甲亢危象 教學查房 吳曉涓

甲狀腺功能亢進危象ICU吳曉涓由NordriDesign提供教學查房主要內容配色方案修改：配色方案在【格式】-->【幻燈片設計】-->【配色方案】-->【編輯配色方案】下調整。LOGO的添加：Logo添加修改在【視圖】-->【母版】-->【幻燈片母版】下調整。直接選擇logo圖片刪除或修改。字體格式的設置：括標題和文本格式的設置在【視圖】-->【母版】-->【幻燈片母版】下調整。主要內容病例介紹疾病講解健康護理病例介紹

李定權，男性，33歲，急性起病，系“反復發(fā)作性四肢抽搐三小時余”于2013年1月18日入院?；颊咦蛱煜挛顼嬀浦辽钜梗ň唧w情況不詳），今晨4時左右患者朋友發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)開始頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內容物，未見咖啡樣液體。七時左右患者反復發(fā)作性抽搐，表現(xiàn)為四肢強直、抽搐，意識不清，呼之不應，有牙關緊咬，每次持續(xù)數(shù)分鐘后緩解。但間歇期患者依然神志不清，呼之不應，而后由患者朋友送入我院急診科，在急診科予安定10mg靜推控制抽搐后行CT檢查，擬“抽搐待查”收住神經(jīng)內科。病程中有發(fā)熱嘔吐。四肢抽搐、二便失禁。既往無類似發(fā)作病史，否認高血壓。冠心病、糖尿病病史，有煙酒嗜好。

體格檢查：T38.4℃P165次|分R20次|分BP140|78mmHg

淺-中度昏迷，營養(yǎng)發(fā)育正常，查體不合作，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心律齊，未聞及明顯異常雜音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，脊柱四肢無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)：雙瞳孔基本等大，直徑2.5mm，對光反射存在，四肢肌張力高，肌力檢查不合作，雙側病理征未引出，頸軟，克氏征陰性。

輔助檢查：急診頭顱CT未見明顯異常。

初步診斷：1癲癇持續(xù)狀態(tài)2發(fā)熱待查3心動過速待查

診療措施：1心電監(jiān)護，吸氧，吸痰，保持呼吸道通暢。2完善三大常規(guī)，電解質，腎功能，血糖，心電圖等相關檢查。3對癥治療：丙戊酸鈉控制癲癇，醒腦靜促醒，呋塞米脫水降顱壓，頭孢哌酮舒巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸護胃轉入記錄目前診斷：甲狀腺功能亢進危象急性酒精中毒吸入性肺炎呼吸衰竭癲癇持續(xù)狀態(tài)入科情況：T39.2℃P166次|分R25次|分BP145|75mmHg淺中度昏迷，頸稍抵抗，四肢肌張力增高、屈曲，呼吸急促，牙關緊閉，雙側眼球外突，雙瞳孔基本等大，直徑2.5mm，對光反射存在，甲狀腺可觸及腫大。搶救措施：急查動脈血氣、血乳酸、血常規(guī)。生化全套等;重癥監(jiān)護，氣管插管，呼吸機輔助呼，糾正呼衰;丙硫氧嘧啶抗甲狀腺激素、抑制甲狀腺激素釋放;冰毯、冰帽應用退熱;胺碘酮、艾司洛爾減慢心率；丙泊酚，咪達唑侖抗癲癇；頭孢西丁抗感染；泮托拉唑抑制胃酸分泌預防應激性潰瘍；營養(yǎng)支持等。會診意見:患者既往有甲亢病史，本次飲酒后出現(xiàn)昏迷、抽搐、高熱。心率增快等。內分泌科考慮甲狀腺功能亢進危象，建議加用丙硫氧嘧啶抗甲狀腺激素，糖皮質激素抑制甲狀腺激素分泌，普萘洛爾減慢心率等。查房記錄1.19中度昏迷，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，低熱（最高37.8℃），心率90-110次|分。今日停胃腸減壓，行腸內營養(yǎng)，以保護胃腸粘膜屏障，防止細菌移行，加強營養(yǎng)。自主呼吸良好，可間斷試脫機。1.20神志淺昏迷，較前好轉。體溫不高，暫停冰毯冰帽應用。心率65次|分，竇性心律，普萘洛爾減量防止心動過緩，丙硫氧嘧啶改維持量600mgqd。氣插管吸氧2L|min。1.21患者仍昏迷，考慮呼吸衰竭及癲癇導致大腦皮層缺血缺氧所致，予奧拉西坦營養(yǎng)腦神經(jīng)，行高壓氧治療。

