第二章 護(hù)理診斷

護(hù)理診斷思考討論患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門(mén)經(jīng)理，因左乳房無(wú)痛性腫快5月余，于1998年6月21日經(jīng)門(mén)診入院?；颊弋?dāng)年1月初洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一個(gè)蠶豆大小的無(wú)痛性腫快，未與重視。腫快進(jìn)行性增大，至6月時(shí)約核桃大小。來(lái)我院門(mén)診，擬診為“左乳癌”收治。第九章護(hù)理診斷（1）第一節(jié)護(hù)理診斷概述護(hù)理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡(jiǎn)介護(hù)理診斷的定義、類型護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷的記錄（或陳述）護(hù)理診斷的分類護(hù)理診斷的基本方法教學(xué)目標(biāo)1.解釋概念：護(hù)理診斷、現(xiàn)存的護(hù)理診斷、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷、健康的護(hù)理診斷、相關(guān)因素、危險(xiǎn)因素2.解釋分析相關(guān)危險(xiǎn)因素的方面3.說(shuō)出護(hù)理診斷的組成、陳述方法4.說(shuō)出功能性健康型態(tài)11個(gè)型態(tài)的名稱5.初步解釋功能性健康型態(tài)11個(gè)型態(tài)6.能運(yùn)用四步驟法對(duì)提供病例進(jìn)行分析并初步提出護(hù)理診斷

一、護(hù)理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡(jiǎn)介NANDA

北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation二、護(hù)理診斷的定義、類型定義：護(hù)理診斷(nursingdiagnosis)：是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷。

對(duì)護(hù)理診斷概念的理解：個(gè)人家庭社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的潛在的健康問(wèn)題生命過(guò)程反應(yīng)的臨床判斷護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存的護(hù)理診斷危險(xiǎn)的護(hù)理診斷健康的護(hù)理診斷可能的護(hù)理診斷李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)

對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷生理方面的反應(yīng)李某彩，男朵，8歲，盞學(xué)生故。因休診斷“大葉挨性肺呢炎”收住幫院治唯療。哄其父禾母均煩在國(guó)擦外，恩由72歲外粉祖母科照顧徒，家策離醫(yī)世院較掌遠(yuǎn)，騾每天盆奔波轟，使管外祖鮮母感嘩到力臣不從各心。護(hù)理廈診斷店：照譜顧者啦角色升困難桑：與澇年齡背大，籠被照佳顧者襖需照睡顧時(shí)茫間長(zhǎng)睜有關(guān)對(duì)護(hù)冶理診輩斷概距念、遍類型僵的分線析現(xiàn)存住的診蛾斷家庭臘方面秤的反姥應(yīng)張某險(xiǎn)，男亂，70歲，似農(nóng)民就。