異常分娩病人的護(hù)理-產(chǎn)道異常病人的護(hù)理（婦產(chǎn)科護(hù)理課件）

產(chǎn)道異常病人的護(hù)理產(chǎn)道包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道。產(chǎn)道異常以骨產(chǎn)道異常多見。骨產(chǎn)道異常是指骨盆的徑線過短或形態(tài)異常，阻礙胎先露下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，又稱狹窄骨盆，常見有四種類型：骨盆入口平面狹窄、中骨盆及出口平面狹窄、三個(gè)平面均狹窄和畸形骨盆。【護(hù)理評估】（一）健康史詢問有無影響骨盆變形的疾病，如佝僂病、結(jié)核病、骨軟化病以及外傷史。若為經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無難產(chǎn)和新生兒產(chǎn)傷等異常分娩史。（二）身體狀況1.一般檢查測量身高，若身高在145cm以下者警惕均小骨盆；觀察孕婦有無跛足、脊柱及髖關(guān)節(jié)畸形、米氏菱形窩不對稱、尖腹或懸垂腹等。2.腹部檢查（1）觀察腹型，測量宮高、腹圍，預(yù)測胎兒大小，明確胎方位。（2）跨恥征檢查：估計(jì)頭盆是否相稱。產(chǎn)婦排空膀胱后仰臥，兩腿伸直，檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，向骨盆腔方向推壓浮動(dòng)的胎頭。如胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，為跨恥征陰性，表示頭盆相稱；若胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，為跨恥征可疑陽性，表示頭盆可能不稱；若胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，為胎頭跨恥征陽性，表示頭盆明顯不稱。初產(chǎn)婦預(yù)產(chǎn)期前兩周或經(jīng)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后胎頭尚未入盆時(shí)做此項(xiàng)檢查有一定的臨床意義。

骨盆測量骨盆外測量:均小骨盆：各徑線＜正常值2cm或以上扁平骨盆：骶恥外徑＜18cm漏斗骨盆：坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm,恥骨弓角度＜90度偏斜骨盆：兩側(cè)徑及同側(cè)直徑相差＞1cm骨盆內(nèi)測量

扁平骨盆：對角徑＜11.5cm，骶岬突出。

中骨盆平面狹窄：坐骨棘間徑＜10cm,坐骨切跡寬度＜2橫指。骨盆出口平面狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm。（3）骨盆測量：1）入口平面狹窄：常見于扁平骨盆，骶恥外徑＜18cm，入口前后經(jīng)＜10cm，對角徑＜11.5cm。影響胎頭入盆或銜接。

骨盆入口平面狹窄分級:

Ⅰ級（臨界性狹窄）:骶恥外徑18cm,入口前后徑10cm，可自然分娩;

Ⅱ級（相對性狹窄）:骶恥外徑16.5～17.5cm,入口前后徑8.5～9.5cm，可試產(chǎn);

Ⅲ級（絕對性狹窄）:骶恥外徑≤16.0cm,入口前后徑≤8.0cm,必行剖宮產(chǎn)。骨盆入口平面狹窄的處理

明顯頭盆不稱:剖宮產(chǎn)

輕度頭盆不稱:可試產(chǎn)

出現(xiàn)胎兒窘迫:及時(shí)剖宮產(chǎn)中骨盆及出口平面狹窄分級：

Ⅰ級(臨界性狹窄):坐骨棘間徑10cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm;

Ⅱ級(相對性狹窄):坐骨棘間徑8.5～9.5cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑6.0～7.0cm;

Ⅲ級(絕對性狹窄):坐骨棘間徑≤8.0cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑≤5.5cm。