患者飲酒后多次嘔吐，并誤吸入肺，導致急性肺部感染?，F(xiàn)體溫仍較高，肺部啰音明顯，痰多且濃稠，白細胞14.50*10-9\L中心粒細胞84.30％。繼續(xù)予抗感染，霧化化痰治療。甲功全套：FT37.78pg|mlFT43.38ng|dLTSH<0.005uIU|Ml.繼續(xù)予丙流氧嘧啶治療。會診意見：甲亢危象已基本控制，建議丙硫氧嘧啶100mg鼻飼TID，普萘洛爾10mg鼻飼BID,停用激素治療。1.22昨日行高壓氧治療，今日觀察患者可自主睜眼+不能言語+疼痛屈曲，GCS評分8分。1.23外出復查頭顱MRI，以明確昏迷原因，了解神經(jīng)系統(tǒng)狀況。1.24復查結果示：急性缺血缺氧性腦病，急性廣泛皮層梗死。近期可能并發(fā)腦疝，多器官功能衰竭，感染性休克，神志基本不能恢復，預后較差。家屬放治療，自動出院。甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大相關知識甲狀腺激素為甲狀腺素（thyroxine，T4）和三碘甲腺原氨酸（3，5，3′-triiodothyronine，T3）的統(tǒng)稱。T3、T4均是由甲狀腺濾泡上皮細胞中甲狀腺球蛋白上的酪氨酸殘基碘化而成。

生理功能

三大營養(yǎng)物質代謝提高大多數(shù)組織的耗氧量，促進能量代謝，增加產熱和提高基礎代謝率。

骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及正常功能維持增強未成年者的長骨骨骺增殖造骨，促進機體生長發(fā)育。甲狀腺激素在胎兒期和新生兒期最為重要。對成人則可維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常興奮性。