左枯小腿儲(chǔ)腱鞘朝囊腫掘切除塊術(shù)后途第6天，賭被告票之2天后湖拆線鍛，病亂人不床時(shí)詢?cè)竼?wèn)親崖屬及獸護(hù)士熱拆線層是否押疼痛抄，不叢時(shí)觀卡看、穩(wěn)撫摩途切口暴，飯邀量減盼少，磁對(duì)周裕圍環(huán)鋸境的姜反應(yīng)敘有些村心不勞在焉扮，坐晴立不真安，殖血壓衣升高泊，脈圈搏增安快，惰與護(hù)辱士交析談中霉反復(fù)損訴害末怕拆守線疼異痛。護(hù)理饅診斷姜：焦咐慮：刪與缺貝乏切擋口縫辛合知騰識(shí)有斗關(guān)。對(duì)護(hù)育理診旋斷概茂念、記類型冰的分心析現(xiàn)存扇的診壟斷心理罩方面竹的反船應(yīng)羅某銜，女舉，56歲，紫肥胖搭。因布麻醉復(fù)意外背處于僵深昏浪迷狀滿態(tài)，良出現(xiàn)饑大小兩便失測(cè)禁。護(hù)理蟲(chóng)診斷受：有夕皮膚言完整脊性受擋損的質(zhì)危險(xiǎn)告：與禽昏迷困、大盛小便從失禁閉、肥濁胖有園關(guān)對(duì)護(hù)根理診所斷概少念、什類型遲的分植析危險(xiǎn)刷的診驕斷生理徐方面脾的反禁應(yīng)靜脈柄輸液包的病薪人，童因?yàn)轳{處在湊輸液向狀態(tài)傍，病娘人穿典衣、踐吃飯曠、喝裙水、儀上廁乞所等趁有所袍不便顧。護(hù)理私診斷尺：有擱自理句能力團(tuán)缺陷補(bǔ)的可剪能對(duì)護(hù)潑理診奸斷概唉念、蒼類型智的分刷析可能槽的診海斷生理嶺方面數(shù)的反室應(yīng)三、護(hù)理昏診斷爪的組奇成請(qǐng)看丈一個(gè)嘆完整律的護(hù)琴理診投斷體溫繡過(guò)高【定義】個(gè)體糧體溫懸高于快正常穴范圍賊的狀拳態(tài)【診斷違依據(jù)】主要落依據(jù)：口溫37公.8封℃↑，或晝肛溫38股.8筒℃加↑；皮莫膚觸診之發(fā)及熱。次要復(fù)依據(jù)：皮膚訊潮紅寒、頭欺痛及俗全身旱痛；諷呼吸選過(guò)速顆；食腳欲不攀振；撇躁動(dòng)個(gè)不安抄；發(fā)痰冷或糟寒戰(zhàn)惹；出姻汗；駐嗜睡惠或意切識(shí)紊子亂；揭痙攣?lái)樆蝮@蕉厥。【相關(guān)者因素】病理產(chǎn)生理嬌因素：各種盼病原獅體引簽起的幟急性鍬或慢舒性、軟局部殊或全窯身感臭染與下烏列因塵素引裁起的據(jù)非感避染性央發(fā)熱仇：無(wú)餐菌性協(xié)壞死睜物質(zhì)涉吸收配等治療題因素：與特羊定用恥藥引遮起的段出汗蒼能力宜降低壘有關(guān)情境撞因素：（個(gè)紡體的橫或環(huán)拒境的斤）與循娘環(huán)功愛(ài)能降乒低有足關(guān)，賭繼發(fā)藏于極課度超市重或染體重窮過(guò)輕禿、脫士水成熟相因素：與因鉗年齡念引起斧的體伐溫調(diào)戰(zhàn)節(jié)無(wú)疏效有路關(guān)1.名稱2.定義3.診斷狀依據(jù)4.相關(guān)芒因素診斷帖依據(jù)是作船出該粥診斷登時(shí)的喜臨床軋判斷善標(biāo)準(zhǔn)全，即對(duì)可觀焰察到俊的癥班狀、橡體征議和有香關(guān)的撐病史醬，以怠及可勝能出僻現(xiàn)的窄危險(xiǎn)耗因素泳。相關(guān)斃因素指會(huì)柔造成超健康芬狀況封改變?cè)蛞计饐?wèn)非題產(chǎn)盟生的狐內(nèi)外頂因素三、護(hù)理婆診斷隙的組斗成對(duì)相脾關(guān)因抗素的所分析①病理纏生理閥方面愧的因愉素：疾病攪引起存的各脈種改略變。②治欣療方麻面的鳳因素氣：治療們措施盼引起硬的改猛變:如用繡藥、姜檢查蹦、手津術(shù)等陜。③情勁境方歐面的牽因素指環(huán)乏境、師情境形等方婆面改掙變:如陌諒生環(huán)末境、板壓力述、住購(gòu)院等恩。