最新冠心病治療-從醫(yī)院到家庭

關于最新冠心病治療——從醫(yī)院到家庭第1頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三冠心病基本藥物治療阿斯匹林ACEI、ARB倍他受體阻斷劑降脂藥第2頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三目錄第3頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三

ACS與抗血小板治療第4頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三血栓形成的主要參與者第5頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)皮是血栓形成的主導者復雜的、高度調(diào)節(jié)的生理過程保持血管中的血液呈液體狀態(tài)防止管壁損傷導致血液丟失第6頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-42835X109第7頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三

血栓的類型動脈系統(tǒng)血栓形成高度依賴血小板抗血小板+抗凝治療心腔內(nèi)血栓形成對血小板依賴介入動靜脈之間高?；颊呖鼓委煘橹?，低危患者抗血小板治療靜脈系統(tǒng)血栓形成對血小板依賴較低抗凝治療為主第8頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三ACS患者支架植入后罪犯病變血栓的演變TakanoM,OhbaT,InamiS,etal.Angioscopicdifferencesinneointimalcoverageandinpersistenceofthrombusbetweensirolimus-elutingstentsandbaremetalstentsaftera6-monthimplantation.EurHeartJ.2006Sep;27(18):2189-95.

46例擇期PCI患者入選,支架植入前及6個月后分別行血管鏡檢查

6個月后血栓仍持續(xù)存在的比例BMS29%DES86%第9頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)與功能的回復才是事件真正的結(jié)束第10頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三ACS后患者風險的長期存在UA/NSTEMI的累積年死亡率UA/NSTEMI4年內(nèi)的死亡原因TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-1870%的死亡屬于心血管疾病16151950再發(fā)心梗其他心血管疾病腫瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550%死亡率第11頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三阿司匹林以往未服用阿司匹林的患者應在PCI術(shù)前給予阿司匹林負荷量300mg口服已服用阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林100~300mg口服。氯吡格雷未服用過氯吡格雷者術(shù)前可給予600mg負荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持（或術(shù)后氯吡格雷150mg/d，維持7d，以后改為75mg/d維持)已服用過氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可考慮術(shù)前再給予氯吡格雷300~600mg負荷劑量。GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑：建議高危缺血風險的患者實施PCI時使用替羅非班中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012

——NSTE-ACS的PCI第12頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012

——STEMI的直接PCI

阿司匹林未服用過阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林負荷量300mg已服用阿司匹林的患者給予100-300mg口服未服用過氯吡格雷者可給予600mg負荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持替格瑞洛口服負荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d或普拉格雷口服負荷劑量60mg，維持劑量10mg/d。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑PCI術(shù)前使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑預治療是否有利目前仍有爭議關于GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑在PCI術(shù)中的應用，無論患者術(shù)前是否應用過氯吡格雷，術(shù)中均可應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，證據(jù)等級分別為ⅡaC和ⅡaA第13頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012

——術(shù)后抗栓治療接受BMS的患者術(shù)后合用氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少1個月，最好持續(xù)應用12個月(IB)置人DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月(IB)術(shù)后阿司匹林100mg/d長期維持但對ACS患者，無論置人BMS或DES，雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應用12個月(IB)第14頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三非血運重建ACS患者的抗血小板治療建議

—強化和規(guī)范非血運重建ACS患者的抗血小板治療

第15頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三氯吡格雷治療建議NSTE-ACS患者,不準備進行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負荷劑量300

mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風險，應持續(xù)應用12個月

STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應給予首劑負荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負荷劑量）,繼之75

mg/天，應至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年第16頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三阿司匹林治療建議

NSTE-ACS所有患者，應盡早給予阿司匹林，負荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100

mg,長期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時阿司匹林150－300mg嚼服，隨后每天75－150mg長期治療第17頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基礎上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者GPIIb/IIIa拮抗劑應在抗凝治療基礎上應用(UFH或LMWH)出血危險較高患者慎用或禁忌；若應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，應監(jiān)測血紅蛋白和血小板計數(shù)第18頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三冠心病的抗凝治療血管重建術(shù)后阿司匹林(<100mg/d)和/或氯吡格雷(75mg/d)可以合并應用華法林，但增加出血風險PCI術(shù)與氯吡格雷\阿司匹林合用，抗凝達標后停阿司匹林，若無冠脈事件，9-12個月后可長期單用華法林穩(wěn)定性冠心病，單用華法林即可有效預防心腦事件第19頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三冠心病患者長期他汀治療第20頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三冠心病患者長期他汀治療的目的：

