肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處理

肝硬化合并(hébìng)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的處理繆曉輝教授(jiàoshòu)2011.6南京第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt關(guān)于(guānyú)肝硬化與腹水肝硬化有三大并發(fā)癥腹水(fùshuǐ)形成肝性腦病食管胃底靜脈曲張破裂出血代償期肝硬化患者10年內(nèi)有50%患者出現(xiàn)腹水（中國(guó)的數(shù)據(jù)可能并非如此）。在美國(guó)，85%的腹水患者的病因是肝硬化，另有15%為其他疾病（中國(guó)的數(shù)據(jù)可能亦非如此）。第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt關(guān)于(guānyú)肝硬化與腹水肝硬化病情嚴(yán)重的表現(xiàn)之一是腹水形成腹水形成后進(jìn)一步加重肝硬化的病情腹水難治提示病情復(fù)雜根據(jù)腹水量的大小可將腹水分級(jí)一級(jí)（輕度腹水）：體檢(tǐjiǎn)很難發(fā)現(xiàn)?？梢圆惶幚矶?jí)（中度腹水）：腹部膨大，有明顯的移動(dòng)性濁音。血清鈉正常時(shí)可以不限水。三級(jí)（大量腹水）：蛙腹（嚴(yán)重者“不見(jiàn)腳”），腹腔壓力大，可影響腎動(dòng)脈血液循環(huán)，難治。第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt關(guān)于(guānyú)肝硬化與腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水）短期內(nèi)腹水加重首先(shǒuxiān)要考慮自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎導(dǎo)致腹水的難治自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎加劇肝臟損害，形成惡性循環(huán)第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的定義(dìngyì)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP）:患者腹腔內(nèi)無(wú)臟器穿孔或創(chuàng)傷而發(fā)生的腹膜急性細(xì)菌性感染，常見(jiàn)于各種晚期肝病，或其他原因?qū)е碌母顾颊?。感染的?lái)源有膽道、腸道或泌尿道，當(dāng)這些部位有炎癥或梗阻時(shí)更易發(fā)生。少見(jiàn)(shǎojiàn)血行感染。SBP是肝硬化失代償最常見(jiàn)的感染第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt幾組有指導(dǎo)(zhǐdǎo)價(jià)值的數(shù)據(jù)肝硬化患者中，合并感染者的病死率約15%，是無(wú)感染者的兩倍早年報(bào)告SBP的病死率高達(dá)90%，目前但仍高達(dá)20%門診肝硬化患者中腹水的流行率為1.5～3.5%，住院患者可達(dá)10%一旦(yīdàn)發(fā)生急性胃腸道大出血，包括SBP在內(nèi)的感染發(fā)生率在25～65%不等第一次發(fā)生SBP之后，1年內(nèi)再發(fā)的比例約70%，一次SBP后1年生存率為30～50%，2年降到25～30%第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選pptSBP的發(fā)生機(jī)制(jīzhì)——細(xì)菌易位細(xì)菌(xìjūn)易位：腸腔細(xì)菌(xìjūn)穿透腸壁腸系膜淋巴結(jié)、腸外器官正常人回腸有少量細(xì)菌，肝硬化患者菌群失調(diào)，空回腸均有細(xì)菌。第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選pptSBP的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制——細(xì)菌“易位”附近器官直接蔓延，如女性(nǚxìng)生殖道通過(guò)血液循環(huán)（體循環(huán)）進(jìn)入腹腔（細(xì)菌進(jìn)入門脈系統(tǒng)，由于門脈分流，而直接進(jìn)入血液循環(huán)）第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選pptSBP的發(fā)生機(jī)制(jīzhì)——細(xì)菌易位發(fā)生(fāshēng)機(jī)制：小腸動(dòng)力障礙(zhàngài)、腸腔膽鹽濃度下降腸粘膜細(xì)胞間隙增大粘膜水腫血管充血和炎癥需氧G-菌過(guò)度生長(zhǎng)腸壁通透性增加腸道菌群改變腸壁結(jié)構(gòu)改變細(xì)菌進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt失代償(dàichánɡ)肝病患者易發(fā)感染免疫器官——肝臟(gānzàng)免疫防御能力減退Kupffer細(xì)胞減少乃至消失，且功能減退門脈分流，肝臟血流減少再生肝細(xì)胞“無(wú)功能”第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt失代償肝病患者(huànzhě)易發(fā)感染全身防御和抗感染免疫功能嚴(yán)重減退單核吞噬系統(tǒng)功能減退白蛋白低下(dīxià)，營(yíng)養(yǎng)不良脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞減少其他特異性或非特異性免疫功能減退第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選pptKupffer細(xì)胞的功能(gōngnéng)非常重要第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt失代償肝病患者(huànzhě)易發(fā)感染胃腸道屏障功能減退門脈高壓性胃腸病變—結(jié)構(gòu)改變(gǎibiàn)消化道大出血腸道菌群失調(diào)，細(xì)菌過(guò)度繁殖——機(jī)會(huì)感染第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt失代償(dàichánɡ)肝病患者易發(fā)感染侵入性操作腹水(fùshuǐ)穿刺TIPS（Trans-jugularIntra-hepaticPorta-systemicShunts，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈與下腔靜脈短路術(shù)）肝癌介入治療：

