顱骨牽引護(hù)理規(guī)范

XXX大學(xué)XXX醫(yī)院顱骨牽引護(hù)理規(guī)范編號：NS-SSD-WI-333脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書版號：C.0頁碼：1/41.0牽引前護(hù)理1.1評估1.1.1根據(jù)病情評估患者的生命體征、意識狀態(tài)。1.1.2評估頭部的清潔情況。檢查皮膚有無破損、感染和皮癬等，如有皮膚病變損害者，先給予治療。1.1.3評估四肢的感覺、活動及反射情況。1.1.4評估患者（家屬）對顱骨牽引治療的目的、重要性及配合事項(xiàng)的了解程度。1.2物品準(zhǔn)備消毒骨牽引包、根據(jù)病人情況選擇大小合適的顱骨牽引弓、砝碼或沙袋、棉繩、局麻用藥、注射器、針頭、皮膚消毒用物及手套。病床適合牽引。1.3環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境整潔，清潔、光線好。1.4體位患者體位正確與否直接影響著牽引的治療效果。一般情況下，屈曲型損傷時(shí)使頭頸保持輕度仰伸位；過伸型損傷則相反。小關(guān)節(jié)交鎖的復(fù)位時(shí)，可先在輕度屈曲位牽引，透視下見關(guān)節(jié)突松開后再調(diào)整至中立位或輕度仰伸位牽引維持。如對損傷機(jī)制判斷不明，皆可先行中立位牽引。牽引過程中抬高床頭15～30cm，始終保持牽引繩、頭、頸和軀干成一直線。1.5治療護(hù)理剃去術(shù)區(qū)頭發(fā)，預(yù)防感染，用肥皂溶液擦洗頭部后，再嚴(yán)格常規(guī)消毒，以避免針刺部位感染。練習(xí)床上大、小便。1.6心理護(hù)理牽引前做好解釋工作，通過向患者及其家屬講解顱骨牽引的基本原理和方法，取得患者的支持和主動配合。同時(shí)注意觀察患者的心理變化情況，必要時(shí)采取針對性的心理干預(yù)措施。2.0操作中護(hù)理2.1核對解釋護(hù)士洗手，核對醫(yī)囑、姓名、床號。了解并告知牽引的部位及目的。XXX大學(xué)XXX醫(yī)院顱骨牽引護(hù)理規(guī)范編號：NS-SSD-WI-333脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書版號：C.0頁碼：2/42.2協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行消毒、局部麻醉、穿刺。2.3協(xié)助醫(yī)生安裝牽引裝置、掛上牽引錘，進(jìn)行持續(xù)牽引。2.4再次檢查牽引支架系統(tǒng)的穩(wěn)固性、安全性，力線有否在位。2.5觀察穿刺口滲血、滲液情況。觀察四肢神經(jīng)功能。3.0牽引后護(hù)理3.1體位臥床休息，抬高床頭15～30cm。3.2飲食護(hù)理多食蔬菜、水果等含粗纖維食物；多飲水，忌辛辣食物，進(jìn)食鈣質(zhì)豐富的食物，如牛奶、豆制品等。3.3病情觀察3.3.1根據(jù)病情觀察生命體征、意識狀態(tài)。尤其密切觀察呼吸情況。觀察肢體的神經(jīng)功能。3.3.2觀察疼痛的部位、范圍、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式，進(jìn)行疼痛評分。3.3.3觀察牽引繩有無斷裂或滑脫，牽引錘有無著地。牽引針有無左右移動，鋼針有無曲折。3.3.4牽引針眼及周圍皮膚有無出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。3.4用藥護(hù)理按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥、抗骨質(zhì)疏松藥物、應(yīng)用鈣劑、消腫活血藥物及抗感染治療等。3.5治療護(hù)理3.5.1保持有效牽引。包括①牽引錘重量不隨意增減，不隨意放松，牽引力不能間斷。顱骨牽引要求從小重量開始，牽引重量視不同的損傷平面而定(表1)，并在連續(xù)X線觀察下，逐漸增大至合適的牽引重量，牽引復(fù)位后，減輕重量維持牽引。XXX大學(xué)XXX醫(yī)院顱骨牽引護(hù)理規(guī)范編號：NS-SSD-WI-333脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書版號：C.0頁碼：3/4表1頸椎不同損傷平面的牽引重量(kg)損傷平面最小重量最大重量C1C2C3C4C5C6C72.32.73.64.55.46.88.14.54.5~5.45.8~6.86.8~9.09.0~11.39.0~11.511.3~15.8②防止?fàn)恳c床欄接觸；③防止?fàn)恳N著地，防止?fàn)恳K斷裂或滑脫。牽引架保持正確位置，保持反牽引力；④防止?fàn)恳K受壓和脫出。保持牽引錘懸空、滑車靈活，牽引方向正確。3.5.2預(yù)防針眼感染。用0.5%碘伏消毒針眼周圍bid，如針眼出血，需用0.5%碘伏紗塊纏繞。勿除去血痂。3.5.3整理物品，做好記錄。3.6預(yù)防并發(fā)癥。①協(xié)助患者軸線翻身15°～30°，每2h一次。將患者頭、肩、腰、臀部保持在一水平線上；保持床單位整潔，預(yù)防壓瘡。②指導(dǎo)并鼓勵患者多行深呼吸及有效咳嗽，翻身時(shí)可扣背，協(xié)助患者排痰。③制定飲水計(jì)劃，每日飲水量2000ml，留置尿管患者，做好尿道口護(hù)理，觀察尿液的量、色、質(zhì)，預(yù)防泌尿系感染。④指導(dǎo)床上行四肢主動、被動功能鍛煉，防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉攣縮。XXX大學(xué)XXX醫(yī)院顱骨牽引護(hù)理規(guī)范編號：NS-SSD-WI-333脊柱外科護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書版號：C.0頁碼：4/4【參考文獻(xiàn)】周艷，陳建明等.頸椎損傷患者行顱骨牽引的觀察與護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011,26（16）：1533-1534.魏富鑫，劉少喻等.術(shù)前牽引后路枕頸復(fù)位固定融合治療顱底凹陷癥并可復(fù)性寰樞椎脫位.中國脊柱脊髓雜志，2013,23（5）：416~420.（3