穩(wěn)定斑塊，降低事件ACS/PCI后患者、穩(wěn)定性心絞痛患者均存在不穩(wěn)定斑塊，最終斑塊破裂導致心梗第21頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈斑塊1/3易損、破裂

穩(wěn)定型心絞痛患者，n=67使用IVUS和冠脈造影評估斑塊特征易損斑塊特征：IVUS顯示的正性重構(gòu)和冠脈造影發(fā)現(xiàn)的斑塊復雜病變斑塊穩(wěn)定性研究

穩(wěn)定型心絞痛患者，n=113使用3-血管IVUS評估斑塊破裂發(fā)生情況斑塊破裂研究1/3的患者會發(fā)生斑塊破裂IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6Circulation2004;110:928-9331/3的患者冠脈存在多個易損斑塊第22頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三冠心病患者優(yōu)化他汀治療——之醫(yī)院ACS/PCI患者入院后立即強化他汀治療！第23頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三2011美國PCI指南使

PCI術(shù)前強化他汀治療從無到有J.Am.Coll.Cardiol.2011;58(24):e44-122PCI術(shù)前使用高劑量他汀降低圍術(shù)期MI是合理的（IIa類推薦，A/B級證據(jù)）2011美國PCI指南無PCI術(shù)前他汀使用相關描述他汀僅用于PCI術(shù)后二級預防2007美國PCI指南Circulation.2008;117:261-295第24頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三歐洲2011NSTEMI和2012STEMI管理指南

進一步強調(diào)入院后盡早啟動他汀所有NSTEMI患者，無論基線LDL-C水平，入院后早期（1-4天）啟動他汀2011歐洲

NSTEMI指南出院時處方他汀2008美國STEMI和NSTEMI指南無論基線膽固醇水平，應于入院后早期開始并持續(xù)大劑量他汀治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))2012歐洲

STEMI指南CirculationpublishedonlineNov10,2008;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191099EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215第25頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三冠心病患者優(yōu)化他汀治療——之家庭ACS出院后穩(wěn)定型心絞痛PCI出院后長期堅持他汀治療！第26頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三2011ESC/EAS指南：

CVD患者屬極高危人群，應強化他汀治療危險程度患者類型目標值證據(jù)等級極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危單個危險因素顯著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)Iia/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)Iia/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818第27頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三入院后立即啟動強化他汀治療總結(jié)冠心病患者優(yōu)化他汀治療：從醫(yī)院到家庭醫(yī)院院外/門診長期堅持強化他汀治療家庭冠心病患者長期強化他汀治療總體安全性良好，臨床可選擇臨床獲益和安全性證據(jù)更充分的阿托伐他汀第28頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三

硝酸酯類藥物應用第29頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三常用硝酸酯的藥代動力學特點清除半衰期(t1/2)首過效應口服給藥FNTGISDNISMN3-5min有＜10%1h有20-30%4-5h無100%趙榮生.硝酸酯類藥物的劑型選擇與臨床應用.臨床藥物治療雜志,2007,5(6):17-20.F：生物利用度ISMN具有優(yōu)良的口服吸收和無首過效應，口服給藥時較NTG、ISDN更具有優(yōu)勢第30頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三長效5-ISMN有效治療SMI長效5-ISMN顯著減少無癥狀和有癥狀缺血的發(fā)生次數(shù)54321發(fā)生次數(shù)有癥狀無癥狀治療前5-ISMN緩釋劑治療1周后P＜0.0567%n=20ArnimTV,etal.AmJCardiol,1988,61:15E-18E.第31頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三硝酸酯在慢性穩(wěn)定性心絞痛中的應用2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南:ISMN僅作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥；或運動前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作長效硝酸酯類適用于慢性長期治療5-ISMN僅推薦口服給藥途徑中華醫(yī)學會心血管病學分會.慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(3):195-206.第32頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三