2）中骨盆及出口平面狹窄：常見于漏斗骨盆，坐骨棘間徑＜10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜900，出口橫徑和后矢狀徑之和＜15cm；主要影響胎頭俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。中骨盆平面狹窄的處理宮口開全：雙頂徑達(dá)坐骨棘水平以下,可經(jīng)陰道助產(chǎn).雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.出現(xiàn)胎兒窘迫征象,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩骨盆出口平面狹窄出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm經(jīng)陰道分娩;兩者之和＜15cm,剖宮產(chǎn).3）三個(gè)平面均狹窄：骨盆外形屬女型骨盆，但各平面徑線均小于正常值2cm或以上，稱為均小骨盆，見于身材矮小勻稱的婦女。4）畸形骨盆：骨盆失去對稱性，如骨軟化癥（骶岬前突，坐骨結(jié)節(jié)間徑短，粗隆間徑短，恥骨降支間距窄）和偏斜骨盆（雙側(cè)髂骨或髖骨發(fā)育不對稱，雙斜徑不等），較少見。外陰異常陰道異常宮頸異常

外陰異常會陰堅(jiān)韌：多見于初產(chǎn)婦,尤其高齡初產(chǎn)婦.分娩時(shí)應(yīng)做預(yù)防性會陰后-斜切開.外陰水腫：臨產(chǎn)前50%硫酸鎂局部濕敷;臨產(chǎn)后,針刺皮膚放液,分娩時(shí)會陰后-斜切開.外陰瘢痕：瘢痕不大,分娩時(shí)會陰后-斜切開;瘢痕過大,行剖宮產(chǎn)術(shù).陰道異常陰道橫隔：影響胎先露部下降,可作X形切開;橫隔高且堅(jiān)厚,行剖宮產(chǎn)陰道縱隔：縱隔厚阻礙先露部下降,在縱隔中間剪斷,分娩后剪除剩余的隔.陰道狹窄：如位置低,狹窄輕可作較大的會陰后-斜切開;如位置高,狹窄重,范圍廣,應(yīng)行剖宮產(chǎn).

軟產(chǎn)道異常陰道尖銳濕疣病變早期可治療.體積大,范圍廣泛的疣應(yīng)行剖宮產(chǎn).陰道囊腫和腫瘤陰道囊腫較大,可行囊腫穿刺.

陰道腫瘤不能經(jīng)陰道切除且影響先露部下降,行剖宮產(chǎn).宮頸異常宮頸外口粘合用手指分離粘合的小孔或行宮頸切開術(shù)宮頸水腫宮頸部局麻,如無效行剖宮產(chǎn).宮頸堅(jiān)韌宮頸部局麻,如無效行剖宮產(chǎn).宮頸瘢痕宮縮強(qiáng),宮口不擴(kuò)張,不宜久等,應(yīng)行剖宮產(chǎn).宮頸癌應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后放療.如為早期侵潤癌先作剖宮產(chǎn),隨即廣切及清掃盆腔淋巴結(jié).宮頸肌瘤如肌瘤;影響先露部進(jìn)入骨盆入口,作剖宮產(chǎn),否則可經(jīng)陰道分娩.

3.婦科檢查主要了解軟產(chǎn)道有無異常。（1）外陰異常：外陰堅(jiān)韌、水腫、瘢痕。（2）陰道異常：陰道橫膈、縱隔；瘢痕性狹窄；囊腫或腫瘤。（3）宮頸異常：宮頸外口粘連；宮頸堅(jiān)韌、水腫；宮頸瘢痕；宮頸癌；宮頸肌瘤等。4.對母兒的影響

母體骨盆各平面的狹窄，影響胎先露的銜接、胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起胎位異常，宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長或停滯，甚至子宮破裂；膀胱等局部軟組織因受壓過久易形成生殖道瘺等；還易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂導(dǎo)致胎兒窘迫；因胎頭受壓過久或手術(shù)助產(chǎn)使胎兒、新生兒顱內(nèi)出血、產(chǎn)傷及感染的幾率增加。（三）心理-社會狀況產(chǎn)前檢查確診為產(chǎn)道明顯異常，被告知需行剖宮產(chǎn)者，產(chǎn)婦多表現(xiàn)為對手術(shù)的恐懼和緊張。必須經(jīng)試產(chǎn)才能確定的產(chǎn)道異常者，孕婦及家屬常因不能預(yù)知分娩結(jié)果而焦慮不安。（四）輔助檢查B超測量胎兒各徑線，判斷胎兒能否通過骨產(chǎn)道。（五）處理要點(diǎn)