TAE（選擇性肝動(dòng)脈栓塞）TACE（選擇性肝動(dòng)脈化療栓塞）人工肝治療其他置管操作第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt失代償肝病患者(huànzhě)易發(fā)感染醫(yī)院感染(gǎnrǎn)病區(qū)內(nèi)感染患者多醫(yī)院“暴露”時(shí)間長(zhǎng)、次數(shù)多侵入性操作多住院肝硬化患者中，1/3發(fā)生(fāshēng)包括SBP在內(nèi)的醫(yī)院感染，遠(yuǎn)高于5-7%的一般水平第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt進(jìn)入腹腔的細(xì)菌(xìjūn)為何能夠生長(zhǎng)？非特異的體液免疫功能減退，如補(bǔ)體系統(tǒng)、調(diào)理素、白細(xì)胞趨化因子減少細(xì)胞免疫和單核-吞噬系統(tǒng)功能減退。肝臟巨噬細(xì)胞承擔(dān)單核-吞噬系統(tǒng)的80-90%吞噬功能。肝硬化者的腹水清蛋白(dànbái)、纖維連接蛋白(dànbái)、免疫球蛋白(dànbái)、補(bǔ)體低下，并因此使得腹水成為細(xì)菌“培養(yǎng)基”第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt失代償(dàichánɡ)肝病患者常見(jiàn)感染類型失代償肝病患者可以合并各種感染，但是仍然以細(xì)菌感染最為常見(jiàn)。在細(xì)菌感染中，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎超過(guò)25%，其他為尿路感染（20%）、肺部感染（15%）、膽道感染、腸道感染和全身感染單一細(xì)菌感染為主，少數(shù)混合感染真菌感染（包括合并細(xì)菌感染）在25%左右，常見(jiàn)為念珠菌和曲霉菌，少見(jiàn)隱球菌(qiújūn)寄生蟲感染：原蟲、蠕蟲、螺旋體等合并戊型病毒感染其他第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)發(fā)熱（可以沒(méi)有發(fā)熱）腹部(fùbù)癥狀：腹痛、腹部(fùbù)壓痛和反跳痛腹水突然增多，或利尿效果不佳，表現(xiàn)為難治性腹水突然發(fā)生感染性休克無(wú)明顯原因出現(xiàn)一般情況迅速惡化或肝腎功能迅速惡化，短期內(nèi)黃疸加深，出現(xiàn)肝性腦病第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt診斷——腹水(fùshuǐ)穿刺最快捷、最經(jīng)濟(jì)的診斷手段不僅是診斷SBP的主要方法，也是鑒別腹水性質(zhì)的必要手段最安全、最可靠的診斷技術(shù)71%的患者可能有pt延長(zhǎng)，但是，腹壁血種的發(fā)生率1%因穿刺導(dǎo)致的血性腹水或腸損傷(sǔnshāng)不到1‰半臥位避開(kāi)腹壁曲張(qǔzhānɡ)的靜脈血管三個(gè)穿刺點(diǎn)，優(yōu)選1123第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt腹水鑒別診斷(zhěnduàn)——引起腹水的疾病關(guān)于婦科疾病首先表現(xiàn)為腹水的臨床(línchuánɡ)案例第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt腹水(fùshuǐ)鑒別診斷——腹水性質(zhì)滲出液與漏出液惡性腹水(fùshuǐ)與良性腹水(fùshuǐ)乳糜腹水血性腹水膿性腹水第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt診斷(zhěnduàn)診斷性腹水穿刺(chuāncì)的適應(yīng)證肝硬化合并腹水者新入院時(shí)具有感染的癥狀和體征者：發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加住院期間病情加重：腎功能減退、肝性腦病、消化道出血新出現(xiàn)的腹水有過(guò)SBP病史者出現(xiàn)腹水你是否把腹水穿刺(chuāncì)作為常規(guī)檢查？第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt診斷(zhěnduàn)腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)經(jīng)典的多形核白細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)仍然是最重要的診斷依據(jù)(yījù)PMN250/mm3應(yīng)當(dāng)考慮SBPPMN500/mm3可以確診SBP血性腹水（RB10000/mm3），PMN按1/250RB計(jì)第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt診斷(zhěnduàn)腹水培養(yǎng)同時(shí)(tóngshí)做厭氧和需氧菌培養(yǎng)同時(shí)做血液培養(yǎng)（50%SBP者有菌血癥）培養(yǎng)的腹水量不少于10ml腹水離心后培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率依靠培養(yǎng)仍不能確診的幾率為30%-50%（次）第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt診斷(zhěnduàn)快速診斷技術(shù):腹水診斷紙片（reagentstrip）起源于尿路感染快速監(jiān)測(cè)測(cè)定(cèdìng)白細(xì)胞酯酶活性8個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：腹水PMN數(shù)250mm3者，敏感度大于85%；假陰性率0～50%，中位數(shù)17%第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt診斷(zhěnduàn)快速診斷技術(shù):分子診斷技術(shù)腹水和血液細(xì)菌(xìjūn)DNA檢測(cè)是腹腔細(xì)菌易位的替代指標(biāo)采PCR技術(shù)擴(kuò)增細(xì)菌16S核糖體RNA特異性強(qiáng)、敏感度高可望成為診斷腹水感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”陽(yáng)性者應(yīng)考慮預(yù)防性抗細(xì)菌治療第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt腹水和血清(xuèqīng)中細(xì)菌DNA檢測(cè)結(jié)果比較第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt相關(guān)“質(zhì)量(zhìliàng)”指標(biāo)第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選pptSBP的預(yù)防(yùfáng)急性消化道出血者初級(jí)預(yù)防消化道出血者入院后前10年并發(fā)感染的幾率25～65%SBP增加控制出血的難度，增加再出血的可能預(yù)防性使用(shǐyòng)抗生素，不僅可以預(yù)防嚴(yán)重感染，還可降低病死率標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥：口服諾氟沙星，400mg，每天2次，7天第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選pptSBP的預(yù)防(yùfáng)高危病人的初級(jí)預(yù)防(yùfáng)（腹水蛋白質(zhì)含量10g/L者，易發(fā)SBP）明顯減少SBP發(fā)生率提高晚期肝病者一年生存率第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選pptSBP的預(yù)防(yùfáng)再發(fā)SBP的預(yù)防第一次SBP后有68%復(fù)發(fā)的可能，而預(yù)防性用藥(yònɡyào)后再發(fā)SBP的比例下降到20%一年生存率明顯提高總治療費(fèi)用下降對(duì)腹水蛋白質(zhì)10g/L者的意義尤其重大實(shí)施肝移植的機(jī)會(huì)增加第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選pptSBP的預(yù)防(yùfáng)非抗生素預(yù)防益生菌和益生元改善腸道微環(huán)境(huánjìng)，糾正菌群失調(diào)，減少腸道細(xì)菌易位，可能有益免疫調(diào)節(jié)藥物植物藥預(yù)防，生大蒜預(yù)防的故事嚴(yán)格無(wú)菌操作，謹(jǐn)防醫(yī)院感染第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選pptSBP的抗感染治療(zhìliáo)明確病原體：指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性用藥合理選擇抗生素，安全，有效，敏感靜脈補(bǔ)充白蛋白，尤其(yóuqí)適用于腎功能減退者第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt抗生素的選擇(xuǎnzé)經(jīng)驗(yàn)性治療的“經(jīng)驗(yàn)”初次SBP和再發(fā)SBP有別社區(qū)感染和醫(yī)院感染有別重視喹諾酮類耐藥問(wèn)題(wèntí)靜脈和口服用藥兼顧了解細(xì)菌的構(gòu)成與來(lái)源第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt132次SBP腹水/血液細(xì)菌培養(yǎng)(péiyǎng)結(jié)果腸源性病原菌107（74%）腸菌屬90