PCI術(shù)后還有用硝酸酯的必要嗎?第33頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不完全血運重建的患者缺血依然存在心肌缺血的存在是決定缺血性心臟病

預后的重要因素硝酸酯是有效的抗缺血藥物不完全血運重建和PCI后存在隱匿性心肌缺血證據(jù)的患者應該使用硝酸酯類藥物治療第34頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三PCI不完全血運重建是普遍現(xiàn)象美國紐約州的CPI報告系統(tǒng)

來自39個醫(yī)院，1129例放置支架的多支病變患者中，7,795(69%)例患者是不完全血運重建EdwardL,etal.JACCCardiovascInterv,2009,2(1):17-25.CowleyMJ,etal.JAmCollCardiol,1993;22:1289-1297,.多支血管成形術(shù)預后研究小組MultivesselAngioplastyPrognosisStudy(MAPS)

370例患者，其中70%為雙支病變，成功率91.6%，不完全血運再通75%第35頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不完全血運重建—缺血依然存在僅對引起臨床心絞痛癥狀發(fā)作的“罪犯”病變或供血大范圍心肌的嚴重病變進行血運重建手術(shù)狹窄依然存在再發(fā)心絞痛、再次血運重建、AMCE事件*發(fā)生率顯著高于完全血運重建AMCE事件*：死亡（心源性或非心源性）、致命或非致命性心肌梗死、再次血運重建羅亞瑋,等.臨床放射學雜志,2008,27(10):1394-1397.朱國英,等.中國實用內(nèi)科雜志,2006,26(19):1379-1381.第36頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三PCI后缺血評價PCI后，約50%患者可能出現(xiàn)胸痛癥狀ECG缺血證據(jù)可用于辨別急性血管閉塞高危險人群25%無癥狀的患者在運動試驗中表現(xiàn)有缺血證據(jù)SPECT和運動超聲心動圖顯像檢查優(yōu)于運動ECG（檢測閉塞的敏感性僅為40-55%）對于有典型心絞痛癥狀的患者，冠狀動脈造影是更為簡潔快速的方法PCI后的心肌缺血，無論是有癥狀還是無癥狀，都會使預后不良，因此建議進行常規(guī)檢查ECG：心電圖；SPECT單光子發(fā)射計算機化斷層顯像SmithSC,etal.Circulation,2001,103:3019-3041.ACC/AHAPCI指南第37頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三冠心病患者沒有胸痛癥狀，就能停用硝酸酯嗎？第38頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三冠心病患者，無論有無胸痛癥狀，只要有缺血存在，就不能停用硝酸酯類藥物，因為：1）冠心病患者即使無胸痛癥狀，仍普遍存在心肌缺血2）心肌缺血可帶來多種危害3）無癥狀心肌缺血在指南中的治療意見等同與有癥狀心肌缺血4）抗缺血藥物治療減少無癥狀心肌缺血患者心血管事件5）硝酸酯是控制缺血的藥物6）硝酸酯類可為患者帶來眾多治療益處第39頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三冠心病患者中普遍存在無癥狀心肌缺血約25%～50%的冠心病患者可發(fā)生無癥狀心肌缺血(SMI)發(fā)生心肌梗死后，80%～100%的患者顯示有SMI發(fā)作在穩(wěn)定型心絞痛患者中，高達90%的患者存在SMI幾乎在所有猝死的患者中均觀察到出現(xiàn)過SMISMI與有癥狀心肌缺血的比例約為20:1在弗明翰研究中，約半數(shù)患者屬于臨床完全無癥狀心肌缺血黃永麟.心電學雜志.2002,21(2):94-95.GuttermanDD.CircJ,2009,73:785-797.JohnJ,etal.Circulation,1990,81(2suppⅢ):Ⅲ33-Ⅲ40.第40頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三無癥狀心肌缺血患者的預后較有癥狀者更差弗明翰研究，5127例初始無冠心病者隨訪20年，期間246例（男193例，女53例）發(fā)生一次或以上明顯或有癥狀的心肌缺血事件，73例（男45例，女28例）存在完全無癥狀的心肌缺血相對生存率（%）心絞痛(女性)心絞痛(男性)存在不典型癥狀(男性)完全無癥狀(男性)隨訪時間（年） KannelWB,etal.AmJCardiol,1979,44(1):53-9.

