作用于心血管系統(tǒng)藥 抗心絞痛藥（護(hù)用藥理學(xué)課件）

抗心絞痛藥目錄01.

心絞痛概述02.常用抗心絞痛藥教學(xué)目標(biāo)掌握硝酸甘油、普萘洛爾、鈣拮抗劑抗心絞痛的作用、用途、不良反應(yīng)。熟悉抗心絞痛藥物之間的合

熟悉抗心絞痛藥物之間的合用。

一、

心絞痛概述01心絞痛各種原因引起的暫時性心肌缺血缺氧所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見原因是動脈粥樣硬化。穩(wěn)定型不穩(wěn)定型變異型心絞痛的分類室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌收縮力心率心室壁張力O2

耗O2供

冠脈灌注壓冠脈側(cè)支循環(huán)影響心肌供氧、耗氧的因素冠脈灌注時間

心肌O2供O2

耗------失去平衡O2

耗O2供

心絞痛的發(fā)生機(jī)制示意圖心肌缺血缺氧無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢傳入中樞

心絞痛心肌耗氧量↑心室壁張力↑心肌收縮力↑心率↑心肌供氧↓冠脈狹窄冠脈痙攣冠脈血栓冠脈粥樣硬化病因及病理機(jī)制

二、

常用抗心絞痛概藥02【體內(nèi)過程】舌下含服，從口腔粘膜吸收，避免了首關(guān)消除，可迅速達(dá)到有效血藥濃度，1~2分鐘起效，維持20~30分鐘（控制急性發(fā)作）；可制成貼膜劑或軟膏經(jīng)黏膜、皮膚迅速吸收，維持時間較長（預(yù)防）。

【藥理作用】松弛血管平滑肌，舒張全身動脈（A）和靜脈（V），對較大的A、V作用強(qiáng)，對小A和毛細(xì)血管作用弱硝酸甘油(Nitroglycerin)硝酸甘油(Nitroglycerin)

Nitroglycerin

↓-SHNO或SNO（亞硝巰基）↓(+)鳥苷酸環(huán)化酶

↓

cGMP↑↓激活蛋白激酶↓

血管舒張

【藥理作用】

1.舒張外周血管，降低心肌耗氧量舒張A（阻力血管）外周阻力↓心臟后負(fù)荷↓舒張V（容量血管）回心血量↓心臟前負(fù)荷↓

耗O2↓

室壁張力↓室壁張力↓非缺血區(qū)缺血區(qū)正常心絞痛硝酸甘油輸送血管阻力血管β受體拮抗藥側(cè)枝血管普萘洛爾抗心絞痛藥對冠脈血流的影響

普萘洛爾使非缺血區(qū)血管收縮比缺血區(qū)更加明顯，血管內(nèi)壓力增高，驅(qū)動血液向缺血區(qū)流動。硝酸甘油(Nitroglycerin)2.改變擴(kuò)張冠脈血流的分布，↑增加心肌缺血區(qū)的血流量心絞痛時，室壁張力↑，心內(nèi)膜下層血流↓心肌缺血時局部代謝物聚集，使缺血區(qū)小A（阻力血管）極度擴(kuò)張舒張容量血管回心血量↓左室舒張末期壓力↓減輕心內(nèi)膜下層血管壓迫利于血從心外膜區(qū)流向心內(nèi)膜下層→缺血嚴(yán)重的心內(nèi)膜下層血液供應(yīng)↑舒張冠脈大的輸送血管和側(cè)支血管(對小A舒張作用弱)→增加側(cè)支循環(huán)→使血流經(jīng)側(cè)支血管較多流入缺血區(qū)已高度舒張的阻力血管，↑缺血區(qū)血供

非缺血區(qū)缺血區(qū)用硝酸酯類前硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)輸送血管硝酸酯類增加缺血區(qū)血液供應(yīng)作用示意圖不良反應(yīng)臨床應(yīng)用急性心肌梗死

早期、小劑量、短時iv，降低病死率，減少心肌梗死并發(fā)癥的發(fā)生。心功能不全舒張外周血管，減輕心臟負(fù)荷，用于治療重度、難治性心功能不全，需與強(qiáng)心藥物合用。心絞痛

舌下含服或氣霧吸入預(yù)防、迅速緩解各型心絞痛發(fā)作（首選），為穩(wěn)定型首選藥。透皮制劑——預(yù)防；對于發(fā)作頻繁的心絞痛，宜采用iv血管擴(kuò)張反應(yīng)：1）常見的有搏動性頭痛，顱內(nèi)壓增高，皮膚潮紅，體位性低血壓，升高眼內(nèi)壓2）bp↓反射性引起HR↑，耗氧量↑；3）藥量過大，降壓減少冠脈灌注量，擴(kuò)大缺血范圍高鐵血紅蛋白血癥：大劑量長期應(yīng)用，消耗-SH耐受性：長期使用造成-SH耗竭。停藥后敏感性可恢復(fù)。預(yù)防耐受：小劑量及間歇給藥。每天停藥間歇需在8h以上；補(bǔ)充－SH供體。

硝酸甘油(Nitroglycerin)從小劑量開始。顱內(nèi)高壓和青光眼患者禁用。長期用藥應(yīng)在2周內(nèi)逐步減量停藥。藥物相互作用【注意事項(xiàng)】

硝酸甘油(Nitroglycerin)徐某，男，64歲，勞累后反復(fù)發(fā)作胸骨后壓榨性疼痛6個月就診，醫(yī)生診斷為冠心病心絞痛，開處方如下，分析是否合理用藥，為什么？Rp：

硝酸甘油片0.5mg×30

Sig.

