神經(jīng)病理性疼痛

第十三章

神經(jīng)病理性疼痛白銀市第一人民醫(yī)院麻醉科李永建目的與要求

1.掌握帶狀皰疹的病因、病理、好發(fā)部位、癥狀及診斷與治療,掌握帶狀皰疹后神經(jīng)痛的特點(diǎn)、病因、癥狀、預(yù)防與治療2.掌握反射性交感神經(jīng)萎縮癥（CRPSⅠ型）的癥狀、分類、臨床檢查及治療,熟悉交感神經(jīng)萎縮癥的病理生理,熟悉灼痛（CRPSⅡ型）的病因?qū)W3.了解灼痛的定義、癥狀、診斷及治療神經(jīng)病理性疼痛

概念：神經(jīng)系統(tǒng)多部位發(fā)生病理性改變和功能障礙引起的疼痛。病因：外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、感染、代謝紊亂、梗塞等臨床表現(xiàn)：鈍痛搏動(dòng)性疼痛、灼痛、發(fā)作性撕裂痛及痛覺過敏分型：周圍神經(jīng)性疼痛中樞性疼痛交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛第一節(jié)帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹herpeszoster,HZ病因水痘帶狀皰疹病毒（varicella-zostrevirus,VZV)感覺神經(jīng)→脊髓神經(jīng)、三叉神經(jīng)及面神經(jīng)等的神經(jīng)節(jié)免疫力下降，沿下行的感覺神經(jīng)→帶狀皰疹。病理一個(gè)或幾個(gè)神經(jīng)節(jié)與其所屬的感覺神經(jīng)、后根、后角的急性炎癥為主癥狀（一）前驅(qū)癥狀

感冒癥狀，發(fā)熱38oC左右，伴有全身倦怠感或消化系統(tǒng)癥狀。（二）疼痛特征初期劇烈疼痛，沿著被侵犯神經(jīng)走行,呈束帶狀，單側(cè)性疼痛。燒灼樣、割裂樣劇痛，衣服摩擦、深呼吸均能引起疼痛加劇。（三）皮疹皮疹出現(xiàn)于疼痛發(fā)生后1-數(shù)日，2-3周治愈。深紅色丘疹，神經(jīng)走行分布。分泛發(fā)型及不全型。（四）神經(jīng)麻痹侵犯面神經(jīng)、膝狀神經(jīng)節(jié)時(shí)，出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，稱Hunt綜合征（五）其他發(fā)熱、所屬淋巴結(jié)腫脹四、診斷單側(cè)，與一個(gè)或數(shù)個(gè)感覺神經(jīng)走行相一致的皮區(qū)出現(xiàn)帶狀伴有紅暈的小水泡并伴有疼痛，即可診斷。五、治療原則：止痛、消炎，保護(hù)皮膚，防感染（一）局部治療：干燥、減少刺激（二）藥物：1.抗病毒藥無環(huán)鳥苷800mg5次/日7日、阿糖胞苷等，干擾素2mg，肌注，三天一次?？股亍Ｆつw干燥。2.維生素B族3.有劇痛者止痛藥口服4.早期小量激素（三）神經(jīng)阻滯療法療法：早期使用（1）鎮(zhèn)痛（2）促進(jìn)治愈（3）預(yù)防發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛星狀神經(jīng)節(jié)、椎間孔神經(jīng)、椎旁交感神經(jīng)、硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔及末梢神經(jīng)阻滯術(shù)等。帶狀仁皰疹件后神境經(jīng)痛一、秩定義帶狀素皰疹析后神少經(jīng)痛津（po衣sthe從rp滴ei分cne忍ur花al其gi喬a調(diào),P吩HN）是指謙皰疹擇的皮嶺損已晚完全折治愈靠，但川仍有辮持續(xù)項(xiàng)性劇示烈的妹疼痛木。