第41頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三結(jié)論冠心病患者如果有缺血存在，即使沒有典型癥狀，還需要抗缺血治療，包括硝酸酯第42頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三耐藥帶來治療敏感性的降低血管舒張百分比(%)硝酸甘油濃度（M）對照組硝酸甘油耐藥組范謙,等.中國介入心臟病雜志,2006,14(6):353-356.**P

<0.01雄性SD大鼠隨機分組，分別接受GTN[600μgP(kg·h)]或生理鹽水靜脈滴注12h。通過測量平均動脈壓(MABP)和離體血管環(huán)張力的方法檢驗耐藥的產(chǎn)生，停藥1h后再靜脈滴注GNT20min，測量兩組的平均動脈壓(MABP)的變化（n=16）動物模型FanQ,etal.Apoptosis,2005,10:1235–1242第43頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三硝酸酯耐藥增加缺血后心肌凋亡MI/R組：單純心肌缺血/再灌注組NT+MI/R組：硝酸甘油耐藥后實行心肌缺血/再灌注處理組雄性SD大鼠隨機分組，分別接受GTN[600μgP(kg·h)]或生理鹽水靜脈滴注12h。通過測量平均動脈壓(MABP)和離體血管環(huán)張力的方法檢驗耐藥的產(chǎn)生，耐藥和對照大鼠接受40min缺血和4h再灌注后檢測心肌細胞凋亡(TUNEL法)范謙,等.中國介入心臟病雜志,2006,14(6):353-356.硝酸酯耐藥產(chǎn)生后再次出現(xiàn)的心肌缺血/再灌注明顯誘導了心肌凋亡TUNEL染色代表圖形，黃色熒光代表凋亡細胞核FanQ,etal.Apoptosis,2005,10:1235–1242P<0.01心肌細胞凋亡比例12.2210510152025MI/R組NT+MI/R組第44頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三硝酸甘油正確用藥方法建議使用方法：2~3瓶開封后三個月更換冠心病確診患者隨身攜帶一瓶，易發(fā)病場所備藥1瓶放入家庭藥箱進行患者及家屬的健康教育不開封裝狀態(tài)下三年效期中老年“三高”

患者1~2瓶冠心病介入術(shù)后患者一瓶隨身攜帶，一瓶放家中藥箱開封后三個月更換隨身攜帶，迅速起效，常備常新！第45頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三46心絞痛治療的新方法

--全冠脈擴張與缺血預適應

第46頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三心絞痛治療的挑戰(zhàn)盡管使用多種抗心絞痛治療，現(xiàn)有治療不能滿意控制心絞痛微血管性心絞痛治療棘手，缺乏有效的治療手段許多患者不能耐受現(xiàn)有藥物的足量治療現(xiàn)有藥物不能很好地兼顧控制癥狀和改善預后現(xiàn)有治療不能有效調(diào)動機體內(nèi)源性抗缺血機制第47頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三心肌供氧心肌細胞O2大中冠脈（直徑>200um）微小冠脈（直徑<200um）O2第48頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三第49頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三50心肌灌注取決于冠狀動脈的貫通性心肌灌注依賴于大中型冠脈和微小冠脈的貫通性。微循環(huán)網(wǎng)是冠狀動脈主要的阻力血管床和心肌代謝場所。全冠脈擴張對改善心肌灌注至關重要現(xiàn)有抗心絞痛藥物不能有效擴張微小冠脈大中型冠脈微小冠脈心肌灌注示意圖第50頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三臨床中常見的冠脈微血管病變心臟X綜合征冠心病合并糖尿病女性冠心病高齡冠心病PCI中的無復流現(xiàn)象高血壓伴左室肥厚等第51頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三全新的心絞痛治療藥物

--喜格邁?