其他(qítā)革蘭陰性桿菌7

糞腸球菌9

厭氧菌1非腸源性病原菌37（26%）革蘭陽(yáng)性球菌33

其他(qítā)細(xì)菌44第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt腹水/血液(xuèyè)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果腹水培養(yǎng)(péiyǎng)陽(yáng)性67%

革蘭陰性菌50%

大腸桿菌37%

克雷伯桿菌屬6%

其他7%

革蘭陽(yáng)性菌17%

肺炎鏈球菌10%

其他鏈球菌6%

金黃色葡萄球菌1%腹水培養(yǎng)陰性33%來(lái)自(láizì)腸道細(xì)菌易位來(lái)自皮膚、泌尿道、穿刺術(shù)第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt頭孢噻肟（標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)療法）靜脈給藥：2g，1/12h持續(xù)用藥(yònɡyào)至少5d建議延長(zhǎng)用藥時(shí)間至8天第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt喹諾酮類抗生素初治適用單純性(uncomplicated)SBP：無(wú)消化道出血無(wú)肝性腦病無(wú)感染性休克無(wú)嚴(yán)重腎損害(sǔnhài)無(wú)SBP史腸道吸收好，腹水中濃度高療效與頭孢噻肟為主的“標(biāo)準(zhǔn)療法”相當(dāng)耐藥發(fā)生率越來(lái)越高，尤其是醫(yī)院感染者第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt其他(qítā)抗生素阿莫西林/克拉維酸曾接受過(guò)諾氟沙星預(yù)防用藥者再發(fā)SBP者先靜脈（1g/0.2g，q8h）用藥，一旦有效，改為(ɡǎiwéi)口服（0.5g/0.125g，q8h）關(guān)于碳?xì)涿赶╊惪股貫槭走x的降階梯療法避免使用氨基糖苷類抗生素關(guān)于抗厭氧菌抗生素的使用第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。精選ppt急性(jíxìng)SBP者靜脈補(bǔ)充白蛋白通過(guò)提高(tígāo)膠體滲透壓壓，提高(tígāo)有效循環(huán)血容量，減輕腎損害的重要措施，提高(tígāo)SBP救治成功率帶有負(fù)電荷的白蛋白可以吸附炎性介