④成煎熟方頌面因塌素成長(zhǎng)盜過(guò)程誕中的勞因素:如同器伴的去壓力順、青填春期蓮、更輸年期木、初乘當(dāng)父肆母等。四、繼護(hù)理暮診斷碎的記偽錄（慌或陳借述）1.現(xiàn)存君問(wèn)題紙的護(hù)筒理診岡斷:用三貿(mào)段式你陳述勺，即PE份S或PS盤(pán)E表述膊方法:診斷佳名稱勵(lì)：癥疊狀體沃征：泄與……有關(guān)舉例:語(yǔ)言賣(mài)溝通乞障礙:不能漢說(shuō)話:與氣冤管插業(yè)管有隆關(guān)。四、撕護(hù)理運(yùn)診斷掙的記紫錄（脂或陳膏述）2.危險(xiǎn)再的和總可能黎的護(hù)然理診稻斷:用二扒段式車(chē)陳述攀，即PE表述經(jīng)方法:危險(xiǎn)失的護(hù)會(huì)理診饞斷→有……的危燭險(xiǎn):與……有關(guān)可能撲的護(hù)糟理診甩斷→有……的可誼能:與……有關(guān)舉例:有皮額膚完鮮整性腔受損絹的危礎(chǔ)險(xiǎn):與昏疾迷、瓣大小弦便失販禁有騎關(guān)有自篇理能礦力缺柏陷的塌可能:與靜歪脈輸慕液引權(quán)起右管臂功石能障桌礙有蘆關(guān)四、呢護(hù)理歷診斷坐的記佛錄（沫或陳緩述）3.健康渣的護(hù)反理診孝斷:用一護(hù)段式憤陳述問(wèn)，即P。表述局方法:有……增強(qiáng)箏的潛涂力舉例:有母鐵乳喂斧養(yǎng)增稻強(qiáng)的啦潛力五、純護(hù)理平診斷擁的分寒類——功能悔性健泄康型賤態(tài)分先類健康紗感知-健康想管理正型態(tài)營(yíng)養(yǎng)-代謝浪型態(tài)排泄敞型態(tài)活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)窯型態(tài)睡眠-休息艘型態(tài)認(rèn)知-感知適型態(tài)自我遍感知-自我馬概念替型態(tài)角色-關(guān)系摟型態(tài)性-生殖毛型態(tài)應(yīng)對(duì)-應(yīng)激凳耐受駐型態(tài)價(jià)值-信念概型態(tài)健康叢感知-健康保管理杏型態(tài)營(yíng)養(yǎng)-代謝斗型態(tài)排泄爆型態(tài)活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)盛型態(tài)睡眠-休息拖型態(tài)認(rèn)知-感知亮型態(tài)自我蟲(chóng)感知-自我杠概念劈燕型態(tài)角色-關(guān)系俘型態(tài)性-生殖計(jì)型態(tài)應(yīng)對(duì)-應(yīng)激玩耐受陳型態(tài)價(jià)值-信念鈴型態(tài)五、剪護(hù)理系診斷能的分許類——功能扶性健扮康型專態(tài)分剩類對(duì)健雙康感幻玉知/健康豎管理流型態(tài)留的評(píng)征估一、擊概念健康肆感知?jiǎng)伲菏莻€(gè)杯體、抹家庭暗、社調(diào)區(qū)對(duì)濫健康匙的認(rèn)看識(shí)，怕如判情斷和逢評(píng)價(jià)然個(gè)人役的健傘康狀封況，河是否歇知曉裹如何畢達(dá)到怒良好儉的健建康狀屯況，惑如何績(jī)維持棋良好搶的健冤康狀激況等芳。健康妙管理叫：可以兄理解歪為生染活行硬為方派式、眠如何握促進(jìn)拴健康雀（預(yù)留防疾信病與陪保健急）、丹疾病坑狀態(tài)殖下如曲何促海進(jìn)康緊復(fù)的寨行為摧方式奪。對(duì)健記康感泳知/健康咬管理闊型態(tài)朱的評(píng)技估1.平時(shí)豪健康法狀況訪的評(píng)綱價(jià)：馳很好汽、好慰、中蛇或差2.對(duì)現(xiàn)棗在健輛康狀計(jì)況的弟態(tài)度烈：疾司病目魯前的療狀況淘、然對(duì)疾容病的碎認(rèn)識(shí)許、對(duì)紐奉治療距護(hù)理命的要斬求，觸遵醫(yī)徹行為暗情況姐。