(尼可地爾片)首個上市的KATP通道開放劑，作用機制獨特喜格邁有效擴張全冠脈，改善心肌灌注，緩解心肌缺血喜格邁模擬缺血預適應，提供心臟保護既能有效控制心絞痛癥狀，又能改善預后第52頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三5353AmJCardiol.1989;63:18-24喜格邁?

具有獨特的抗心肌缺血作用第53頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三54喜格邁的有效性適合各種類型心絞痛，總有效率達71.8%(n=8349)0%20%80%100%40%60%71.8%總有效率71.8%勞力型心絞痛75.9%臥位心絞痛67.3%心肌梗死后心絞痛72.6%變異型心絞痛71.8%不穩(wěn)定型心絞痛73.5%混合性心絞痛PharmaMedica2003;Vol21,163-168第54頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三55研究對象:中國臨床試驗232

例穩(wěn)定性心絞痛患者研究設計：

隨機，雙盲，多中心，陽性對照洗脫2周，藥物治療2周方法:尼可地爾

5mg,tid單硝酸異山梨醇酯(ISMN)20mg,bid

中國臨床證實尼可地爾顯著減少心絞痛發(fā)作，且優(yōu)于單硝酸異山梨醇酯CircJ2007;71:826-833第55頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三56TheAmericanJournalofCardiology,1997;80:32-38尼可地爾有效緩解微血管性心絞痛的發(fā)作顯著延長運動時間延后ST段開始壓低的時間第56頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三尼可地爾對PCI術(shù)后慢血流的影響EuropeanHeartJournal(2009)30,765–772第57頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三尼可地爾對PCI術(shù)后慢血流的影響評價靜脈注射尼可地爾對行PCI患者慢血流的影響共入組408名患者，在PCI前隨機給予尼可地爾(n=206,6mg,i.v.)或安慰劑（n=202）尼可地爾組急性冠脈綜合征患者47名，非急性冠脈綜合征患者159名對照組急性冠脈綜合征患者61名，非急性冠脈綜合征患者141名基線時組間無顯著差異EuropeanHeartJournal(2009)30,765–772第58頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三

尼可地爾可以顯著減少慢血流現(xiàn)象EuropeanHeartJournal(2009)30,765–772所有患者：術(shù)后慢血流現(xiàn)象發(fā)生率P<0.00014.4%17.8%第59頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三EuropeanHeartJournal(2009)30,765–772術(shù)后慢復流現(xiàn)象發(fā)生率P=0.003HR=0.16(0.04-0.67)急性冠脈綜合征患者（ACS）4.3%26.2%

尼可地爾可以顯著減少慢血流現(xiàn)象第60頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三EuropeanHeartJournal(2009)30,765–772術(shù)后慢復流現(xiàn)象發(fā)生率P=0.004HR=0.30(0.12-0.72)非急性冠脈綜合征患者4.4%14.2%

尼可地爾可以顯著減少慢血流現(xiàn)象術(shù)后慢血流現(xiàn)象發(fā)生率第61頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三喜格邁臨床應用的安全性*總體不良反應發(fā)生率4.6%頭痛發(fā)生率僅3.6%，95%為輕中度對血壓心率無明顯影響，聯(lián)合治療安全無耐藥性，24小時持續(xù)有效*來自14,323名服用喜格邁5-10mgtid的患者第62頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三63現(xiàn)有的抗心絞痛治療面臨挑戰(zhàn)，需要新的治療方案--全冠脈擴張，改善灌注；缺血預適應，保護心肌尼可地爾是KATP通道開放劑，即可有效擴張全冠脈，改善心肌灌注，又可模擬缺血預適應，保護心肌臨床研究證實，尼可地爾對各種心絞痛均有效，總有效率71.8%兩項大型臨床試驗證實尼可地爾可以改善預后，減少全因死亡指南推薦尼可地爾用于控制癥狀及改善預后喜格邁（尼可地爾）是心絞痛治療的一種新選擇總結(jié)第63頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三心率，冠心病治療的靶點

