術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理措施初探

關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理措施初探第1頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

目前認(rèn)為手術(shù)以后疼痛不適，病人不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活動(dòng)，由此延緩了胃腸、膀胱功能的恢復(fù)，延長了進(jìn)食時(shí)間，影響了傷口愈合；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及人們生活水平的提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用越來越廣泛。病人對術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求也越來越高！

第2頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

由于術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛的管理還存在某些不足，一些外科醫(yī)護(hù)人員對開展術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的治療存在某些顧慮，給術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展帶來一定的困難。第3頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三2008年8月——2010年4月：術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)6471例。術(shù)后鎮(zhèn)痛模式：PCEAPCIA鎮(zhèn)痛泵藥：

1、阿片類藥物：舒芬太尼、芬太尼

2、局麻藥：羅哌卡因、布比卡因

3、NSAID：氟吡咯芬酯第4頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

術(shù)后鎮(zhèn)痛——我們的目標(biāo)是什么？止痛增加術(shù)后康復(fù)的滿意度降低慢性疼痛發(fā)生率改善預(yù)后?

減少住院成本第5頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

有觀點(diǎn)認(rèn)為：將術(shù)后疼痛作為術(shù)后并發(fā)癥對待當(dāng)重度疼痛超過24h以上就會(huì)發(fā)生神經(jīng)重塑，使神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，疼痛>1年，就會(huì)發(fā)生抑郁第6頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

收集2008年08月—2010年04月收住我院外科系統(tǒng)行手術(shù)治療后施行PCA（patient-controlledanalgesia）的患者共6471例。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理措施轉(zhuǎn)變前后，將本研究分為A、B二組：A組為2008年08月—2009年05月采用規(guī)范化管理前的術(shù)后鎮(zhèn)痛患者3145例，B組為2009年06月—2010年04月采用規(guī)范化管理后的術(shù)后鎮(zhèn)痛患者3326例。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對象均知情同意并簽署術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書。第7頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛方法（1）個(gè)體化鎮(zhèn)痛模式：胸科、腹部、關(guān)節(jié)置換手術(shù)用PCEA；脊柱、顱腦、內(nèi)鏡手術(shù)采用PCIA。PCEA以0.2%羅哌卡因+舒芬太尼1.0mg為主，PCIA以舒芬太尼1.0mg+曲馬多500mg為主。主麻醫(yī)生根據(jù)患者的一般情況、手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷大小配置個(gè)性化的鎮(zhèn)痛藥物及給藥模式，其均使用電子鎮(zhèn)痛泵（100ml）。第8頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三（2）管理措施：①主麻醫(yī)生負(fù)責(zé)制：制定鎮(zhèn)痛計(jì)劃，術(shù)后告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法、注意事項(xiàng)、科室24小時(shí)聯(lián)系電話，并填寫術(shù)后鎮(zhèn)痛登記表。見表1第9頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三表1術(shù)后鎮(zhèn)痛登記表姓名性別年齡病室床位住院號(hào)術(shù)前基礎(chǔ)血壓（mmHg）心率（次/分）呼吸（次/分）特殊情況：術(shù)后鎮(zhèn)痛模式：PCEA/PCIA藥物配方：鎮(zhèn)痛參數(shù)設(shè)置：給藥總量（ml）負(fù)荷量(ml)持續(xù)輸注量(ml)單次追加量(ml)鎖定時(shí)間(min)開始時(shí)間：年月日時(shí)麻醉科醫(yī)生簽名：第10頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三②麻醉護(hù)士巡診制：每天巡視2次以上，上、下午各一次，負(fù)責(zé)處理鎮(zhèn)痛泵的一般情況，如鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行情況、鎮(zhèn)痛效果及副作用、輸注管道的通暢情況、鎮(zhèn)痛泵參數(shù)的調(diào)整并填寫術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表（表2）。遇有疑難問題，需向主麻醫(yī)生匯報(bào)。第11頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三表2術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表時(shí)間術(shù)后4h(第一次)術(shù)后8h(第二次)術(shù)后24h(第三次)術(shù)后36h(第四次)生命體征監(jiān)測心率（次/分）

呼吸（次/分）SpO2(%)VAS鎮(zhèn)痛評分（0—10分）

靜息

運(yùn)動(dòng)

鎮(zhèn)靜狀態(tài)（0-3）

副作用

惡心（0—10）

嘔吐（0—10）

瘙癢（0—10）

尿潴留

運(yùn)動(dòng)障礙（0-2）

感覺障礙

鎮(zhèn)痛設(shè)置調(diào)整

負(fù)荷量(ml)

持續(xù)輸注量(ml)單次追加量(ml)

鎖定時(shí)間(min)

