子宮內(nèi)膜及形態(tài)異常

子宮形態(tài)異常(yìcháng)及子宮內(nèi)膜周期性變化棗莊市立醫(yī)院(yīyuàn)超聲醫(yī)學(xué)科第一頁，共四十八頁。1編輯課件超聲是評(píng)估子宮形態(tài)學(xué)特征最重要的影像學(xué)檢查。二維超聲沿長(zhǎng)軸縱切子宮，從左到右掃查可顯示子宮所有縱切面。橫軸從宮底至宮頸，從上向下掃查時(shí)，呈現(xiàn)(chéngxiàn)為不同環(huán)形肌層圖像。將同一方向的無數(shù)個(gè)切面圖在腦海中連貫起來，即可對(duì)子宮形態(tài)作出初步評(píng)估。第二頁，共四十八頁。編輯課件

一、婦科(fùkē)超聲常用的檢查技術(shù)

【檢查方法】

1.經(jīng)腹部超聲檢查經(jīng)陰道超聲檢查2.經(jīng)腹部超聲檢查前應(yīng)飲水500～800ml，使膀胱適度充盈（以能顯示子宮底部為標(biāo)準(zhǔn)）。3.患者(huànzhě)取平臥位。一般采用凸陣探頭（頻率3.0～5.0MHz）。于下腹部行縱向、橫向和多種角度的掃查。第三頁，共四十八頁。編輯課件①縱切面檢查，以清楚顯示宮腔線和宮頸管線相為標(biāo)準(zhǔn)縱切面。測(cè)量子宮(zǐgōng)的長(zhǎng)徑（子宮(zǐgōng)底外緣至子宮(zǐgōng)頸內(nèi)口）及前后徑（垂直子宮(zǐgōng)長(zhǎng)徑的最大徑線）②橫切面檢查，從宮底部開始，依次往下為宮底平面、宮角平面。于宮角平面稍下測(cè)量子宮橫徑（相當(dāng)于雙側(cè)圓韌帶基部的位置）。正常生育過的子宮三條徑線和為15-18cm，未生育過婦女則為12-15cm。絕經(jīng)后逐漸縮小。二、子宮(zǐgōng)的檢查及測(cè)量方法第四頁，共四十八頁。4編輯課件二、子宮(zǐgōng)的檢查及測(cè)量方法臨床上超聲檢查成年婦女子宮(zǐgōng)大小參考值為：縱徑5.0～7.5cm，前后徑3.0～4.5cm，橫徑4.5～6.0cm，宮頸長(zhǎng)2.0～3.0cm，前后徑約，橫徑約。青春期宮體與宮頸等長(zhǎng)，生育期為2：1，老年期又為1：1。摘自謝紅寧、李麗娟等.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[J].人民衛(wèi)生出版社，第五頁，共四十八頁。編輯課件正常(zhèngcháng)子宮形態(tài)第六頁，共四十八頁。編輯課件三、排卵中的卵巢(luǎncháo)及子宮內(nèi)膜正常有排卵女性的月經(jīng)，是通過卵巢內(nèi)卵泡生長(zhǎng)、成熟、排卵、黃體生成、黃體萎縮的周期性變化，造成子宮內(nèi)膜的剝脫出血而表現(xiàn)的。子宮內(nèi)膜是卵巢分泌的雌激素和孕激素的最重要的靶器官，隨著雌激素增加(zēngjiā)而增厚，又隨著雌激素孕激素的撤退而崩解。第七頁，共四十八頁。7編輯課件第八頁，共四十八頁。編輯課件四、B超下子宮內(nèi)膜不同(bùtónɡ)表現(xiàn)月經(jīng)期（第1～6天)：由于月經(jīng)期內(nèi)膜脫落，宮腔積血、含有(hányǒu)內(nèi)膜碎屑，在超聲上子宮內(nèi)膜線常常分離，無固定形態(tài)。卵泡早期（第7～10天)：此時(shí)為月經(jīng)剛干凈時(shí)，子宮內(nèi)膜為增生期起始階段，是整個(gè)周期內(nèi)最薄的時(shí)期。最薄時(shí)形成一條強(qiáng)回聲線，通常描述為“線性”，厚2～4mm左右，周圍有聲暈。第九頁，共四十八頁。9編輯課件卵泡中期（第11～13天)：隨著卵泡的發(fā)育，雌激素水平逐漸升高，子宮內(nèi)膜逐漸增厚（4～8mm），B超下內(nèi)膜功能層表現(xiàn)為暗色，宮腔和前后基底層線表現(xiàn)為淺色回聲(huíshēng)，構(gòu)成“三線征”，又稱“嘴唇樣”,我們稱之為“A”型內(nèi)膜。第十頁，共四十八頁。10編輯課件卵泡晚期和排卵期（第14～15天)：此時(shí)由于卵泡發(fā)育速度增加，雌激素快速升高，內(nèi)膜增厚，于排卵前1天增長(zhǎng)到9～12mm左右。B超下見內(nèi)膜回聲逐日增強(qiáng)，原先的“三線”變得模糊不清，功能(gōngnéng)層與基底層的界限不明。我們稱之為“A-B”或“B”型內(nèi)膜。第十一頁，共四十八頁。11編輯課件排卵后黃體期（第15～28天）：排卵后在黃體分泌孕激素的作用(zuòyòng)下，子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，內(nèi)膜腺腔里充滿了分泌的糖原。此期B超下見內(nèi)膜轉(zhuǎn)變成均勻高回聲，宮腔線消失，但輪廓清晰，稱之為“C”型。第十二頁，共四十八頁。12編輯課件A，B和C三型分別(fēnbié)多見于月經(jīng)周期中的增生晚期、黃體早期和黃體晚期。