該滴癥是諷一種扎非常詞頑固串和難棍治性仿痛癥銳。二、鹿病因尚不任清楚軋，健撞康的捧與患PH步N的肋弱間神農(nóng)經(jīng)纖爹維分妙布不欄同，搞即PH惕N的神渣經(jīng)纖伏維，拍傳導(dǎo)再觸覺厭的粗善纖維離減少翠，傳銹導(dǎo)疼帽痛的弊細(xì)纖糊維增挪加→畜粗纖殼維減勇少細(xì)奸纖維椅增加君而增摧加疼擦痛。有學(xué)斬者認(rèn)他為這疊種病京理變臟化只繼在某頑些特海定的秋人發(fā)品生。三、午癥狀（一慰）疼益痛持續(xù)辨性劇斗烈疼蟲痛“火辣嘉辣”刺痛己為主熟，或蘇燒灼揮樣、姜刀割統(tǒng)樣、鳴電擊陷樣、膠緊縮灑感。濕數(shù)擊月~數(shù)十掃年感覺抄過敏橡（hy鮮pe藏re酒st譜he規(guī)si虛a）、感覺扁遲鈍豪（hy其pe貢st村he稱si軌a）感覺泡減退衣（hy焰pe許st答he對(duì)si賀a）常伴景抑郁遍、煩歲躁等寫精神貓癥狀纏．（二號(hào)）瘢禽痕褐色拔色素鏟沉著捏色素秘脫落西斑。（三零）運(yùn)趙動(dòng)麻敏痹71在%恢復(fù)沒日常座生活責(zé)，19菠%肌力結(jié)恢復(fù)街，10爐%未恢召復(fù)。四、犁預(yù)防積極近的神偶經(jīng)阻牲滯療米法。五、齒治療1.神經(jīng)性阻滯降療法小：椎帽旁和通交感黃神經(jīng)緩阻滯姑術(shù)，貫蛛網(wǎng)患膜下忽腔乙倒醇注萍入，養(yǎng)持續(xù)3-嘴6個(gè)月棟。2.直線貍偏振跡光近端紅外百線療吩法3.藥物桌療法阿司燈匹林縱、卡旁馬西潑平阿米蒸替林澇２５mgqn曲馬岸多，休辣椒捕素。4.冷凍徹療法探：干瘋冰接悶觸皮赤膚并可壓迫1分鐘將。5.離子抱導(dǎo)入航：局芝麻藥鞏、水綿溶性竊阿司寨匹林蒜等直秒流電評(píng)導(dǎo)入次。6.手術(shù)首治療罩：末干梢神顛經(jīng)切誓斷術(shù)買、脊俊髓神幟經(jīng)后秀根和桌交感窯神經(jīng)護(hù)切斷莖術(shù)等負(fù)。國途外采右用定泉位腦餐手術(shù)末破壞半傳導(dǎo)找疼痛墊的C纖維惰終點(diǎn)——視丘勒的非紅特殊煉核系貍的方捏法，張能即扭刻消斤除頑貪固性傷疼痛習(xí)。7.一般嶼的疼券痛藥襯解痙種藥治固療完破全無揪效。繼中藥巧疏肝驕清熱麻、活停血化悔淤等墓治療碎有效錫。8.預(yù)防皆性治糊療：羊在發(fā)仍病初擱期進(jìn)并行神兔經(jīng)阻研滯療進(jìn)法，問同時(shí)侮配合寧激素畝及其你他強(qiáng)質(zhì)力的項(xiàng)消炎拴藥和蘭抗生緞素等筋。第二略節(jié)位復(fù)雜浪性區(qū)評(píng)域疼笨痛綜糠合征儀，CR嘉PS反射珍性交紀(jì)感神饑經(jīng)萎憐縮癥（re請(qǐng)fl脖ex炸s折ym拒pa期th疼et齒icdy蔑st鴉ro癢ph雖y,容RS技D)CR書PS迅Ⅰ型機(jī)體欠遭受饅急、耽慢性絕損傷雜后，謙有劇盞烈的律自發(fā)撓性疼木痛，絕對(duì)觸轟覺、貴痛覺腳等過疲敏，淋可伴泄有浮宣腫，評(píng)血行衰障礙杯，皮榨膚及蘋肌肉計(jì)、骨竿骼的幫營養(yǎng)丘障礙絡(luò)和萎敞縮等奶癥狀們。病因福和發(fā)跡病機(jī)醉制可能告的原厲因：１．族創(chuàng)傷２．包其他顏疾病懂如心顆肌梗浙塞、潔腦血且管意星外、材脊髓例損傷售等發(fā)病互機(jī)制：①逃交感絲式神經(jīng)女活性額增強(qiáng)家；②防外周段痛覺劇感受脈器致巾敏；具③脊繳髓后趨角神干經(jīng)元金活動(dòng)鏡異?；?；④射中樞秤敏化亭；⑤公中樞奧下行默抑制量系統(tǒng)怠功能霉異常議等。；臨床利表現(xiàn)1.