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急診意識(shí)障礙的診斷及病因分析【摘要】目的總結(jié)急診意識(shí)障礙的主要病因以利快速準(zhǔn)確地做出診斷。方法回顧性分析156例急診意識(shí)障礙患者的病因。結(jié)果急診意識(shí)障礙病因以急性腦血管病為主,其中出血性腦血管病最易引起昏迷,大面積腦梗死、腦水腫明顯時(shí)也可出現(xiàn)昏迷。其次為中毒類疾病及代謝紊亂。結(jié)論本組資料從病因分析看,都以常見病為主,關(guān)鍵是病史不清,病情緊迫。因此臨床一線醫(yī)生必須注意臨床特殊體征,并引導(dǎo)家屬詢問病史和認(rèn)真查體,結(jié)合相關(guān)輔助檢查,爭(zhēng)取最佳搶救時(shí)間。
【關(guān)鍵詞】急診意識(shí)障礙;病因;診斷
意識(shí)障礙是多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能紊亂,為臨床常見急癥之一,且病情復(fù)雜進(jìn)展迅速,變化快,猝死率高,及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是搶救成敗的關(guān)鍵。筆者收集整理了近5年以急性意識(shí)障礙收住的156例病例,現(xiàn)分析如下。
1資料與方法
一般資料本組共156例,男92例,女64例。年齡17~76歲,平均44歲,其中20~60歲93例,60歲以上63例。發(fā)病至接診時(shí)間為15min至數(shù)小時(shí)不等。
意識(shí)障礙分級(jí)根據(jù)臨床表現(xiàn),將意識(shí)障礙分為輕、中、重三級(jí):意識(shí)模糊、嗜睡、朦朧狀態(tài)者為輕度,共26例,其中男13例,女13例;精神錯(cuò)亂、譫妄者為中度,共38例,其中男18例,女20例;淺昏迷狀態(tài)、昏迷狀態(tài)、深昏迷狀態(tài)和木僵狀態(tài)者為重度,共92例,其中男47例,女45例。
2結(jié)果
156例患者中,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病95例,中毒類疾病31例,代謝紊亂26例,其他類4例,其病因分析結(jié)果,見表1。表1156例意識(shí)障礙的病因分析
3討論
從本組資料可以看出,急診意識(shí)障礙病因以急性腦血管病為主,其中出血性腦血管病最易引起昏迷,大面積腦梗死、腦水腫明顯時(shí)也可出現(xiàn)昏迷。目前腦血管病的發(fā)病率逐年上升并且年輕化,病死率、致殘率極高。引起腦血管病的最常見的原因有:動(dòng)脈粥樣硬化;高血壓病伴發(fā)腦血管病變;顱內(nèi)血管發(fā)育異常,如腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形;全身性疾病,如血液病、代謝病、糖尿病、外傷、腫瘤等;原因不明。在上述的原因中以高血壓、腦動(dòng)脈硬化最為常見,常引起腦出血或腦梗死,是神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)病、常見病,是腦血管病防治的重點(diǎn)。對(duì)昏迷患者及早進(jìn)行頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查有利于早期確診。
本組資料顯示水、電解質(zhì)平衡紊亂引起的昏迷9例,尤以老年人為常見,本組平均年齡67歲。臨床上非腦血管疾病引起老年患者急性意識(shí)障礙,多由于脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)所致。肝性腦病是終末期或嚴(yán)重肝病的重要合并癥,直接因肝功能嚴(yán)重受損而致代謝紊亂和失衡。此種內(nèi)環(huán)境的紊亂又導(dǎo)致了中樞神經(jīng)功能失調(diào),表現(xiàn)為一系列的神經(jīng)精神癥狀,即稱為肝性腦病或肝性腦病。臨床發(fā)生的肝性腦病,通常有明顯的誘發(fā)因素[5]。主要的誘因?yàn)橄莱鲅?、感染、某些藥物、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、過量的蛋白質(zhì)攝入。對(duì)肝性腦病的誘因的確定,不僅為治療提供了重要的思路,而且在糾正處理了某種誘因后,臨床昏迷常能轉(zhuǎn)為清醒。甚至對(duì)進(jìn)一步研究肝性腦病的發(fā)病機(jī)制,以及避免和預(yù)防肝性腦病的再次發(fā)生均有重要意義。當(dāng)臨床確定發(fā)生肝性腦病無明確誘因時(shí),則為肝衰竭所致,此種情況多發(fā)生在急性重型肝炎的急性肝功能衰竭,或慢性終末期肝病的晚期,治療常無效,預(yù)后很差,肝移植是唯一有效的治療方法。
本組有4例因休克而并發(fā)意識(shí)障礙的患者,其中心源性休克3例,感染性休克1例。休克是各種原因引起的有效循環(huán)血量銳減,組織血液灌流不足所引起代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過程。心源性休克是指心臟泵功能損害引起的休克綜合征,即急性心臟泵衰竭引起的排血量銳減,不能維持最低限度的心排血量,是全身微循環(huán)灌注不足,導(dǎo)致大小循環(huán)淤血及一系列代謝障礙,它是進(jìn)行性惡化的臨床綜合征,是左心衰竭或全心衰竭的極端表現(xiàn)。引起心源性休克的病因有重癥心肌病、嚴(yán)重心律失常、心包填塞、急性肺梗死、心臟手術(shù)損傷心肌或心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、心臟創(chuàng)傷等,病死率極高,達(dá)80%~90%[6]。感染性休克開始顯示微循環(huán)障礙,晚期才出現(xiàn)泵衰竭。據(jù)此可與心源性休克鑒別。早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防及診斷治療休克是治療成功的關(guān)鍵。
意識(shí)障礙是急診科常見的病癥,病因復(fù)雜,因就診時(shí)情況緊急,患者的既往病史資料往往較少,給早期診斷和治療帶來一定的困難。對(duì)患者必須根據(jù)病史、臨床特征進(jìn)行快速檢查,盡快明確病因,搶救治療。目前對(duì)意識(shí)障礙患者,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭顱CT、ECG、電解質(zhì)檢查,血糖檢測(cè),三大常規(guī)檢查,必要時(shí)做相關(guān)特殊檢查。本組資料從病因分析看,都以常見病為主,關(guān)鍵是病史不清,病情緊迫。因此臨床一線醫(yī)生必須注意臨床特殊體征,并引導(dǎo)家屬詢問病史和認(rèn)真查體,結(jié)合相關(guān)輔助檢查,爭(zhēng)取最佳搶救時(shí)間。
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4黃峻,
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