第十三頁，共四十八頁。編輯課件在B超監(jiān)測(cè)排卵過程中，如果卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜厚度分型出現(xiàn)不協(xié)調(diào)或形態(tài)異常，就提示可能出現(xiàn)問題，會(huì)告訴我們很多的信息：（1）例如內(nèi)膜提早變成“B-C”型，提示內(nèi)膜已提前受到孕激素的影響，卵泡可能已經(jīng)黃素化。（2）如果接近月經(jīng)期內(nèi)膜還是A型，提示本周期可能沒有排卵。（3）如果內(nèi)膜腔線變得間斷而不連續(xù)，提示內(nèi)膜可能有粘連和瘢痕。（4）如果橫切面子宮內(nèi)膜變成分離的兩個(gè)截面，提示內(nèi)膜腔可能存在中隔或雙角(shuānɡjiǎo)畸形。（5）如果子宮內(nèi)膜腔出現(xiàn)團(tuán)塊樣不均質(zhì)形態(tài)，提示可能存在內(nèi)膜息肉。（6）如果內(nèi)膜在一個(gè)周期中始終表現(xiàn)為C型且較薄，提示內(nèi)膜受損嚴(yán)重。第十四頁，共四十八頁。14編輯課件五、先天性子宮(zǐgōng)發(fā)育異常子宮發(fā)育異常是胚胎(pēitāi)發(fā)育6-17周泌尿生殖嵴分化障礙，兩側(cè)副中腎管在演化過程中，受到某種因素干擾，在演變的不同階段中發(fā)育異常，可形成子宮和陰道畸形，并常合并泌尿系畸形。常見的畸形有：先天性的無子宮、幼稚子宮、雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮以及處女膜或陰道閉鎖等。第十五頁，共四十八頁。編輯課件第十六頁，共四十八頁。16編輯課件異常(yìcháng)子宮形態(tài)

——先天性無子宮子宮是由兩側(cè)副中腎管向中線橫行(héngxíng)伸延會(huì)合而成，如果在中途停止發(fā)育不能會(huì)合則無子宮形成(完全未發(fā)育)。無子宮常合并無陰道,但可有正常的輸卵管和卵巢。臨床表現(xiàn)：無月經(jīng)超聲表現(xiàn)：充盈的膀胱后方多切面掃查均見不到子宮回聲。常因合并無陰道(yīndào)而見不到陰道(yīndào)氣線。治療：不予處理第十七頁，共四十八頁。編輯課件異常子宮(zǐgōng)形態(tài)

