疼痛科硬膜外阻滯標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程

疼痛科硬膜外阻滯標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程PAGE4疼痛科硬膜外阻滯標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程Ⅰ.目的：此SOP是講述硬膜外阻滯的操作程序Ⅱ.范圍：適應(yīng)于疼痛科硬膜外阻滯的操作Ⅲ.規(guī)程1.定義：將局部麻醉藥液注人硬脊膜外腔，使相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺、運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，稱為硬脊膜外腔阻滯，又稱為硬膜外麻醉。在硬脊膜外留置導(dǎo)管可連續(xù)給藥鎮(zhèn)痛，稱連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。2適應(yīng)證與禁忌證2.1適應(yīng)證：胸壁、腹部、盆腔、肛門會(huì)陰及下肢手術(shù)，術(shù)后PECA鎮(zhèn)痛與疼痛治療等。2.2禁忌證：休克、血容量不足、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血機(jī)制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對(duì)禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。對(duì)血液病、凝血機(jī)制障礙性疾病或應(yīng)用抗凝藥物者避免使用,以防止硬膜外腔出血、血腫造成截癱。3.阻滯前準(zhǔn)備3.1阻滯前用藥：苯巴比妥鈉2mg/kg或安定0.002mg/kg或咪唑安定0.005~0.01mg/kg術(shù)前30minim。竇性心動(dòng)過緩患者應(yīng)同時(shí)給予阿托品0.5mg或者東莨菪堿0.3mg術(shù)前30minim。