3.身心驅(qū)發(fā)展精狀況槍：身貴體發(fā)鮮育、戴心理糞社會(huì)饑發(fā)展鏡等4.有否火不健效康的微心理員、行陳為表謀現(xiàn)：詠如個(gè)輩人衛(wèi)柿生差傅、適紛應(yīng)能匆力差陰等。二、編評(píng)估候內(nèi)容—健康正感知描方面：對(duì)健暮康感撈知/健康正管理普型態(tài)售的評(píng)燈估二、尚評(píng)估近內(nèi)容—健康蓄感知汪方面：1.日常割保健韻措施蔥是否皮恰當(dāng)榆：飲文食、艘口腔疼保健抗、鍛截?zé)?、奏休閑勸方式2.嗜好臭方面?。簾熓?、酒凳、用希藥習(xí)插慣、閘飲食崇嗜好潮等3.預(yù)防掃保健附方面蛛：預(yù)巴防接采種、五定期套檢查舍、鍛把煉、涌控制造體重價(jià)、應(yīng)襖對(duì)應(yīng)退激等衛(wèi)方面趨的技蝴能技撈巧，榨也可根評(píng)估棋該方豎面的腰知識(shí)杰。三、響評(píng)估學(xué)方法主要娃是采繪用觀哄察和淘會(huì)談丘的方愚法。對(duì)健來(lái)康感幸知/健康遙管理管型態(tài)柄的評(píng)鳴估患者們，王蘋(píng)某，沫女，39歲，瓣已婚就，漢省族，串廣州名人，猶某公冷司部欠門(mén)經(jīng)饅理，荒因左弟乳房番無(wú)痛陣性腫唉塊5月余礦，于19欠98年6月21日經(jīng)俊門(mén)診筍入院茫?；颊邉澖衲?月初臟在洗炮澡時(shí)座無(wú)意坡中發(fā)造現(xiàn)左習(xí)乳房末有一份蠶豆求大的鏟無(wú)痛悄性腫贊塊，古未予龍重視遲。腫苗塊進(jìn)益行性逝增大灘，至蕩今年6月約慚核桃行大小皂。來(lái)滋我院只門(mén)診型，擬嗎診為“左乳尺癌”收治癥。平素偵身體承健康雖。否衰認(rèn)肝絹炎、閃肺結(jié)鍬核、鏟血吸孩蟲(chóng)病籠等病拿史，朝無(wú)藥捷物過(guò)臟敏史農(nóng)。無(wú)度外傷逮及手植術(shù)史貝。出生葛于原田籍，匙無(wú)疫因水接類觸史侍。無(wú)閱煙酒他嗜好裝。月潮經(jīng)15姑.4純-5該/2描8-頌30。25歲結(jié)宴婚，禿生一債女，陡順產(chǎn)持。家真中無(wú)弦類似帆病史冠。體格印檢查橡：體獅溫36瘡.7柿C，脈河搏78次/分左邀右，屠呼吸20次/分，尺血壓21紋.3偷/1各2.時(shí)6k致pa，發(fā)賭育正榮常，柴營(yíng)養(yǎng)存中等島，神渾志清徐楚，柜體檢焦合作滾。其輪它系劫統(tǒng)檢遵查未攏見(jiàn)異遭常。陽(yáng)性未體征控：左肢乳房果外上喪象限聽(tīng)隆起需，該頂處皮市膚有漫輕度“橘皮曬樣”改變吃，未脫見(jiàn)明記顯凹郵陷。憤外上隙象限近可觸朱及5×某4×刺4c廣m之腫客塊，家質(zhì)硬吐，無(wú)勞觸痛喊，與撫皮膚溉輕度持粘連形，邊涼界不蔥清，冊(cè)表面稱欠光駐滑，棗活動(dòng)層欠佳換。左瓣腋下頸可觸槳及三敞枚增乳大之寺淋巴票結(jié)，服最大犯者約1.掙5×寒1×輔1c速m，質(zhì)冤硬，滅無(wú)觸責(zé)痛，厲無(wú)粘短連，腸邊界劃清，楊表面互欠光吐滑，票可活練動(dòng)。鉬靶野片及B超提伐示左淘乳房榆外上漲象限霞腫塊屑，以王惡變凳可能盈性大狗。診斷板：左新乳癌病例譽(yù)分析1.健康群感知抖健康便管理銀型態(tài)繭：患者薪平時(shí)頸的自冷我保瓦健意旗識(shí)、置知識(shí)蛋如何率？“無(wú)意掉中發(fā)會(huì)現(xiàn)左縫乳房希有一零蠶豆春大的殺無(wú)痛毀性腫美塊，醋未予旬重視”、“6月后橡約核躺桃大臭小”——可以俱說(shuō)明場(chǎng)有關(guān)撐的?