第64頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三巴黎前瞻性研究I,一般人群,5713男性;隨訪23年JouvenX,etal.,NEnglJMed.2005;352:1951-1958.0.00.51.01.52.02.53.03.54.0猝死的相對風險靜息心率(bpm)<6060-6465-6970-75>75P<0.001心率，心臟風險的窗口一般人群中心率和猝死的關系第65頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三靜息心率對冠狀動脈疾病（CAD）患者的預后價值總死亡率心血管死亡率心率（b.p.m.）危險比亞組心率增加1SD（12.4bpm）的HR（95%CI）總死亡率亞組分析男女?-阻滯劑非?-阻滯劑年齡>65歲年齡<65歲高血壓血壓正常LVEF>50%糖尿病非糖尿病LVEF<50%BMI>27BMI<27CASS研究：24913例疑似/確診CAD患者；中位隨訪：14.7年DiazAetal.EurHeartJ2005;26:967-974第66頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三CASS登記研究;24913名冠心病患者;隨訪14年DiazA,etal.EurHeartJ.2005;26:867-874.隨訪年數(shù)校正后總死亡生存曲線校正后心血管死亡生存曲線累積生存率P<0.0001051015200.50.60.70.80.91.0P<0.0001051015200.50.60.70.80.91.0≤6263-7071-7677-82≥83bpm心率是冠心病患者的獨立風險因素隨訪年數(shù)累積生存率第67頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三心率升高影響患者短期和長期預后Medicographia.2009;31:349-355心率升高缺血發(fā)作（心絞痛）心血管事件（心梗等）短期長期心肌需氧增加，供氧減少粥樣硬化惡化斑塊破裂血管損害粥樣斑塊第68頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三心率影響心血管事件鏈心率加快動脈硬化心肌缺血及CAD重塑合并癥慢性心力衰竭+++++能量消耗↑心肌血供↑血管阻力受損&心室負荷，機械運動不同步微量白蛋白尿↑心肌肥厚↑氧消耗↑舒張期長度↓冠狀動脈灌注↓氧化應激↑斑塊穩(wěn)定性↓動脈僵硬度↑內(nèi)皮功能不全ReilandB?hm,Lancet2008.第69頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三最新美國冠心病指南推薦

控制心率到55-60次/分第70頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)心顆粒循證醫(yī)學臨床試驗組長單位：國家心血管病中心中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院統(tǒng)計單位：衛(wèi)生部心血管病防治研究中心生物統(tǒng)計部監(jiān)察單位（CRO)：北京國信澤鼎國際醫(yī)藥科技有限公司國際研究注冊號：ChiCRT-TRC-12002159第71頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)心顆粒循證醫(yī)學臨床試驗國際研究注冊號：ChiCRT-TRC-12002159參研單位：首都醫(yī)科大學附屬北京宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院中國人民解放軍總醫(yī)院中國中醫(yī)科學研究院西苑醫(yī)院中國中醫(yī)科學研究院廣安門醫(yī)院北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院上海市胸科醫(yī)院上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院復旦大學附屬中山醫(yī)院上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院上海長寧區(qū)中心醫(yī)院上海市第一人民醫(yī)院上海市第九人民醫(yī)院廣東省中醫(yī)院南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院中山醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院海南省人民醫(yī)院天津市胸科醫(yī)院河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院中南大學湘雅第二醫(yī)院陜西省人民醫(yī)院山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院第三軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院河南省人民醫(yī)院鄭州大學第二附屬醫(yī)院湖北省人民醫(yī)院山東省立醫(yī)院青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院四川省人民醫(yī)院遼寧省人民醫(yī)院大連醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院寧波市第一醫(yī)院粵北人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院吉林大學第二醫(yī)院內(nèi)蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院南昌大學第二附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院安徽省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院廈門中山醫(yī)院心臟中心貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新疆醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院青海省人民醫(yī)院青海大學附屬醫(yī)院蘭州大學第一醫(yī)院寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院第72頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三目錄1.《穩(wěn)心顆粒循證臨床試驗研究成果報告會》人民大會堂隆重發(fā)布2.研究背景：中國人服用最多的抗心律失常中藥3.研究方案：嚴格遵循國際循證醫(yī)學研究標準4.研究結(jié)果：早搏防治首選第73頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三2012.11.25人民大會堂金色大廳第74頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)心顆粒循證臨床試驗方案概述研究目的：進一步評價步長穩(wěn)心顆粒治療心律失常（房性早搏、室性早搏）的安全性和有效性。研究設計：多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照優(yōu)效性設計，競爭性入組。（全國60家醫(yī)院）樣本量：共2400例房性早搏穩(wěn)心顆粒組：600例安慰劑組：600例室性早搏穩(wěn)心顆粒組：600例安慰劑組：600例第75頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)心顆粒循證臨床試驗方案概述觀察指標血、尿常規(guī)；凝血指標；生化檢查（肝功能、腎功能、電解質(zhì)）和血脂、血糖；十二導聯(lián)心電圖；動態(tài)心電圖（Holter）。第76頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)心顆粒循證臨床試驗方案概述療效指標主要療效指標：動態(tài)心電圖（Holter）。總心搏數(shù)、最高心率、最低心率、平均心率、房性早搏、室性早搏。次要療效指標：疾病療效。心悸、胸悶、失眠、乏力。主要癥狀