3.2急救用具及藥物、麻醉機(jī)、氣管插管用具等。4.操作4.1體位：體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺(tái)邊緣并與手術(shù)臺(tái)平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動(dòng)體位，健肢屈曲。4.2選擇穿刺點(diǎn):一般可選與手術(shù)切口中點(diǎn)相應(yīng)的脊神經(jīng)節(jié)段作為參考。胸壁手術(shù)選擇T4～5向頭端置管，上腹部T8～10。下腹部T10～12向頭端置管，下肢T12～L1，向尾端置管或L2～L5向頭端置管；腹、會(huì)陰手術(shù)：T12～Ll向頭置管L4～L5向尾端置管。4.3穿刺方法：穿刺前應(yīng)仔細(xì)檢查穿刺針及硬膜外導(dǎo)管是否通暢完整和匹配。4.3.1直入法：在穿刺點(diǎn)作皮丘及皮下浸潤麻醉；換12號(hào)粗針破皮，左手拇指固定皮膚，右手持16號(hào)或18號(hào)穿刺針，刺入皮膚及皮下組織后雙手持針，雙手用力相互拮抗，緩慢推進(jìn)，經(jīng)棘上、棘間韌帶進(jìn)入黃韌帶，有堅(jiān)韌感，取出針蕊，接2ml玻璃注射器，內(nèi)含生理鹽水約1ml，有少許空氣，此時(shí)試探阻力大，氣泡壓縮變形，然后邊試阻力，邊進(jìn)針，每次2mm左右，至針尖阻力消失(有明顯的落空感)，注入鹽水無阻力，氣泡不變形，輕輕回抽無血液及腦脊液，根據(jù)需要向頭(尾)置管，保留導(dǎo)管3～4cm，退針,包扎穿刺點(diǎn);4.3.2側(cè)入法：穿刺點(diǎn)離中線1cm，經(jīng)皮膚、皮下組織，針傾斜45度向中線方向刺入達(dá)黃韌帶，其余操作同直人法。完成穿刺后，改平臥位。4.4判斷穿刺針進(jìn)入硬膜外腔的依據(jù)：穿透黃韌帶“阻力消失”感明確；注射無阻力，注射器內(nèi)氣泡不變形或負(fù)壓明顯(吸入水注法)。還有回抽無腦脊液、氣泡外溢試驗(yàn)和導(dǎo)管置入通暢等。4.5誘導(dǎo)：開放靜脈后注入局麻藥液3～5ml為試驗(yàn)劑量，觀察5分鐘后測試平面，平面排除脊麻后出現(xiàn)后分次追加局麻藥液直至達(dá)到手術(shù)要求范圍，一般首次總量10～15ml。4.6維持：根據(jù)初次總量及藥物的不同，決定術(shù)中追加劑量及間隔時(shí)間。一般用量為首次量的1／2～1／3，間隔40～90分鐘。4.7常用藥物劑量及濃度：1)高位硬膜外阻滯(穿刺點(diǎn)在T6以上)選擇1％利多卡因和0.1％地卡因混合液(內(nèi)含1︰20萬腎上腺素)或1％利多卡因和0.25％布比卡因混合液;2)中位硬膜外阻滯(穿刺點(diǎn)在T5～T12之間)可選擇1.3～1.6％利多卡因和0.16～0.2％地卡因混合液(內(nèi)含1︰20萬腎上腺素)或0.5％布比卡因液;3)低位硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)在T12以下，藥物濃度同中位硬膜外阻滯。對(duì)虛弱或老年病人所需濃度要偏低。5輔助用藥及血管活性藥物的應(yīng)用5.1神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛：哌替啶1mg/kg和氟哌利多0.05mg/kg,在手術(shù)野消毒或進(jìn)腹前靜注；遇有情緒緊張不安，可在平面確切后即給予。5.2咪唑安定：可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，咪唑安定1mg～2mgiv。遇呼吸抑制，SpO2下降，應(yīng)給予吸氧。5.3血管活性藥物：誘導(dǎo)完成后，宜加快輸液速度，常規(guī)抽好麻黃素、阿托品備用。若出現(xiàn)血壓下降明顯，可給予麻黃素10mgiv，若出現(xiàn)心率減慢，可給予阿托品0.5mgiv。若出現(xiàn)心率、血壓同時(shí)較大幅度下降可同時(shí)給予麻黃素10mg、阿托品0.3～0.5mgiv。為預(yù)防膽囊、膽道、子宮、前列腺手術(shù)時(shí)迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心率減慢，可于切皮前給予阿托品0.5mgiv。6阻滯操作期間的注意事項(xiàng)：6.1遇穿刺困難應(yīng)更換間隙，切忌反復(fù)多次在同一點(diǎn)穿刺。6.2置管超過10cm遇阻力置管困難，應(yīng)將導(dǎo)管連同穿刺針一同退出，切忌單獨(dú)拉出導(dǎo)管，以免發(fā)生斷管。6.3每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回抽，注意有無血液及腦脊液，若遇皿液返流，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗或注人含有腎上腺素的生理鹽水沖洗，至流出清徹液體后方可插入導(dǎo)管，否則更換間隙穿刺或更換麻醉方法。6.4待麻醉平面確切，達(dá)到預(yù)定范圍之后再消毒手術(shù)野，鋪無菌巾，以免造成被動(dòng)。6.5胸壁手術(shù)或平面較廣的腹部手術(shù)，尤其是應(yīng)用哌替啶等輔助藥時(shí)要注意防治呼吸抑制，常規(guī)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量分別為2L/min和2～4L/min。6.6治療期間應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、呼吸和循環(huán)變化，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖和脈搏氧飽和度。6.7不能過多復(fù)合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。

7.主要意外與并發(fā)癥7.1全脊麻：系麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起，即刻呼吸抑制，血壓驟降、意識(shí)消失，不及時(shí)處理可導(dǎo)致心跳驟停。處理：立即氣管插管，人工呼吸，支持循環(huán),心跳驟停應(yīng)行心肺復(fù)蘇。7.2局麻藥誤入血管：可出現(xiàn)程度不同的局麻藥中毒癥狀，患者可訴耳鳴、頭昏心悸、胸悶等，嚴(yán)重者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性反應(yīng)等。停止注藥，給氧和對(duì)癥處理。若癥狀輕微，停止注藥后癥狀緩解，可將導(dǎo)管退出0.5～1cm，輕輕回抽，無血液流出，無上述癥狀出現(xiàn)，多次小量地可完成誘導(dǎo)。7.3低血壓、心率減慢：處理同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，以擴(kuò)容加快輸液為主，必要時(shí)應(yīng)用麻黃素及阿托品糾正。7.4脊髓、神經(jīng)根損傷：多因穿刺困難所致，脊髓橫貫性損傷可致截癱，預(yù)后不良。神經(jīng)根損傷可致相應(yīng)分布區(qū)域麻木、痛覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙。一般給予對(duì)癥處理，需經(jīng)數(shù)日或數(shù)月恢復(fù)。7.5刺或有出血者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪。若術(shù)后背痛，阻滯平面