，F(xiàn)健知蛋識(shí)缺個(gè)乏.2.營(yíng)養(yǎng)趁代謝狼：目前喬尚無(wú)擋問(wèn)題馬?！罢Z(yǔ)體溫蓋正常鼻，發(fā)新育正挨常，晉營(yíng)養(yǎng)盾中等檢”3.排泄藥型態(tài)肢：“各系治統(tǒng)檢警查正因?！闭f(shuō)明愛(ài)無(wú)問(wèn)乳題。病例帶分析4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)勁型態(tài)舒：“各系偷統(tǒng)檢煩查正摟?！闭f(shuō)明瘋無(wú)問(wèn)題仇。5.睡眠-休息動(dòng)型態(tài)洗：資料廚缺乏玩?；汲姓咭怨穆樗卟顩r驢、睡客眠習(xí)串慣等易需要殊進(jìn)行父焦點(diǎn)勁性評(píng)賢估。6.認(rèn)知-感知強(qiáng)型態(tài)癢：感覺(jué)戴無(wú)異幟常，苦但認(rèn)沒(méi)知部考分缺寄乏資榨料，緩患者港對(duì)手偵術(shù)或墨非手蜓術(shù)治筍療的哥治療闊方案框有否螞抉擇舅沖突盜？病例守分析7.自我命感知-自我偵概念拍型態(tài)勵(lì)：缺乏珠資料菊。診各斷為餓乳腺剩癌之田后，泊患者溝有何擾反應(yīng)榨？有癢什么求情緒越和行似為的拉改變比？對(duì)次治療管及預(yù)柴后有傷何期綿望？8.角色-關(guān)系綠型態(tài)悉：資料泛不足獎(jiǎng)，作暴為妻魚(yú)子、嗽母親顫、經(jīng)捷理，疫她將港如何添處理調(diào)與病戴人角汁色的杰關(guān)系鬼？夫范妻關(guān)薦系如菊何？9.性-生殖賺型態(tài)晴：生殖濾無(wú)問(wèn)閉題。病例鑄分析10術(shù).應(yīng)對(duì)-應(yīng)激聯(lián)耐受壺型態(tài)宏：缺乏獵資料母。11們.價(jià)值-信念棉型態(tài)案：缺乏待資料瀉。六、逮護(hù)理駱診斷譽(yù)的基根本方泄法——四步冒驟法1.分析峽資料偵：1）復(fù)抓習(xí)資福料，浴補(bǔ)齊罪空缺2）分墊析資述料，罰找出繭有改積變的甜部分2.提出芳護(hù)理莖診斷棒的問(wèn)細(xì)題部花分3.確定浙相關(guān)/危險(xiǎn)秤因素4.書(shū)寫(xiě)朽完整濕的護(hù)耳理診甲斷護(hù)理翁診斷棚練習(xí)1江某彈，男棟，50歲，等行胃斥大部大分切屋除術(shù)抄后8小時(shí)友未解威尿，遺情緒益緊張滴，主淘訴下股腹部潔劇烈崇脹痛筒，有場(chǎng)尿意錄。但比排尿貧困難湯。護(hù)巧理體徹檢：蹦恥骨激聯(lián)合眨上膨盯隆，殺可觸惱及一停囊性尿包塊甩。護(hù)理港診斷援：尿嫌潴留乳：與彎脊髓平麻醉聰有關(guān)護(hù)理個(gè)診斷綢練習(xí)2肖某捆，女賤，56歲，卷肥胖繞。因滿麻醉俱意外強(qiáng)處于蘭深昏宴迷狀學(xué)態(tài)，阿出現(xiàn)編大小噴便失庭禁。護(hù)理投診斷迷：1.意識(shí)標(biāo)障礙激：深梢昏迷饞：與碎麻醉昌意外拒有關(guān)2.排便裁失禁院：與厲麻醉勿意外帥有關(guān)3.完全耕性尿不失禁溉：與撫麻醉動(dòng)意外示有關(guān)4.有皮球膚完箭整性即受損斧的危鵲險(xiǎn)：恥與昏微迷、念大小階便失蝦禁、慎肥胖星有關(guān)小迫結(jié)第一款節(jié)錢(qián)護(hù)理話診斷絲式概述護(hù)理是診斷筒的發(fā)投展現(xiàn)慕狀簡(jiǎn)碧介護(hù)理悉診斷估的定形義、舞類型護(hù)理租診斷緣瑞的組擺成護(hù)理意診斷博的記燥錄（趣或陳徹述）護(hù)理盒診斷趣的分篇類護(hù)理鏡診斷慘的基膜本方蛾法形成滿性練唱習(xí)1.護(hù)理僻診斷粘的組京成部樓分有級(jí)（）BC墾DEA.健康批