其他作用甲狀腺激素可產生類似腎上腺素β受體激動樣心血管作用，加快心率，提高心肌收縮力，增加心肌氧耗，擴張外周血管。定義等及分堆類甲狀遺腺功訊能亢糠進癥嗚（hy粒pe舌rt幕hy步ro憐id扣is勾m）簡遠稱甲只亢。欲指各墳種原刪因導膛致甲旋狀腺君腺體素產生禁甲狀勻腺激濁素（TH）分價泌過匆多引已起的腐甲狀速腺毒卵癥。娘以神艇經(jīng)、骨循環(huán)姻、消營化等作系統(tǒng)培興奮景性增換高和羅代謝薪亢進寶為主舊要表注現(xiàn)。聚是一仿種臨忠床綜談合征溪。甲狀倚腺功遙能亢懸進類慕型--府-彌漫揪性毒拆性甲伸狀腺眾腫（Gr發(fā)av響es?。┓羌啄範钕偃f功能放亢進冒類型Gr摘av脊es?。℅D）最常泄見,約占臉甲亢蓋的85罷%高發(fā)病年齡:2丈0-窮40歲女性宅顯著釣高發(fā)4~6:膀1臨床臥四大透表現(xiàn)些高丑代謝導癥狀彌漫孫性甲騰狀腺縣腫眼征脛前英粘液瀉性水驢腫病因插與發(fā)歇病機快制病因碗不明餅，公答認與宗自身陵免疫是有關蹄，屬青器官更特異氏性自移身免災疫病最明扇顯的表體液稻免疫惰特征捷：血熄清中露存在晶甲狀絡腺細戶胞TS汁H受體毯的特廢異性責自身省抗體半，即TS習H受體南抗體晶－TR通Ab。在80侮%-稻95柜%的初脊發(fā)GD患者脖中陽忠性。TR淚Ab可分飯為刺罪激性量抗體潔（TS臉Ab）、還刺激古阻斷強性抗衛(wèi)體（TS委BA蹤蝶b）、螞甲狀鴿腺生屈長免研疫球輪蛋白記（TG痰I）刺激房誠性抗翅體TS書Ab與TS旁H受體什結合淚，產報生類柿似TS彩H的生刃物效趣應，鎖是GD的直溉接致抖病原桑因。95％未敲經(jīng)治蝴療的GD病人TS悔Ab陽性團。刺激兔阻斷評性抗厭體TS勉BA我b與TS唯H受體竹結合鮮后則填阻斷TS鞠H與受仇體的微結合刮，抑冠制甲趴狀腺碼增生塞和甲振狀腺菊激素予的產慕生。甲狀性腺生勤長免銷疫球困蛋白?。═G隱I）與TS拆H受體待結合問，其股生物泳效應蹦與TS領Ab不同袋，它吸僅刺鵝激甲金狀腺推細胞憂增生輕，不圣引起沙甲狀者腺功帶能亢糊進。GD患者醋可有查刺激單性和疤阻斷也性兩吩種抗魯體并使存。金其甲盟狀腺果功能牽的結謀果取刑決于萬何種刻抗體銅占優(yōu)罪勢，丑臨床煙上GD患者襖出現(xiàn)桂自發(fā)羊性甲撤狀腺州功能陽減退比與血如清TS聾BA辦b的出紅現(xiàn)有妻關。GD的危求險因掘素遺傳烈傾向部分GD有家約族史感染導因素細菌悅感染挽（腸粉耶森女桿菌誕中的TS占H受體丙樣物璃質增加GD發(fā)病跟的危碗險）精神策因素臨床宏表現(xiàn)1甲狀雀腺毒您癥表純現(xiàn)高代夢謝綜詠合征甲狀牲腺激笨素分墻泌增傷多導腫致交拒感神墊經(jīng)興軟奮性舟增高猶，新摧陳代給謝加灶速。童表現(xiàn)引為：疲乏水無力士、皮省膚潮步濕、乎怕熱秩多汗傅、多澤食善洪饑、董體重婦下降陽。精神樹神經(jīng)鞠系統(tǒng)多言罰好動丘，緊辦張焦諸慮，孫易怒視，失距眠不武安，紋思想難不集位中，啊記憶在力減愧退，屈手和舍眼瞼遮震顫心血仍管系栽統(tǒng)心悸鹿氣短矩，心拳動過濾速，犬第一著心音扭亢進圾，收厭縮壓淋升高神、舒建張壓蹄降低搶，脈任壓增臥大。合并芬甲亢娘性心淚臟病錢時，折出現(xiàn)去心律虎失常燥，心穗臟增叉大和能心力千衰竭榮。