——始基子宮雙側(cè)副中腎管在融合形成子宮后不久就停止發(fā)育。表現(xiàn)(biǎoxiàn)為子宮小，宮體厚度<1.0cm，多數(shù)無子宮內(nèi)膜回聲，雙卵巢可見。治療(zhìliáo)：無癥狀者不予處理；始基子宮有周期性腹痛或?qū)m腔積血者需手術(shù)切除。第十八頁，共四十八頁。編輯課件異常子宮(zǐgōng)形態(tài)

——幼稚子宮雙側(cè)副中腎管在融合后在子宮發(fā)育至正常之前停止發(fā)育。子宮輪廓基回聲正常，各徑線<正常?？梢妼m腔線，但內(nèi)膜很薄，宮頸相對(duì)(xiāngduì)較長(zhǎng)，宮體與宮頸之比為1：1或2：3。臨床表現(xiàn)：月經(jīng)稀少、或初潮(chūcháo)延遲、常伴痛經(jīng)。治療：主張雌激素加孕激素序貫周期治療。第十九頁，共四十八頁。編輯課件超聲醫(yī)學(xué)(yīxué)第六版P1175第二十頁，共四十八頁。編輯課件

異常子宮形態(tài)(xíngtài)

——單角子宮與殘角子宮單角子宮：僅一側(cè)副中腎管發(fā)育(fāyù)形成單角子宮。殘角子宮：一側(cè)副中腎管發(fā)育，另一側(cè)副中腎管中下段發(fā)育缺陷，形成殘角子宮。第二十一頁，共四十八頁。編輯課件二維超聲縱切面上，乍看與正常子宮無差異。但是當(dāng)連續(xù)(liánxù)移行掃查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜只向一側(cè)宮角延伸。宮旁側(cè)常見一小團(tuán)與宮體等回聲的組織，即殘角子宮，且與宮體之間有血流相連。由于殘角組織內(nèi)有無內(nèi)膜回聲關(guān)系到后續(xù)的處理方案，故此時(shí)需仔細(xì)檢查。第二十二頁，共四十八頁。編輯課件根據(jù)殘角與單角子宮的解剖上的關(guān)系，分為(fēnwéi)三種類型：I型：殘角子宮有宮腔，并與單角子宮腔相通。II型：殘角子宮有宮腔，但與單角子宮腔不相通。III型：實(shí)體殘角子宮，僅以纖維帶相連單角子宮。臨床表現(xiàn)：?jiǎn)谓亲訉m無癥狀。殘角子宮可出現(xiàn)痛經(jīng)(tòngjīng)，也可發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。治療：?jiǎn)谓亲訉m不予處理。非孕期殘角子宮確診后應(yīng)切除。早中孕妊娠應(yīng)明確診斷，及時(shí)切除妊娠的殘角子宮。第二十三頁，共四十八頁。編輯課件第二十四頁，共四十八頁。編輯課件婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)-謝紅寧P197第二十五頁，共四十八頁。編輯課件第二十六頁，共四十八頁。編輯課件異常(yìcháng)子宮形態(tài)

——雙子宮雙側(cè)副中腎管未融合，各自發(fā)育形成兩個(gè)子宮和兩個(gè)宮頸。子宮可伴有陰道縱隔或斜隔。超聲：兩個(gè)宮體及其內(nèi)膜腔回聲，且雙側(cè)基本等大?？v切連續(xù)掃查，左右兩宮體如兩個(gè)分開的單角子宮一般，其內(nèi)膜腔都向各自一側(cè)延續(xù)(yánxù)。從宮頸管至宮底水平掃查，兩宮體回聲均逐漸增大，且相行漸遠(yuǎn)。第二十七頁，共四十八頁。編輯課件臨床表現(xiàn)：多無自覺癥狀?？砂橛行陨畈贿m、痛經(jīng)、月經(jīng)來潮后有陰道少量流血，呈陳舊性且淋漓不盡，或少量膿性分泌物。治療：一般不予治療。當(dāng)有反復(fù)流產(chǎn)(liúchǎn)，應(yīng)除外染色體、黃體功能以及免疫等因素后行矯形手術(shù)。若有陰道斜隔者手術(shù)治療。異常(yìcháng)子宮形態(tài)