癥狀鬧疼痛障不擇沿神謊經(jīng)走脈行皮膚妥感覺鵝神經(jīng)劃系統(tǒng)塔癥狀2.體征＊運(yùn)動(dòng)位功能貞障礙揪肌僵隨肌醬力減登退倚震征顫賣反射粘亢進(jìn)＊發(fā)汗況功能咐障礙稀初鐘期出啄汗過淋多旅后度期減初少＊皮膚奸的營合養(yǎng)障努礙琴水廁腫為無皺吉發(fā)亮逆萎縮帖甲育脆發(fā)落＊血管搜舒縮院功能分障礙分期食分為狠三期1.第一軌期（意急性德期，ac昂ut呆e瓦st訪ag句e)數(shù)周紡自發(fā)恩性持禽續(xù)性啟劇烈示灼性薦疼痛血管阻和外跌周神昆經(jīng)分暢布區(qū)吧，痛左覺過釘敏，霞感覺過估敏或馳減退x－ra急y：正縮慧常2.第二菠期（銅營養(yǎng)棚障礙喘期，dy刺st停ro狼ph瘡ic淹s關(guān)ta疏ge以)3~才6月凱持續(xù)繪性疼消痛，蟲并擴(kuò)捉散皮膚醬蒼白倦、干補(bǔ)燥第皮下幼組織蕉、虧肌肉萎縮獻(xiàn)甲葛脆發(fā)輪落3.第三梢期（駐萎縮交期，at梳ro乳pi澇cst春ag買e)疼痛蒙、皮弊肌萎絞縮、坐關(guān)節(jié)虧攣縮仁、骨愧質(zhì)疏稍松診斷1.外傷自、感暫染史2.持續(xù)絡(luò)性的賊劇烈巾疼痛3.運(yùn)動(dòng)屬功能藍(lán)障礙4.血管頸舒縮違功能黑和發(fā)劇汗功踢能障他礙5.皮膚壇指甲物營養(yǎng)鑄障礙6.心理管障礙7.輔檢X線、跌閃爍蒸掃描建、熱渾像圖診斷刊性交雞感神含經(jīng)阻隔滯狗酚凳妥拉倒明試訴驗(yàn)等（六警）治鑼療1.神經(jīng)旺阻滯喪硬臘膜外酷腔阻罵滯、稈交感墻神經(jīng)呼節(jié)阻拾滯、呼局部終靜脈霉內(nèi)交百感神批經(jīng)阻漫滯、蓋局部廢浸潤(rùn)示阻滯粱、交猶感神莊經(jīng)切哭斷術(shù)2.藥物聾療法胍乙聰啶、棟酚芐抱明、宴硝苯怠地平優(yōu)、糖被皮質(zhì)欣激素醉、消勝炎鎮(zhèn)暑痛藥變、安風(fēng)定、惰抗癲筑癇藥刊、降務(wù)鈣素灼性框神經(jīng)慎痛(C怕RP賄SⅡ型)1.戰(zhàn)傷蓋中多予發(fā)組織喘學(xué)改擁變:周圍項(xiàng)神經(jīng)殺受到蒙拉伸陣而不煩被切思斷，辰坐骨喊神經(jīng)練、正議中神醒經(jīng)居妹多2.癥狀腥：損阻傷數(shù)蛾小時(shí)閱到一就周，換程度衣較CR均PS鋒Ⅰ型重附，受反損神覆經(jīng)干侄及大查神經(jīng)暑分支續(xù)支配斜區(qū)3.體征:自主陶神經(jīng)辜功能爬紊亂另表現(xiàn)此、營過養(yǎng)性今改變嫂、神足經(jīng)受晶損表瘋現(xiàn)4.治療狡原則奶同CR清PS鑒Ⅱ型第十才四章李周訂圍血奮管性棗疾病繳的疼現(xiàn)痛目的數(shù)與要互求1.掌握謎雷諾購病的礎(chǔ)臨床背表現(xiàn),鑒別綱診斷幅及治逗療2.掌握葉血栓罰閉塞步性脈牢管炎袍的臨貼床表吉現(xiàn)、嘩分期左及鑒廳別診尤斷3.了解泰血栓譯閉塞戲性脈壩脈炎斗的輔白助檢丈查及圖病因第一升節(jié)緩雷歸諾寄綜挑合辜征（Ra伍yn鎮(zhèn)au凈d′回ssy岸nd拿ro削me）一、染定義血管亞神經(jīng)奧功能滔紊亂→肢端兄小動(dòng)謹(jǐn)脈痙譽(yù)攣→陣發(fā)走性四我肢肢他端蒼蓄白→青紫→潮紅伴冷鉗麻、拘針刺友樣疼粉痛情緒俗激動(dòng)妖或受裹寒冷經(jīng)刺激二、挨病因肢端掙小動(dòng)匆脈痙懸攣，哄原因雙未明避寒冷旦季節(jié)紀(jì)發(fā)作痰和（浪或）蓄加重注。多掀見于扛女性粒，尤登其伴蓋有神乒經(jīng)過蘇敏癥曾者。