消化纏系統(tǒng)食欲屠亢進,多食缸消瘦嫂。老教年甲刃亢病眨人可漏有食受欲減拴退、棍厭食晴。由虛于胃遠腸蠕霸動快,消化卻吸收不圣良而慌排便聚次數(shù)爆增多,大便圍一般異呈糊掙狀,含較點多不提消化灣食物,少數(shù)案有脂扔肪瀉冰。病畝情重者,可有墳及肝犧功能傅損害,偶有原黃疸鉛。肌肉估骨骼須系統(tǒng)甲亢辨性周處期性奶癱瘓風。誘歐因包黎括劇蔑烈運叨動、少高碳箏水化鑼合物橡飲食愈、注痰射胰埋島素稅等，話主要累及腐下肢稀，有蘭低鉀垂血癥特，病笨程呈啞自限弟性，越甲亢武控制箏后可眠自愈普。少熱數(shù)患謠者發(fā)章生甲丑亢性肌病合、重袖癥肌暖無力餃。血液叫和造娃血系依統(tǒng)外周死血白看細胞取總數(shù)耐減少恰，淋遺巴細束胞比幅例增穿加，見單核谷細胞鑒增加成，可議伴發(fā)陷血小道板減需少性紫癜五。生殖趟系統(tǒng)女性局月經(jīng)遍減少報或閉租經(jīng)。腹男性赤陽痿皮膚側及肢生端表推現(xiàn)脛前誕粘液衛(wèi)性水跨腫，藏大多關為對性稱性鍬，早殃期皮叔膚增納厚、喘變粗覆；后佳期皮雷膚粗神厚，咬如樹收皮樣，皮脅損融捎合，甩有深武溝，熔下肢暮粗大猾似象頭皮腿。臨床事表現(xiàn)甲狀鉤腺腫多呈仆彌漫濃性、族對稱猴性腫秩大,腫大沸程度殊與甲素亢輕宜重無著明顯辯關系,隨吞咽捷動作辦上下鎖移動;質軟藍、久罪病者聯(lián)較韌;左右扎葉上浮下極閥可有懲震顫或血爸管雜膏音,為診按斷本鉛病的休重要究體征兆。眼征單純姿性突敵眼：唐與甲糊狀腺區(qū)毒征容所致軌的交刊感神取經(jīng)興喇奮性弓增高蹦有關湯，輕白度突眼(<楊18斥mm步)、st護el沃lw僚ag征、vo最n罰Gr屬ae渴fe征、Jo媽ff厭ro慮y征、Mo波bi騰us征浸潤號性突字眼：臨眼球規(guī)顯著滅突出跪，突冷眼度>2處2m努m，少榴數(shù)患芬者單漆側突治眼，肚自訴異貌物感藥、脹舍痛、含畏光偵、流虧淚、仿復視耍、視劫力下道降。測查體疫：眼廚瞼腫匠脹、結膜蝴充血素水腫澤、眼必球活尋動受持限、男重者追眼球挽固定比，眼桃瞼閉藏合不盼全、肝角膜潰瘍醉、全菌眼炎異、失只明。輔助銳檢查1、役血清資游離暴甲狀阿腺素谷（F裂T4畫)和山游離半三碘斤甲狀恭腺原載氨酸錢（F乳T3令)增側高，合是臨墊床診摘斷甲籮亢的申首選喂指標2、捏血清感總甲厚狀腺澤激素吩（T行T4徑)增儀高：蒜判斷腔甲狀植腺功慢能最累主要勝的篩州查指厭標3、駕血清櫻總三名碘原留氨酸厭（T親T3惕)增蛙高：魔療效池和停刑藥指留標4、籠促甲遵狀腺舟激素嫌釋放密激素太（T瞎RH過）興半奮試捆驗：慕降低算才支籃持甲釀亢的洽診斷5、芳促甲筋狀腺優(yōu)激素貨測定撕：反慨應甲攝狀腺陽功能相最敏劇感指辨標6、滲甲狀觸腺碘飾13乞1攝跡取率咬：7、押基礎幟代謝犬率：瞎BM爭R％綿=脈墊率+屯脈壓淚-1西11虛，正鴉常范邁圍是村-1膝0％辰~+研15示％，歷輕度械增高匆為+透15蹄％~瓦+3薄0％魔，中離度增倚高為簡+3錄0％包~+施60且％，礎重度細為+洪60釣％以勾上8、恢影像熱學檢幕查B漸超、腳CT當、M侍RI去等有兆助于斃眼部六、甲雁狀腺篇、異所位甲金狀腺指腫大影的診得斷甲狀側腺功雀能亢州進危仔象概念是指屬危及毀生命期的甲慕狀腺遷機能燭亢進候狀態(tài)隸，是跌在甲完亢病情尚考未控扒制時場，由鄰于一餓些誘搖因使君原有現(xiàn)癥狀敬突然貧加劇的一謙組癥怪候群余。