——雙子宮第二十八頁，共四十八頁。編輯課件異常子宮形態(tài)(xíngtài)

——弓形子宮

因其在子宮輸卵管造影中宮底呈較寬的馬鞍形凹陷。過去又稱“鞍狀子宮”。宮底部發(fā)育不良所致。被認(rèn)為是最輕型的雙角子宮。各文獻(xiàn)(wénxiàn)中的常見定義為：子宮外形基本正常，宮底外形無切跡，宮腔底部?jī)?nèi)膜呈弧形內(nèi)凹，內(nèi)凹深度一般<1cm，兩側(cè)內(nèi)膜夾角>90°。臨床癥狀：一般無癥狀。治療：一般不予處理(chǔlǐ)。若出現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)時(shí)，可行子宮整形術(shù)。第二十九頁，共四十八頁。編輯課件第三十頁，共四十八頁。編輯課件異常子宮形態(tài)(xíngtài)

——縱隔子宮（septateuterus）

雙側(cè)副中腎管融合后吸收受阻所致，占全部子宮畸形的80%-90%。超聲：子宮橫切宮底處增寬，漿膜(jiānɡm(xù)ó)面平滑、完整。探及兩團(tuán)子宮內(nèi)膜回聲，中間有與子宮肌層回聲相似的組織分隔。臨床表現(xiàn)：主要為影響育齡婦女的妊娠結(jié)局(jiéjú)，包括反復(fù)流產(chǎn)（最常見），早產(chǎn)，胎膜早破、不孕等表現(xiàn)。分類：不全縱隔、完全縱隔治療：宮腔鏡手術(shù)切除縱膈，3個(gè)月后可妊娠。第三十一頁，共四十八頁。編輯課件弓形子宮與縱隔(zònggé)子宮的鑒別

在三維冠狀切面上，這兩種畸形(jīxíng)的子宮外形都是正常的，以宮腔內(nèi)側(cè)宮底凹陷最低點(diǎn)為頂點(diǎn)分別與兩側(cè)宮角部?jī)?nèi)膜頂點(diǎn)連線，兩線間的夾角為α角，連接兩側(cè)宮角部?jī)?nèi)膜頂點(diǎn)畫一條線，測(cè)量此線中點(diǎn)距離宮底凹陷最低點(diǎn)的距離為d。若α角為鈍角、d<1cm則為弓形子宮，見圖2A；若α角為銳角、d>1cm則為縱隔子宮，見圖2B。第三十二頁，共四十八頁。編輯課件弓形子宮(zǐgōng)與縱隔子宮(zǐgōng)的鑒別以宮腔內(nèi)側(cè)宮底凹陷最低點(diǎn)為頂點(diǎn)(dǐngdiǎn)分別與兩側(cè)宮角部?jī)?nèi)膜頂點(diǎn)(dǐngdiǎn)連線，兩線間的夾角為α角，連接兩側(cè)宮角部?jī)?nèi)膜頂點(diǎn)(dǐngdiǎn)畫一條線，測(cè)量此線中點(diǎn)距離宮底凹陷最低點(diǎn)的距離為d。若α角為鈍角、d<1cm則為弓形子宮，見圖2A；若α角為銳角、d>1cm則為縱隔子宮，見圖2B。第三十三頁，共四十八頁。編輯課件第三十四頁，共四十八頁。編輯課件（1）宮底漿膜層凹陷不同：雙角子宮凹陷>1cm，而縱隔子宮凹陷<1cm。（2）兩者內(nèi)膜均呈分開(fēnkāi)狀，雙角子宮分開(fēnkāi)距離>4cm，縱隔子宮分開(fēnkāi)距離<4cm。雙角子宮(zǐgōng)與縱隔子宮(zǐgōng)的鑒別第三十五頁，共四十八頁。編輯課件Troiano和McCarthy提出，兩側(cè)宮角部?jī)?nèi)膜頂點(diǎn)的連線若距宮底漿膜層的距離<5mm或穿過宮底（圖3A）則認(rèn)為是雙角子宮；若這條線距宮底漿膜層的距離>5mm認(rèn)為是縱隔子宮，無論宮底是圓頂狀、平坦或是(huòshì)有切跡而成分離狀。第三十六頁，共四十八頁。編輯課件歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）定義(dìngyì)的雙角子宮和縱隔子宮是，若宮底漿膜層內(nèi)陷<宮壁厚度的50%且宮腔內(nèi)隔厚度>宮壁厚度的50%，定為縱隔子宮；若宮底內(nèi)陷>宮壁厚度的50%，則為雙角子宮。第三十七頁，共四十八頁。編輯課件超聲醫(yī)學(xué)(yīxué)第六版P1176-1178第三十八頁，共四十八頁。編輯課件