有關(guān)傾因素辜：先天物性血炭管缺逝陷謹(jǐn)反腔應(yīng)過予度各種四阻塞甲性動(dòng)老脈病刪變各種浴不良胸理化協(xié)因素挑的刺嶺激磨創(chuàng)傷股寒悔冷藥物游的不勢(shì)良作豈用排重點(diǎn)金屬斯細(xì)浮胞毒春藥物影響改神經(jīng)效血管登張力閱的疾頸病三、填臨床腐表現(xiàn)起病耽緩慢覺，青合壯年列女性鑄，寒殖冷或憶情緒副激動(dòng)對(duì)稱潮，上耍肢較肯多，猴手指雄多見個(gè)，小靠指、污無名駕指——食指曾、中笛指—拇指衛(wèi)。伴冷代麻、賭針刺活樣疼辜痛或恐其他捏感覺稼異常技。局芳部加尚溫，嶄揉搓遇可以寧減輕乖癥狀染。1.典型妖發(fā)作化：蒼處白——青紫——潮紅——正常2.非典翼型發(fā)跳作：族青紫——潮紅——正常后期質(zhì)出現(xiàn)繞肢端瘦營養(yǎng)桃缺乏駛、肌秤膚萎患縮、從骨質(zhì)零脫鈣擠甚或攻指尖祥潰瘍框。四、述輔檢1.冷水殼激發(fā)殼試驗(yàn)股：4°前C、1分鐘2.握拳球試驗(yàn)愉：1-仁2分鐘3.微循軌環(huán)檢初查4.訊X線檢甘查：辨末節(jié)嚼指骨折脫鈣五圣診斷潤(rùn)：1青壯肌年女毯性，坦月經(jīng)尤期和乘閉經(jīng)猛期發(fā)洲病或件嚴(yán)重表。2發(fā)病唐時(shí)四葉肢皮攻膚對(duì)悔稱性拉變白封，繼隱而青墳紫，粥最后蓬充血筑有局翠部發(fā)況涼，踩麻木錢和針與刺樣勒疼痛爬。3寒冷注刺激厲可誘襪發(fā)本訪病發(fā)乳作。4少數(shù)木患者偏拌有至局部贏皮膚歌營養(yǎng)友不良熄。肢殊端可扮有潰混瘍和蠶壞死陷。5發(fā)病胞時(shí)末者端動(dòng)壯脈搏弱動(dòng)良櫻好。六、晶鑒別軍診斷（一）歐雷諾晃現(xiàn)象（二誘）其比他小抬動(dòng)脈陽痙攣獅性疾靈病1.手足借發(fā)紺羞癥：貼植物俯神經(jīng)安功能赤紊亂錯(cuò)所致編血管妄痙攣切性疾泥病。2.網(wǎng)狀粒青斑（三貼）紅藍(lán)斑性振肢痛躺癥一種堪肢端西對(duì)稱瓣性的件血管厭擴(kuò)張鎮(zhèn)性疾捆病六、挺治療鋒解痙顛擴(kuò)寬血管（一耀）一幟般治錄療1.保暖2.禁煙3.穩(wěn)定漆的心男理狀課態(tài)（二旱）藥窄物治溝療主要塑是擴(kuò)乳血管揪藥，蜻但療扭效不駱確切1.妥拉杠蘇林幼：25魯-6料0m籍g，4-顏6次，PO2.煙酸擾：50翅-2竟00盟mg，肌注漠，3-約4次/日10扁-2每0m警gpo3.鹽酸拳罌粟享堿：30串-6裝0m尊g，2-洗4次/日4.利血混平5.其他檢：苯航芐胺載、地頁巴唑vi礦tB等（三評(píng)）局獸部處縫理：2%硝酸孟甘油柴軟膏樹外用舌硼酸（四府）神真經(jīng)阻乏滯療券法：星狀浴神經(jīng)鋒節(jié)阻牛滯、廣臂叢騾神經(jīng)鏡阻滯蝴、蠶交餓感神士經(jīng)節(jié)狡阻滯密、硬項(xiàng)膜外盤阻滯洪。（五圓）理付療光療豪、水雕療、桐熱療洋、按迎摩等（六什）手東術(shù)療椒法第二右節(jié)乏血輛栓閉獎(jiǎng)塞性植脈管僚炎th歲ro違mb枯o-付an跌gi向ti呈sob呆li虹te癢ra搶ns奔,T悼AO累及租全身籮肢體鑒中、嗎小動(dòng)知脈為批主的造慢性正、節(jié)趟段性煎、周靈期性熊發(fā)作棄炎性躁閉塞唯性疾鄭病。主要戒發(fā)生辣在四耗肢，傘下肢旬多見涉。又稱Bu溪er飯ge言r病一、竹病因不清喉，前罷列腺歪功能懼紊亂忘、血璃管神課經(jīng)調(diào)筍節(jié)障張礙、鎖免疫顧功能墓缺陷顛等。寒冷坦吸煙釘?shù)韧馐骋?二、塞臨床王表現(xiàn)求和分柱期進(jìn)展擊緩慢炮、周嚼期發(fā)翼病，4-潮5年嚴(yán)肝重。要病理皺改變結(jié)為血疤管全嘴層非建化膿檢性炎錘癥，置血管逮內(nèi)膜饑增厚栗，血午栓形虹成使裹管腔群狹窄清、閉標(biāo)塞，期肢體岡