新生兒高頻通氣治療的有關問題

關于新生兒高頻通氣治療的有關問題第1頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三HFV的歷史回顧新生兒HFV已有20多年的應用歷史Medline有關HFV的文章至少有2054篇（2005，7.7）對HFV的應用觀念在不同時期有所差異目前對早產(chǎn)兒應用HFV較為普遍（國外）第2頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三HFV的分類根據(jù)HFV的遞送系統(tǒng)分類高頻正壓通氣（HFPPV）：60-150bpm高頻噴射通氣（HFJV）：60-600bpm高頻氣流間斷（HFFI）：60-1200bpm高頻振蕩通氣（HFOV）：60-1800bpm單獨應用或與常頻呼吸聯(lián)合應用第3頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三MEDLINE有關高頻通氣文獻的變化第4頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三Boynton,Carlo&Jobe:NewTherapies.1994高頻振蕩通氣（HFO）第6頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三高頻振蕩通氣（HFO）Boynton,Carlo&Jobe:NewTherapies.1994第7頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三SlutskyASetal.MedHypotheses1982;8:393GasExchangeduringHigh-FrequencyVentilation第9頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三GasExchangeduringHigh-FrequencyVentilationHaseltonFRetal.Science1980;208:69第10頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三高頻通氣的氣體交換機理分散(Dispersion)第11頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三高頻通氣的氣體交換機理Pendelluft第12頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三高頻通氣的氣體交換機理氣流的變形第13頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三常頻通氣下肺泡壓力變化近端氣道5mm氣道2mm氣道MAPPIPPEEP20cmH2O不同氣道的壓力變化幅度第14頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三高頻通氣下肺泡壓力變化近端氣道5mm氣道2mm氣道MAPPIPPEEP3cmH2O不同氣道的壓力變化幅度第15頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三高頻通氣時的肺泡容量變化吸氣吸氣呼氣呼氣常頻通氣高頻通氣呼氣第16頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三圖：HFV時的氣道壓力變化第17頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三HFO的參數(shù)特征及控制

第18頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三從HFV發(fā)展歷史認識其作用HIFI研究（NEJM，1989）673例RDS病人，750-2000g結果：HFV不比常頻通氣好，IVH和PVL增加，氣漏（氣腹）增加HIFI研究失敗的原因：針對氣壓傷與肺萎陷（或V/Q失調）所需氣道壓力是不同的高PIP，低PEEP會增加肺損傷，而過去認為是RDS所致。低潮氣量可減少肺損傷(不是低MAP）對于RDS，保持肺容量及肺泡募集能減少肺損傷第19頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三從HFV發(fā)展歷史認識其作用（續(xù)）呼吸機相關肺損傷（VILI）的三種損傷：BarotraumaVolutraumaatelectrauma為什么HFV能減少VILI：HFV的治療與肺疾病的性質匹配第20頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三高頻通氣的兩種明顯不同的臨床應用目的

(twodistinctlydifferentclinicalgoalsofHFV)LimitingPrssureExposure常用于治療氣漏，如間質肺氣腫，支氣管胸膜漏等。多采用HFJV，將MAP比常頻呼吸低10%-20%OptimizingLungVolume常用HFO用于募集肺泡（如RDS），MAP比常頻大2-3cmH2O第21頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三單用HFVvsHFV72小時后再用常頻呼吸

單用HFV組CLD發(fā)生率顯著減少如HFV應用72小時后再用常頻呼吸則CLD并未減少HFV的有效可能與采用肺募集的高容量策略有關多中心資料提示HFV用得越早、作為首選方式能減少減少CLD的發(fā)生縮短住院時間減少表面活性物質用量拔管提前第22頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三圖：極低體重兒HFOV和SIMV時的MAP

(Sherry,NEnglJMed2002)第23頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

圖：極低體重兒HFOV和SIMV時的撤機成功率

(Sherry,NEnglJMed2002)第24頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三圖：極低體重兒HFOV和SIMV后成活率

(Sherry,NEnglJMed2002)第25頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三CPAP+HFOV

(spontaneousbreathing)flowofspontaneousbreathingVerysmallpressurechangeduetospontaneousbreathingoscillatoryflow第26頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三HFO+CMV+FlowControlpresetinspiratoryflowpatternHFOVonlyduringexpirationpresetinspiratoryflowpatternwithgivenVT第27頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三HFO+CMV+PressureControlHFOVduringwholebreathingcycle第28頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三HFV時肺充氣的范圍的估計通過X線胸片估計橫膈位置、肺的密度右橫膈頂位于第8肋下緣，不超過第9-10肋之間PIE、支氣管胸膜瘺，所判斷的肋間隙位置應比無并發(fā)癥者高一肋

第29頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三Studyset-up

VentilatorsunderinvestigationTestedventilators:SLE2000HFO,SensorMedics3100ADragerBabylog2000,Stephanieversion2.01andInfantStar第30頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三Tidalvolumevs.PresetAmplitude(MAP=15mbar)第31頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三Noisevs.Osc.Tidalvolume(MAP=15mbar)第32頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三ET-tubedependency

盡可能用管徑大的氣管插管

DeltaV(ml)1020304050607080PressureattheY-piece(cmwater)3.53.02.51412108642第33頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三FrequencydependencyDeltaV(ml)6789101112131415Frequency(Hz)87654321第34頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三VentilatorratevsCO2elimination在HFV,頻率與CO2排出的線性關系不再存在事實上,在HFV只要I/E保持不變,CO2的排出隨頻率的降低而改善DCO2=GasTransportCoefficient=V2f第35頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三HFO每分通氣量vs.頻率每分通氣量第36頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三IstheDCO2reallyagoodparameter?Itissaid:TheCO2washoutisproportionaltoDCO2=V2*fThissuggeststhatwithincreasingfrequencytheDCO2risesHoweverfrequencyandvolumearenotindependendandanincreaseoffrequencyleadstoadecreaseinvolumeWhatabouttheoscillatoryminutevolume?第37頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三高頻通氣時頻率與每分通氣量的關系DCO2=V2fOMV=Voscfosc（因為頻率越高振蕩容量越低，故OMV實際上不依賴于頻率）DCO2=V2f

f/f=V2f2/f =（Vf)2/f=OMV2/f第38頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（續(xù)）從上述公式可以得出以下結論：高頻振蕩的每分通氣量（OMV）與潮氣量和頻率有關，但兩者呈反比，使OMV相對較恒定而DCO2與每分通氣量平方呈正比，與頻率呈反比，其結果是過度的頻率增加不會增加DCO2，可能反而使其降低頻率的設置主要根據(jù)患兒肺的共振頻率第39頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三圖：呼吸系統(tǒng)的共振頻率與HFV的頻率選擇第40頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三HFV的初調值HFOV：吸氣時間：33%MAP：至少比常頻呼吸機高2cmH2O(如對于RDS的治療）頻率：>1500g:10-12Hz，較小早產(chǎn)兒：15Hz振幅(P)：根據(jù)胸廓運動和PaCO2，一般為35-45cmH2O第41頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期