血管擴張劑（硝酸鹽類）或利尿劑在無收縮功能障礙情況下，禁用正性肌力藥物

治療舒張性心力衰竭的治療第40頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

尋找潛在的原因和其他合并疾病，設(shè)法糾正調(diào)整心衰用藥強效利尿、血管擴張劑及正性肌力藥物聯(lián)用高度水腫者可以超濾心臟起搏器心臟移植治療頑固性心力衰竭的治療第41頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三急性心力衰竭

AcuteHeartFailure第42頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三

急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇下降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療，急性心衰患者中約15％一20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。

定義第43頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三病因1、慢性心衰失代償，急性加重：穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。其促發(fā)因素中較多見為藥物治療缺乏依從性、嚴重心肌缺血、重癥感染、嚴重的影響血流動力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。2、急性心肌壞死和(或)損傷：(1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死；第44頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三病因(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌??；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。3．急性血流動力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害等；第45頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三病因(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。第46頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三心功能的分級泵衰竭Killip分級泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭I級：無心力衰竭臨床表現(xiàn)Ⅱ級：左心衰竭，肺部啰音<50%Ⅲ級：急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音Ⅳ級：心源性休克第47頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三臨床分類急性左心衰：ACS、急性重癥心肌炎、高血壓急癥急性右心衰:右心室梗死、肺栓塞非心源性心衰：高心排血量綜合征、嚴重腎臟疾病（心腎綜合征）、肺動脈高壓第48頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三心肌收縮力突然嚴重下降左室舒張末壓迅速升高急性肺水腫心排血量急劇下降或二尖瓣急性反流肺靜脈壓升高肺毛細血管壓升高大于血漿膠體滲透壓發(fā)病機制第49頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三雙肺布滿濕羅音及哮喘音心尖部第一心音減弱P2亢進心尖部舒張期奔馬律臨床表現(xiàn)呼吸困難強迫端坐位發(fā)紺、大汗淋漓、煩燥、咳嗽咳粉紅色泡沫樣痰心源性休克癥狀體征第50頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三診斷與鑒別診斷根據(jù)典型的癥狀、體征可作出診斷應(yīng)與支氣管哮喘鑒別疑似患者可行BNP/NT-proBNP檢測,陰性排除第51頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三1.一般治療

坐位兩腿下垂，高流量吸氧,監(jiān)護，開放靜脈通道，導(dǎo)尿。2.嗎啡

5～10mg皮下注射或3～5mg靜脈注射。副作用有呼吸抑制、血壓下降3.快速利尿劑

呋塞米20～40mg靜注，10分鐘起效，可維持3～4小時4.血管擴張劑

①硝普鈉：動靜脈血管擴張劑②硝酸甘油：擴張小靜脈降低回心血量，據(jù)血壓調(diào)整用量，維持在100mmHg為宜。③酚妥拉明：擴張小動脈，從0.1mg/分開始，逐漸增加至1.5mg～2mg/分，常用還有烏拉地爾。治療第52頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三5.洋地黃類藥物

西地蘭靜注，首次0.4～0.8mg，稀釋后緩慢靜注，2小時后可酌情再給0.2mg～0.4mg。對于急性心梗24小時內(nèi)盡量不用洋地黃，單純二尖瓣狹窄無效6.茶堿類藥物常用喘定0.25g稀釋后緩慢靜注,氨茶堿靜注有引起血壓驟降的可能治療第53頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三治療7、正性肌力藥物β受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑8、機械輔助治療：IABP、LVAD、臨時心肺輔助治療9、病因治療第54頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三治療心內(nèi)科擴血管藥物的微量泵應(yīng)用多巴胺硝酸甘油酚妥拉明硝普鈉米力農(nóng)新活素第55頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三心內(nèi)科常見病診療思路高血壓診療流程冠心病診斷與治療、擇期PCI時機心律失常的定性心肌炎的規(guī)范化診治瓣膜病的手術(shù)時機心內(nèi)科的大健康醫(yī)療模式第56頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三病例（一）男性，57歲，近1月喘憋，夜間可憋醒，下肢水腫。雙肺濕羅音，心電圖：陳舊前壁心梗1.診斷：A.高血壓病并收縮性心衰B.高血壓病并舒張期心衰，冠心病并左心衰C.冠心病并右心衰D.冠心病并全心衰2.緩解癥狀最快速藥物A.ACEIB.Β受體阻滯劑C.CCBD.利尿劑C.ASP第57頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三病例（一）3.最迫切化驗是A.血常規(guī)B.肝功C.腦利鈉肽D.腎功E.電解質(zhì)4.最迫切輔助檢查A.肺CTB.心臟彩超C.冠脈造影D.腹部彩超E.心臟核素第58頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三病例（一）5.目前不宜使用哪類藥物A.洋地黃B.ACEIC.利尿劑D.螺內(nèi)酯E.Β受體阻滯劑第59頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三病例（二）

患者，男性，65歲，陳舊廣泛前壁心肌梗死7年，活動后胸悶、氣短2年，近1周感冒后出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難.體檢：端坐呼吸，BP160/90mmhg，p120次/分，雙肺可聞及干濕羅音，雙下肢無水腫。心電：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mv，肌鈣蛋白正常。1、患者目前最可能的診斷是A.支氣管哮喘B.肺栓塞C.氣道梗阻D.急性心肌梗死E.急性左心衰第60頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三病例（二）

2、患者暫不宜立即使用A.西地蘭B.速尿C.卡維地洛

D.硝普鈉

E.硝酸甘油3、患者心功能分級A.Kliip分級級

B.Kliip分級級

C.Kliip分級級

D.NYHA分級級E.NYHA分級級

第61頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三有關(guān)心衰指南與共識（一）2010年急性心力衰竭診斷治療指南第62頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三有關(guān)心衰指南與共識（二）慢性心力衰竭診斷治療指南（2010年）

—中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華心血管病雜志編輯委員會

1.前言

2.心衰各階段的防治措施

3.心衰患者的臨床評估

4.心衰的一般治療

5.心衰的藥物治療

6.心衰的非藥物治療、

7.難治性終末期心衰治療舒張性心衰治療

8.瓣膜性心臟病心衰治療心衰合并心律失常治療

9.合并其他疾病的心衰治療

10.慢性心衰急性加重的治療第63頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三有關(guān)心衰指南與共識（三）ESC急慢性心力衰竭診治指南（2012年）

1.前言

2.介紹

3.定義和診斷：心衰的定義與LV射血相關(guān)的術(shù)語與心衰時間過程血相關(guān)的術(shù)語與心衰癥狀嚴重程度相關(guān)的術(shù)語心衰流行病學(xué)病因病理生理和自然史心衰的診斷

4.心臟影像檢查在評估疑似或確診心衰患者中的作用

5.其他檢查

6.預(yù)后

7.收縮性心衰（HF-REF）患者的藥物治療

第64頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三有關(guān)心衰指南與共識（四）8.藥物治療保留射血分數(shù)的心衰（HF-PEF，舒張性心衰）9.收縮性心衰（HF-REF）的非手術(shù)裝置治療(植入式心臟復(fù)律除顫

器、心臟再同步化治療）10.