0.5mg

p.o.p.r.n.處方分析硝酸異山梨酯（消心痛）長效，比硝酸甘油相強(qiáng)度稍弱，起效慢?？诜胀耆?，相對F約為20％，15～30分鐘生效，作用持續(xù)6～8小時。舌下含化15～30分鐘生效，作用持續(xù)2～4小時；用于預(yù)防心絞痛發(fā)作和心梗后心衰的長期治療。β受體阻斷藥04.醋丁洛爾（labetalol）01.普萘洛爾(propranolol)02.美托洛爾(metoprolol)03.阿替洛爾（atenolol）阻斷β1、β2或單阻斷

β1受體普萘洛爾藥理作用02030401降低心肌的耗氧量增加缺血區(qū)血液供應(yīng)抑制血小板聚集，促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加組織供氧改善心肌代謝：改善缺血心肌對葡萄糖的攝取，保護(hù)線粒體的結(jié)構(gòu)和功能，維持缺血區(qū)ATP和能量供應(yīng)普萘洛爾1．降低心肌的耗氧量心絞痛時交感活性↑心肌及血液兒茶酚胺↑(+)β心收縮力、HR↑耗氧量↑心絞痛加重普萘洛爾(－)β1心收縮力、HR↓耗氧量普萘洛爾(－)β1腎素分泌↓RAAS功能↓血管擴(kuò)張↓

心臟前、后負(fù)荷↓耗氧量↓2．增加缺血區(qū)血液供應(yīng)普萘洛爾(-)β1HR↓舒張期↑冠脈灌注時間↑血流由心外膜進(jìn)入心內(nèi)膜↑心肌缺血區(qū)供血↑①穩(wěn)定型心絞痛：主要用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，療效肯定。尤其是伴有高血壓、快速型心律失常者

。②不穩(wěn)定型心絞痛：預(yù)防缺血復(fù)發(fā)和猝死③變異型心絞痛不宜應(yīng)用：阻斷β受體后，使α受體作用占優(yōu)勢，易致冠脈痙攣，從而加重心肌缺血癥狀。臨床應(yīng)用不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)1.個體差異大，小劑量逐漸增量；2.心臟功能抑制，心動過緩，低血壓，嚴(yán)重心功能不全者禁用；3.舒張期↑，回心血量增加，心室容積增加4.誘發(fā)和加重哮喘，禁用；5.反跳現(xiàn)象，加重，甚至出現(xiàn)室性心律失常、心肌梗死或猝死。漸減量停藥；6.長期應(yīng)用，血脂增高，禁用于血脂異常者普萘洛爾

藥物相互作用1.與維拉帕米合用，加重心臟的抑制及降壓作用。2.與地高辛合用，使心率明顯減慢，而致心動過緩。3.西咪替丁使β受體阻斷藥在肝內(nèi)代謝減少，半衰期延長。4.與硝酸酯類合用，協(xié)同、取長補(bǔ)短硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng)作用硝酸酯類β受體阻斷藥硝酸酯類+β受體阻斷藥血壓↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收縮力↑（反射性）↓抑制或不變射血時間縮短延長不變舒張期灌流時間縮短延長延長心室壁張力↓↑不變或降低

鈣通道阻滯藥可用于治療心絞痛的鈣通道阻滯藥主要有硝苯地平(nifedipine)、尼群地平、氨氯地平維拉帕米(verapamil)地爾硫卓(diltiazem)1降低心肌耗氧抑制鈣內(nèi)流↓心肌收縮力、↓心率，維拉帕米>地爾硫卓>硝苯地平；2舒張血管(尤其A)，↓外周阻力，↓心臟后負(fù)荷，硝苯地平最強(qiáng)（反射性HR↑）；

3抑制“Ca2＋依賴性胞裂外排”，抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放4增加缺血區(qū)血流量舒張冠脈，↑冠脈流量，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)；HR↓舒張期↑冠脈灌注時間↑5保護(hù)缺血心肌抑制Ca2＋沉淀于動脈壁；阻滯鈣內(nèi)流，減少細(xì)胞內(nèi)及線粒體鈣超載，保護(hù)線粒體功能和結(jié)構(gòu)，改善缺血對心肌的傷害。藥理作用臨床應(yīng)用

各類心絞痛及心肌梗死，尤其是變異型心絞痛（冠脈痙攣）硝苯地平：擴(kuò)血管作用最強(qiáng)，對變異型心絞痛及心肌梗死療效最好，尤其伴有高bp者（普萘洛爾合用）維拉帕米：心臟抑制作用強(qiáng)，冠脈作用弱，穩(wěn)定型療效好，變異型不單用（不宜與β受體阻斷藥合用

）地爾硫卓：作用強(qiáng)度介于兩者之間用臨床應(yīng)用（1）穩(wěn)定型：維拉帕米、地爾硫卓、硝本地平均有效。發(fā)作次數(shù)↓硝酸甘油用量↓運(yùn)動耐量↑，改善心電圖。（2）不穩(wěn)定型：維拉帕米（不+β阻斷藥）、地爾硫卓，硝苯地平，不單用。（3）變異型：三藥均有效，常首選硝苯地平。抗心絞痛藥的聯(lián)合應(yīng)用

合用的目的：互相取長補(bǔ)短，協(xié)同↓耗氧量，↓不良反應(yīng)。

合用方案：

硝酸酯類+β受體阻斷藥

硝酸酯類+維拉帕米

β受體阻斷藥+硝苯地平

必要時可三類藥合用。

三類藥物對心肌氧供需諸因素的影響氧供需決定因素硝酸酯類β受體阻斷藥鈣通道阻滯藥室壁張力↓±↓心室壓力↓↓↓心率↑↓