癥狀等級0分1分2分3分心悸沒有偶爾時常經(jīng)常且劇烈胸悶沒有偶爾時常經(jīng)常失眠沒有偶爾時常經(jīng)常乏力沒有輕度中度重度第77頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)心顆粒循證臨床試驗方案概述疾病療效評價：參照1985年全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病及心律失常療效標準、1988年《美國心臟病學會雜志》溫特斯等制定的心律失常診斷標準。（一）主要療效指標（Holter記錄）顯效：早搏消失或明顯減少，較服藥前減少75％以上；有效：早搏次數(shù)較服藥前減少50－75％；無效：早搏次數(shù)無變化，早搏次數(shù)較服藥前減少小于50％，或較服藥前增多。（二）癥狀療效（次要療效指標）癥狀等級：無（0分），輕（1分），中（2分）；重（3分）顯效：癥狀消失或明顯改善（癥狀下降2分及以上）有效：癥狀改善（癥狀下降1分）；無效：癥狀無改善或加重（癥狀無下降或增加者）。

第78頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)心顆粒循證臨床試驗方案概述安全性評價：1實驗室檢查等各項指標的安全性評價治療前后常規(guī)及肝、腎功能、心電圖等檢查，觀察患者生命體征。2臨床安全性評價不良事件受試者數(shù)不良反應發(fā)生率

第79頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)心顆粒循證臨床試驗進度2010.32010.42010.52010.960余次監(jiān)查2011.122012.62012.8第80頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)心顆粒循證臨床試驗質(zhì)控體系一切記錄在案；一切以數(shù)據(jù)說話；一切工作按流程辦；一切以原始資料為據(jù)質(zhì)控的四個一切真實性的四個“確”確有其人；確患其??；確服其藥；確做檢查溯源的五個一致與檢驗科電腦原始數(shù)據(jù)一致；與原始驗單一致；與研究病歷一致；與病例報告表（CRF）一致；與雙份錄入數(shù)據(jù)庫保證數(shù)據(jù)一致第81頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三目錄4.研究結(jié)果：早搏防治首選①室性早搏組②房性早搏組③結(jié)論第82頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三（三）24小時動態(tài)心電圖（Holter）結(jié)果

FAS分析和PPS分析的結(jié)果均表明：經(jīng)Wilcoxon檢驗，室性早搏次數(shù)療效分布，穩(wěn)心顆粒組和安慰劑組組間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