胎兒在宮內(nèi)發(fā)育階段受過已烯雌酚影響，導(dǎo)致發(fā)生已烯雌酚綜合征或有陰道上皮改變的病人。這些異常包括子宮發(fā)育不全或子宮增大，T形或弓形子宮，宮腔內(nèi)出現(xiàn)纖維肌性縮窄帶或子宮角，子宮任何部位發(fā)生縮窄或子宮下段相對(duì)寬闊(kuānkuò)，宮腔邊緣不整齊或息肉狀病變，宮腔粘連等。醫(yī)源性先天性子宮(zǐgōng)異常

----DES相關(guān)異常第三十九頁，共四十八頁。編輯課件醫(yī)源性先天性子宮異常(yìcháng)

----DES相關(guān)異常第四十頁，共四十八頁。編輯課件1.子宮頸未發(fā)育(fāyù)（cervicalagenesis）：(A)2.子宮頸完全閉鎖（cervicalatresia）：陰道檢查可見或可觸及正?；虬l(fā)育不良的子宮頸陰道部結(jié)構(gòu)（B1、B2、B3）。3.子宮頸外口閉塞（externalcervicalosobstruction）：（C）。4.條索狀子宮頸（cervicalcord）：陰道檢查不可見但可觸及子宮頸陰道部結(jié)構(gòu)（D1、D2、D3）。5.子宮頸殘跡（fragmentofcervix）：

(E1、E2)。子宮頸發(fā)育(fāyù)異常第四十一頁，共四十八頁。編輯課件陰道(yīndào)發(fā)育異常---陰道斜隔綜合征Ⅰ型——無孔斜隔型：一側(cè)陰道完全閉鎖，隔后的子宮與外界及對(duì)側(cè)子宮完全隔離，兩子宮間和兩陰道間無通道，宮腔積血聚積在隔后陰道腔。Ⅱ型——有孔斜隔型：一側(cè)陰道不完全閉鎖，隔上有1個(gè)直徑數(shù)毫米的小孔，隔后子宮也與對(duì)側(cè)隔絕，經(jīng)血可通過(tōngguò)小孔滴出，但引流不暢。Ⅲ型——無孔斜隔合并子宮頸瘺管型：一側(cè)陰道完全閉鎖，在兩側(cè)子宮頸之間或隔后陰道腔與對(duì)側(cè)子宮頸之間有一小瘺管，有隔一側(cè)的經(jīng)血可通過另一側(cè)子宮頸排出，但引流也不暢。第四十二頁，共四十八頁。編輯課件特指(tèzhǐ)具有發(fā)育良好的子宮合并部分或完全性陰道閉鎖畸形，伴或不伴子宮頸發(fā)育異常。此類患者通常有功能正常的子宮內(nèi)膜。國際上分為兩型：（1）陰道下段閉鎖，有發(fā)育正常的陰道上端、子宮頸及子宮；（2）陰道完全閉鎖，多合并子宮頸發(fā)育異常，宮體發(fā)育正?；螂m有畸形但內(nèi)膜有功能。陰道(yīndào)發(fā)育異常