明確骨盆狹窄部位及程度，了解胎位、胎心、胎兒大小、宮縮及宮口擴(kuò)張情況、胎先露下降程度等，結(jié)合產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、既往分娩史等進(jìn)行綜合判斷，決定分娩方式?！咀o(hù)理診斷】1.有產(chǎn)婦受傷的危險(xiǎn)與分娩困難造成軟產(chǎn)道損傷、生殖道瘺、甚至子宮破裂有關(guān)。2.有圍生兒受傷的危險(xiǎn)與胎膜早破、臍帶脫垂、新生兒產(chǎn)傷有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與胎膜早破、產(chǎn)程延長、手術(shù)操作有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥胎兒窘迫、新生兒窒息?！咀o(hù)理目標(biāo)】1.產(chǎn)婦平安分娩，圍生兒受傷的危險(xiǎn)降到最低程度。2.病人焦慮減輕，能積極配合治療。3.產(chǎn)婦體溫正常，惡露無異常，會陰傷口愈合良好。4.并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。【護(hù)理措施】1.防止受傷，促進(jìn)母兒健康（1）臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察宮縮、宮口擴(kuò)張和胎先露下降情況，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或?qū)m縮過強(qiáng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。對明顯頭盆不稱、不能經(jīng)陰道分娩者，按醫(yī)囑做好剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備及胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)。加強(qiáng)手術(shù)兒的特殊護(hù)理。

（2）骨盆入口平面狹窄：有輕度頭盆不稱者，協(xié)助試產(chǎn)；明顯頭盆不稱者，做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。試產(chǎn)的方法①試產(chǎn)從宮口開大3～4cm，胎膜已破開始，未破膜者給外陰沖洗消毒后行人工破膜術(shù)，同時(shí)觀察羊水量、性狀和胎心情況；②靜脈滴注縮宮素；③嚴(yán)密觀察2～4h，若胎頭仍未入盆，或有胎兒窘迫須行剖宮產(chǎn)者，立即做好手術(shù)和搶救新生兒準(zhǔn)備。（3）中骨盆和出口平面狹窄：遵醫(yī)囑做好陰道手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術(shù)前準(zhǔn)備。

（4）均小骨盆：若胎位正常、頭盆相稱、宮縮好，可以協(xié)助試產(chǎn)。

（5）軟產(chǎn)道異常：評估對分娩的影響程度協(xié)助醫(yī)生采取會陰切開、局部濕熱敷等相應(yīng)處理措施。產(chǎn)后檢查軟產(chǎn)道，發(fā)現(xiàn)損傷及時(shí)處理。產(chǎn)程中出現(xiàn)的宮頸水腫可局部處理：①抬高產(chǎn)婦臀部，減輕胎頭對宮頸的壓力。②在宮頸水腫明顯處或3點(diǎn)、9點(diǎn)注射0.5%利多卡因5～10ml。③靜脈推注地西泮10mg。宮口近開全時(shí)，可以用手上推水腫的前唇，使其越過胎頭。經(jīng)處理無效影響分娩者，須行剖宮產(chǎn)術(shù)。2.減輕焦慮

向產(chǎn)婦及家屬講明產(chǎn)道異常對母兒的影響，及時(shí)告知他們產(chǎn)程進(jìn)展?fàn)顩r，建立醫(yī)患之間的信任，緩解和消除其焦慮的心理，能自愿接受各項(xiàng)檢查及處理。3.防治感染

（1）產(chǎn)程中肛診和陰道檢查次數(shù)不宜過多，陰道檢查、助產(chǎn)手術(shù)時(shí)注意無菌操作。（2）產(chǎn)后測體溫、脈搏每日3次；保持外陰清潔干燥；檢查宮底有無壓痛及惡露有無異常；腹部或外陰傷口有紅、腫、熱、痛等感染征象時(shí)，可給紅外線照射，每日2次，每次20～30min；若發(fā)現(xiàn)傷口化膿協(xié)助醫(yī)生提前拆線引流，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。4.防治并發(fā)癥嚴(yán)密觀察宮縮、胎心、羊水及產(chǎn)程進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫征象，及時(shí)給予吸氧，囑