室性早搏組第83頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三（四）自覺癥狀單項癥狀療效分析：室性早搏組第84頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三室性早搏組（五）安全性分析1實驗室檢查SS分析，治療過程中尿常規(guī)、血常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、生化檢查、電解質(zhì)檢查、凝血四項、心電圖檢查，經(jīng)無序的CMH檢驗，穩(wěn)心顆粒組與安慰劑組組間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2不良事件治療過程中，受試者發(fā)生不良事件的穩(wěn)心顆粒組有3例，不良事件發(fā)生率為0.5%，安慰劑組有4例，不良事件發(fā)生率為0.66%，發(fā)生的不良事件均與藥物無關。經(jīng)卡方檢驗，兩組不良事件發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。第85頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三房性早搏組（一）室性早搏組病例入組情況 本臨床試驗共入組1200例，脫落103例，剔除28例，總脫落剔除率為9.83%。其中： 穩(wěn)心組入組600例，脫落51例，剔除16例； 安慰劑組入組600例，脫落52例，剔除12例。 兩組病例的脫落剔除率，經(jīng)卡方檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。第86頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三（三）24小時動態(tài)心電圖（Holter）結(jié)果

FAS分析和PPS分析的結(jié)果均表明：經(jīng)Wilcoxon檢驗，房性早搏次數(shù)療效分布，穩(wěn)心顆粒組和安慰劑組組間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

房性早搏組第87頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三（四）自覺癥狀單項癥狀療效分析：房性早搏組第88頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三房性早搏組（五）安全性分析1實驗室檢查SS分析，治療過程中尿常規(guī)、血常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、生化檢查、電解質(zhì)檢查、凝血四項、心電圖檢查，經(jīng)無序的CMH檢驗，穩(wěn)心顆粒組與安慰劑組組間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2不良事件治療過程中，受試者發(fā)生不良事件的穩(wěn)心顆粒組有4例，不良事件發(fā)生率為0.66%，安慰劑組有3例，不良事件發(fā)生率為0.5%，發(fā)生的不良事件均與藥物可能無關，經(jīng)卡方檢驗，兩組不良事件發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。第89頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)心顆粒循證臨床試驗結(jié)論第90頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三2012穩(wěn)心顆粒作用機制新突破

——選擇性心房峰鈉電流抑制作用穩(wěn)心顆粒選擇性抑制心房鈉電流可有效抑制房顫第91頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三2012穩(wěn)心顆粒作用機制新突破

——選擇性心房晚鈉電流抑制作用中藥提取物：來自遠東的心房選擇性藥物第92頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)心顆粒治療房顫國際最新成果一、選擇性抑制心房肌Vmax及傳導穩(wěn)心顆粒對心房肌細胞動作電位的最大除極速率（Vmax）的抑制作用較心室強

用藥后P波延長指數(shù)>QRS波第93頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)心顆粒治療房顫國際最新成果二、選擇性抑制心房肌興奮性穩(wěn)心顆粒（5克/L）使心房肌1:1激動的S1-S1刺激間期增大，卻不影響心室肌第94頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)心顆粒治療房顫國際最新成果三、選擇性延長心房肌的有效不應期心房心室第95頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)心顆粒機制研究：國內(nèi)（1996-2005）國外（2008）：嚴干新01234峰鈉電流鈣電流鉀通道晚鈉電流國外（2012）：Antzelevitch阻斷峰鈉電流心房選擇性2、心房復極后不應期

第96頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三給藥后復極后不應期產(chǎn)生的本質(zhì)：A.復極過程中，膜電位值達到靜息電位時，復極（恢復極化狀態(tài)）過程完成B.同時，藥物對失活鈉通道的抑制作用還在繼續(xù)，使快鈉通道不能激活，不能產(chǎn)生新的除極，仍然處于不應（期）狀態(tài)，形成復極后不應期-100

-80

-60

-40

-20

0

+20

50100150200250300350復極結(jié)束鈉通道仍失活復極后不應期復極后不應期的發(fā)生機制鏈接第97頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三復極后不應期的臨床意義復極后不應期的臨床意義1、治與致心律失常的雙刃劍致心律失常作用（尤其缺血時）治療和預防折返性心律失常和房顫或室顫的機制2、預防與終止房顫、室顫作用因藥物延長了處于靜息電位時的ERP使之不被除極而預防房顫或室顫房顫和室顫雜亂無章的微折返將會遇到復極后不應期，而折返終止第98頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三終止和預防房顫

第一系列：終止房顫研究穩(wěn)心顆粒（5克/升）30-60分鐘后將乙酰膽堿加入灌注液然后嘗試通過電刺激的方法誘發(fā)心律失常第二系列