慢性萎縮性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)65例臨床觀察

慢性萎縮性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)６５例臨床觀察

[論文關(guān)鍵詞]慢性萎縮性膽囊炎；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)

[論文摘要]目的：探討慢性萎縮性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)的臨床應(yīng)用效果，總結(jié)手術(shù)的經(jīng)驗與體會。方法：對2007年4月～2008年10月，我院收治的65例慢性萎縮性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：65例慢性萎縮性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療，15例患者做膽囊大部切除術(shù)，4例中轉(zhuǎn)開腹，3例術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏，住院時間3～10d，均治愈出院。結(jié)論：仔細(xì)分離膽囊周圍粘連、準(zhǔn)確解剖Calot三角、掌握中轉(zhuǎn)開腹時機(jī)，是萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

隨著腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)驗的積累，手術(shù)適應(yīng)證也在逐漸放寬，以往被列為禁忌癥的慢性萎縮性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)，如今在臨床醫(yī)生的充分準(zhǔn)備下也能順利完成手術(shù)，現(xiàn)將我院2007年4月～2008年10月采用腹腔鏡切除術(shù)治療慢性萎縮性膽囊炎的手術(shù)體會和經(jīng)驗總結(jié)如下。

1資料與方法

一般資料

2007年4月～2008年10月我院共收治65例慢性萎縮性膽囊炎患者，其中，男29例，女36例；年齡32～78歲，平均歲；病程4個月～23年，平均年。術(shù)前均有右上腹疼痛、壓痛，墨菲征陽性，體溫～℃，伴白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，術(shù)前肝功能異常11例，其中6例γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高至109～250U/L，5例總膽紅素升高至～μmol/L，其余患者血清總膽紅素及直接膽紅素均在正常范圍內(nèi)。B超報告充滿型結(jié)石、多發(fā)結(jié)石38例，單發(fā)結(jié)石24例，膽囊頸管結(jié)石嵌頓3例。所有病例膽囊形態(tài)失常、壁厚、膽汁回聲消失，膽管成像掃描均證實膽囊縮小、無膽汁、膽囊結(jié)石圖像，排除膽總管結(jié)石，無彌散性腹膜炎體征、無上腹部手術(shù)史，術(shù)前診斷慢性萎縮性膽囊炎。

手術(shù)方法

氣管插管全麻，建立CO2氣腹8～10mmHg，仰臥位，常規(guī)四孔法操作。用電凝鉤和電剪貼近膽囊銳性分離粘連，適當(dāng)電凝止血，組織殘面的少量滲血多可自止，過多或過長時間電凝易灼傷周圍組織。分離粘連后，顯露出萎縮變形的膽囊，萎縮性膽囊炎膽囊壁增厚、纖維化，不易鉗夾，Calot三角不易牽開，且膽囊體積縮小，Calot三角易被周圍組織遮擋，此時用抓鉗按壓周圍組織，近壺腹部向右上推壓膽囊體部，顯露出Calot三角，并使分離三角區(qū)粘連時有一定張力。萎縮性膽囊炎Calot三角內(nèi)間隙小、多有變異，從膽囊下方辨認(rèn)壺腹部與膽囊管的交界部，用吸引器自下而上鈍性分離三角區(qū)粘連，游離出膽囊管及膽囊動脈，盡量靠近膽囊用鈦夾夾閉、鏡下套扎或縫扎處理膽囊管，盡量靠近膽囊分別鈦夾夾閉膽囊動脈分支，避免肝外膽管誤傷。萎縮性膽囊炎膽囊床間隙通常消失，嚴(yán)重者膽囊陷入肝臟，緊貼膽囊壁直接電凝，順逆結(jié)合切除膽囊。術(shù)畢肝下放置負(fù)壓引流管。

2結(jié)果

本組65例慢性萎縮性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療，均治愈出院，手術(shù)時間40～120min，平均65min，術(shù)后住院時間為3～10d，平均d。其中，15例患者為膽囊大部切除術(shù)。4例中轉(zhuǎn)開腹，其中，1例患者因萎縮嚴(yán)重，膽囊僅拇指大小，與周圍粘連，改剖腹手術(shù)；1例合并Mirizzi綜合征，作膽管整形T管引流術(shù)；1例右副肝管匯入膽囊頸管結(jié)合部，取出結(jié)石后見膽汁溢出，膽囊管通暢，作膽囊整形修復(fù)；1例膽囊周圍廣泛致密粘連無法分離，中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏3例，于術(shù)后第2天引流出膽汁樣液體，引流量為52～68ml，以后每日引流量漸少，保持腹腔引流通暢，于術(shù)后8～10d治愈。膽囊大部切除術(shù)及開腹患者均隨訪6～24個月，未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄等并發(fā)癥，肝功能及B超正常。本組病例無一例死亡。

3討論

本組病例均具以下特點：①病史長，曾有長期的結(jié)石病史。②B超提示膽囊體積縮小，囊腔內(nèi)充滿結(jié)石無膽汁，膽囊壁厚、薄不均。③膽管成像掃描均證實膽囊縮小、無膽汁、膽囊結(jié)石圖像，排除膽總管結(jié)石。術(shù)前聯(lián)合運用B超和靜脈膽道造影?？勺鞒雒鞔_診斷，單純B超誤診率在20%左右。

為避免繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)副損傷給患者帶來的嚴(yán)重危害，可及時中轉(zhuǎn)開腹。膽囊周圍廣泛致密粘連，甚至有內(nèi)瘺形成，Calot三角不可分離的致密粘連，術(shù)中損傷是中轉(zhuǎn)開腹的指征。對膽囊嚴(yán)重萎縮者，由于膽囊慢性炎癥，壁厚質(zhì)地堅韌，膽囊床與肝臟之間疏松結(jié)締組織間隙消失，分離時極易深入肝實質(zhì)引起出血，特別是損傷膽囊床后肝中靜脈的重要分支，可引起大出血，導(dǎo)致出血性休克。我院收治的4例患者中轉(zhuǎn)開腹，其中1例患者因萎縮嚴(yán)重，膽囊僅拇指大小，與周圍粘連，改剖腹手術(shù)；1例合并Mirizzi綜合征，作膽管整形T管引流術(shù)；1例右副肝管匯入膽囊頸管結(jié)合部，取除結(jié)石后見膽汁溢出，膽囊管通暢，作膽囊整形修復(fù)；1例膽囊周圍廣泛致密粘連無法分離，中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除，手術(shù)及時術(shù)后恢復(fù)很好。

[參考文獻(xiàn)]

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