隨訪護(hù)士簽名拔除鎮(zhèn)痛泵時(shí)間：護(hù)士簽名：第12頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三③科室配備手提小靈通電話，白天由麻醉護(hù)士接聽電話（隨身攜帶），晚上由值班醫(yī)生（隨身攜帶）接聽和處理，實(shí)行24小時(shí)全天候聽診。④科內(nèi)每天晨會(huì)上由麻醉巡診護(hù)士報(bào)告鎮(zhèn)痛患者的相關(guān)情況，由主麻醫(yī)生決定是否進(jìn)一步處理。⑤規(guī)范的處理鎮(zhèn)痛副作用：a.惡心嘔吐：予以三聯(lián)鎮(zhèn)吐：氟哌利多2.5mg+地塞米松5mg+恩丹西酮4mg：b.麻木：停背景輸注，改PCA；c.鎮(zhèn)痛不全：改參數(shù)。第13頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三結(jié)果1.二組術(shù)后鎮(zhèn)痛患者一般情況比較，A、B組無明顯差異（表3）。表3二組術(shù)后鎮(zhèn)痛患者一般情況組別例數(shù)年齡性別比（男∕女）PCEA（例）PCIA（例）A組314541±5.31845/130015041641B組332642±4.81907/141916111715第14頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三2.在術(shù)后48小時(shí)對二組病人的滿意度、外科醫(yī)務(wù)人員的滿意度及二者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的認(rèn)知度進(jìn)行調(diào)查，B組患者及外科醫(yī)務(wù)人員的滿意度及對術(shù)后鎮(zhèn)痛的認(rèn)知度均明顯高于A組；B組對術(shù)后鎮(zhèn)痛的投訴率明顯低于A組（表4）。第15頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三表4二組患者及外科醫(yī)務(wù)人員對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度及認(rèn)知度

組別患者的滿意度（%）外科醫(yī)務(wù)人員的滿意度（%）患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的認(rèn)知度（%）醫(yī)務(wù)人員對術(shù)后鎮(zhèn)痛的認(rèn)知度（%）投訴率（%）A組929090925B組989697961第16頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三3.A組在術(shù)后拔除鎮(zhèn)痛泵時(shí)對患者在4小時(shí)、8小時(shí)、24小時(shí)、36小時(shí)的安靜和活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行回顧性評分；B組在麻醉護(hù)士進(jìn)行回訪時(shí)即時(shí)對患者在4小時(shí)、8小時(shí)、24小時(shí)、36小時(shí)的安靜和活動(dòng)是鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評分。B組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于A組，A、B二組的鎮(zhèn)靜效果無明顯差異(表5)。第17頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三表5二組的術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的安靜和活動(dòng)時(shí)的鎮(zhèn)痛（VAS評分）、鎮(zhèn)靜效果

指標(biāo)組別4小時(shí)8小時(shí).24小時(shí)36小時(shí)安靜時(shí)VAS評分A組1.5±0.81.3±0.91.0±0.61.0±0.3B組1.5±0.71.1±0.31.0±0.10.8±0.3活動(dòng)時(shí)VAS評分A組3.2±0.43.0±0.22.5±0.32.2±0.2B組3.3±0.32.5±0.42.0±0.42.0±0.1鎮(zhèn)靜評分A組2.0±0.41.0±0.20.5±0.10.2±0.2B組2.0±0.31.0±0.10.5±0.10.2±0.2第18頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三4.對AB兩組的術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用進(jìn)行的處理：采用規(guī)范化管理措施以前由病房醫(yī)護(hù)進(jìn)行處理，采用規(guī)范化管理措施以后由麻醉醫(yī)護(hù)進(jìn)行處理。2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理則為及時(shí)。超過2小時(shí)則為不及時(shí)。B組副作用處理明顯比A組及時(shí)，且有效率明顯提高（表6）。第19頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三表6副作用的處理效果

組別副作用處理及時(shí)（%）副作用處理不及時(shí)（%）副作用處理有效率（%）A組95568B組99191第20頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理制度PCA是關(guān)乎麻醉科聲譽(yù)的一項(xiàng)重要事業(yè)科主任（副主任）管理制——制定常規(guī)質(zhì)控，知識(shí)更新主麻醫(yī)生負(fù)責(zé)制——制度鎮(zhèn)痛計(jì)劃和負(fù)責(zé)醫(yī)療安全，鎮(zhèn)痛效果麻醉專職護(hù)士巡診制——巡視鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行情況，2次/天。遇疑難問題，向主麻醫(yī)生匯報(bào)。24h聽診制：科室小靈通電話由麻醉專職護(hù)士隨身攜帶，晚夜班由值班醫(yī)生隨身攜帶。實(shí)行術(shù)后鎮(zhèn)痛全程跟蹤服務(wù)，隨時(shí)處理鎮(zhèn)痛中的問題。第21頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三質(zhì)控科內(nèi)早交班，每天1次科內(nèi)質(zhì)控會(huì)，每月1次第22頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三外科醫(yī)護(hù)的支持是關(guān)鍵及時(shí)解決術(shù)后鎮(zhèn)痛中的相關(guān)問題：有問題，隨時(shí)找麻醉科確保鎮(zhèn)痛效果解決好惡心嘔吐，鎮(zhèn)痛不全兩大問題及時(shí)溝通（科際之間）第23頁，講稿共26頁