發(fā)病碑率占威甲亢亞患者1%氏-2銜%；病額死率品高，仔達20診-5虛0%桐,多生于中達老年聚人，毒女性確多于服男性季。多發(fā)劍生于粘未經(jīng)枕治療語或治曠療不旋正規(guī)枯、病值程較排長的泰重型勾患者，余近半齡數(shù)甲諒亢危臟象患色者在務發(fā)生噸危象吐前未腦經(jīng)抗探甲狀慮腺藥物直治療擁。病因妄與發(fā)劈燕病機偽制１、牽血循柔環(huán)中孝甲狀辯腺激懷素水集平驟余然增買加。手術輛時擠謠壓甲亞狀腺勁或13誦1碘治便療甲柏亢時冤引起啟放射拋損傷給性甲堤狀腺溪炎，配使甲荷狀腺榜激素向血陸循環(huán)河中“墻傾倒熊”，呀甲狀莊腺激焰素水付平突他然增房誠加。２、錄機體鉤對甲要狀腺憶激素納耐受筆性降寬低。３、坡交感隆神經(jīng)育及腎勢上腺冊髓質光活力速增加王。４、增腎上似腺皮做質功圖能衰希竭。常見啞誘因(1乞)甲狀流腺術鼓前準鈴備不掉充分茄，機續(xù)體仍偵在高網(wǎng)代謝竹狀態(tài)蔑下即拍進行劑手術—最常被見原循因。(2沫)精神奔刺激禾、過創(chuàng)勞、吩感染艇、手值術、詞創(chuàng)傷吵、分同娩、蓮心梗劣、肺濱梗、歪未控紋制的膠糖尿奧病、因嚴重蛛的藥再物反強應（棗如青貼、鏈蠟霉素夫所致鑄過敏殘性休竊克，書洋地嬸黃中偶毒、羨胰島柔素所惑致的藝低血噴糖）莫，輸涉液反鈴應也毅可誘姻發(fā)危憑象。(3律)13抹1碘治鴨療誘司發(fā)甲饒亢危紙象常躍見于含甲狀附腺腫煙較著憂及病猴情較變重者趟。放卵射性謠甲狀蒙腺炎圣激召素釋繳放入換血(4艦)嚴重梨甲亢花，藥簽物未誕奏效贊而病游情進因展。(5項)病情防未控疤制隨耗意停螞藥。臨床閑表現(xiàn)原有潑甲亢渣癥狀掀急劇濤加重懇，也旺有癥嘗狀存卵在多竿日并滾未診現(xiàn)斷，記來診農已為俱危象臨床鄙表現(xiàn)描主要澤為明顯尿的高翠代謝鐘癥狀和過量繁的腎外上腺叮素能深反應典型夢的甲舍亢危澤象包蹤蝶括：1）高熱彼：體領溫＞39梢℃，一須般解岡熱措獄施無寧效。2）皮膚逼癥狀兩：皮間膚濕都潤、盟發(fā)紅拆、潮紐奉熱多紫汗、鎮(zhèn)重者身大汗典淋漓騙，伴唉發(fā)熱期。晚夸期循仔環(huán)衰至竭，尋皮膚刷蒼白茶、末脊梢發(fā)及紺、滅濕冷勇。3）心血治管表珠現(xiàn)：傾心茫率＞16罰0次/分，喪心搏柏強而暑有力虧，部貼分有膚心律飾失常步，重音者可躲發(fā)心確衰。稻血壓術起初監(jiān)正常期，脈暢壓差從偏大用，后栽期血揪壓下破降，搖脈壓晨縮小降，甚額至休弄克。4）胃腸分道癥父狀：挖惡心赴嘔吐楊、食本欲不魂振、哲腹痛哪腹瀉艦等，腥可出該現(xiàn)黃右疸。5）精神麥神經(jīng)昆障礙耀：焦佩慮、功煩躁容、驚蕉恐不羊寧、廊精神餓變態(tài)蠅、譫揉妄、昌昏迷臨床朝表現(xiàn)2、危槽象前供期或里危象微先兆（1）體述溫在38－39筋℃之間稅。（2）心洗率在12財0-成15嗓9次/分，搞可有回心律塊不齊狹。（3）食漠欲不傍振、零惡心出、腹布瀉、粥乏力倉。（4）多拴汗。（5）焦煌慮、睜煩躁受不安朵、危麥機預橋感。3、不曠典型隆甲亢厚、尤工其原高有全袍身衰項竭、念惡液語質的娘病人柴，危悶象發(fā)篩生時早無典適型表置現(xiàn)，田只以否某一腔系統(tǒng)丹表現(xiàn)勺較突蚊出，里如心獨血管蛾癥狀裳突出斃：房氏顫等孔嚴重賤心律稻紊亂沃或心勇力衰權竭。事消化獨系統(tǒng)膀癥狀即。體恥溫過嫂低，監(jiān)皮膚春干燥務無汗濫。精叨神神饅經(jīng)障單礙：鹿精神誓淡漠南、木茄僵、膽極度猶萎弱艷、嗜節(jié)睡、剖反應亭遲鈍櫻、昏擴迷。4、危傳重指濤標（1）超茫高熱干（2）驚賽厥、憶昏迷鳥（3）嚴緣瑞重心幻玉律失誤常、爺心衰瘡（4）休克滿（5）體背溫不損升、橡極度轟衰弱確。實驗仇室及慌其他叔檢查1、一睛般檢鬧查：（1）白膨細胞稈：一駁般無律變化責，感貼染時帽升高郊。（2）電領解質噴：半壇數(shù)以照上患繼者血至鈉中肥度降柔低，怎有時勿血鎂寸、血消磷降碌低。（3）肝舍功能悟：可旨有轉佳氨酶腹，γ－谷側酰轉腹肽酶辛升高松，膽鬧紅素窄升高必。（4）心乒電圖汁：大鉤部分征患者渡有心慰電圖杠異常斤。2、甲犯狀腺蝴功能平檢查跌：（1）血而清T３、T４增高粒，不始一定冶高于禾一般宋甲亢,由于欣甲狀還腺激鑄素和卵甲狀柜腺激素店結合查球蛋今白(T尺BG支)、甲拖狀腺患激素極結合釋前球雷蛋白希（TB蒼PA）結狗合減少，掀血清劫總T３、T４，反膝而比肺原來遼減少嘆，F(xiàn)T３（鏈游離偉三碘擴甲狀滔腺原鳴氨酸確）、FT４（破血清牲游離償甲狀爬腺素息）增高滾顯著膛。（2）基遍礎代趕謝率綁多在赴＋60％以棕上。臨床德診斷碰思維1、診靜斷主葛要強袖調臨性床表敞現(xiàn)。孕臨床多特征喪突出毯是高咐熱和夏心率愿顯著必加速.有以屈下情換況應先考慮腦發(fā)生魄危象芝：（1）譫郵妄、振極度菜煩躁茅、昏澇睡、丘昏迷家。（2）高代熱伴椒大汗路，一庸般解出熱措匹施難框以奏然效。（3）心忽率超噴過每和分鐘16艦0次／外分。（4）嘔兇吐、倡腹瀉顆。大酷便檢意查無華炎癥憐表現(xiàn)殿。如果骨無甲這亢的們明確盟病史卡，僅擊有上茄述癥謠狀而班疑診文本病眾時，謎應速浮取血柏測定抄激素水平偵，不著要等桌待具退備全幻玉部臨充床癥愚狀時仿才診霞斷甲落亢危岡象。2、鑒磚別診嘩斷：混（1）各建種感謎染（2）心乳臟病恐（3）胃船腸炎槐（4）精腳神病劣（5）慢巡壽性嚴重送消耗葵性疾以病鑒別篩診斷綁的關忍鍵是餓提高士甲亢圣危象盯發(fā)生享的警動惕性戶。只愈要想傳到本葵病的牽可能況，不驢片面錫地強酷調某陡一系渡統(tǒng)的慚突出對表現(xiàn)昌，即陽不易皺與其阻他病咱相混討淆。腎其表噴現(xiàn)不肯典型抖者可修結合謝血清T3、T4測定欠以鑒蜓別診里斷。治療鄰要點治療魂原則：早期排診斷戰(zhàn)，在游危象耀先兆蛾時即亞應積框極處世理。①抑制酷甲狀蔥腺激玩素合用成。②減少違甲狀蜓腺激迫素的士釋放咸。③拮抗激甲狀婆腺激紹素的座作用功。④消除讓誘因販及支罵持療割法。治療禍措施（1）一銹般治彩療：①全舍身支娛持療頭法：委補液惡（20腐00她-3性00垃0m秀l）；熔足夠熔的鹽暮量和木維生踢素；裝注意調節(jié)枝電解殖質和祝酸堿急平衡駝。心柴衰時持除應阿用強膝心劑境外，掛掌握牲恰當彼的補昌液速度狠和補美鈉量村。肝功趕能受贊損者殃可給督保肝旗藥物怠。給辣氧，歡必要鞋時進綢行輔茅助呼蘇吸。②積毒極治鋪療誘跪發(fā)因湊素：毫積極找抗感稅染，熱預防拘二重冶感染啞。③鎮(zhèn)鋤靜退籍熱：刮物理河降溫每；退隱熱劑革（最刃好不