急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治及早期干預(yù)概要

急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治及早期(zǎoqī)干預(yù)第一頁，共七十六頁。精選ppt即危險因素預(yù)防(初級預(yù)防),是指對尙未發(fā)生(fāshēng)腦卒中癥狀的人群進行治療，預(yù)防腦卒中發(fā)生(fāshēng)而采取的一系列措施。(減少或控制腦血管病的發(fā)生)對象:特定的易感人群(具有腦血管病的危險因素)開始時間:無病期(無腦血管病癥狀)腦卒中的一級預(yù)防第二頁，共七十六頁。精選ppt腦卒中的一級預(yù)防一級預(yù)防的措施:社區(qū)(shèqū)健康教育,控制治療危險因素第三頁，共七十六頁。精選ppt腦血管病的二級預(yù)防(yùfáng)對象:腦血管患者,包括短暫性腦缺血發(fā)作者目標(biāo):降低死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率開始時間：疾病早期措施：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療（降低死亡率和致殘率），同時對腦血管病的危險因素(yīnsù)進行干預(yù)（即降低復(fù)發(fā)率）。第四頁，共七十六頁。精選ppt重點(zhòngdiǎn)是一級預(yù)防第五頁，共七十六頁。精選ppt腦血管病的危險(wēixiǎn)因素控制控制(kòngzhì)能夠?qū)е履X血管病發(fā)生的相關(guān)因素第六頁，共七十六頁。精選ppt危險因素(yīnsù)(1):不能改變的年齡(niánlíng)性別種族家族史第七頁，共七十六頁。精選ppt高血壓糖尿病心臟病高血脂無癥狀性頸動脈狹窄(xiázhǎi)可以(kěyǐ)改變的危險因素第八頁，共七十六頁。精選ppt6.高粘血癥及高纖維蛋白原血癥7.肥胖8.缺乏體育鍛煉9.其他如吸毒、口服避孕藥、

激素替代(tìdài)治療10.不良生活習(xí)慣

可以(kěyǐ)改變的危險因素第九頁，共七十六頁。精選ppt針對危險(wēixiǎn)的預(yù)防一期預(yù)防：尋找和去除危險因素血壓(xuèyā)房顫吸煙飲酒膽固醇二期預(yù)防：控制危險因素，抗拴抗血小板抗凝糖尿病體育(tǐyù)活動低鹽低脂飲食循環(huán)障礙第十頁，共七十六頁。精選ppt正常(zhèngcháng)血壓理想(lǐxiǎng)血壓:<120/80mmHg;正常血壓:<130/<85mmHg;正常高值:130～139/85～89mmHg;高血壓:≧140mmHg/≧90mmHg;第十一頁，共七十六頁。精選ppt正常人血壓(xuèyā)波動的晝夜節(jié)律性存在24小時節(jié)律性變化,白天中有2次高峰,第一次在上午6~10時,第二次在下午3~7時,最低點在夜間2~4時.

說明:1.夜間血壓降低對大腦有保護作用,高血壓晚期血壓波動性喪失.

2.早晨血壓有急劇上升的過程,與起床后興奮(xīngfèn)有關(guān),是腦梗死和出血的高發(fā)時間.主張阿司匹林在早晨服用,即時這個原因.第十二頁，共七十六頁。精選ppt血壓每增加(zēngjiā)

10毫米汞柱,出血性腦卒中的危險性即增加54%,缺血性腦卒中的危險性即增加47%.血壓(xuèyā)與腦卒中的相關(guān)性第十三頁，共七十六頁。精選ppt有效的降壓治療(zhìliáo)可降低和各種類型腦卒中發(fā)病率的38%,降低腦卒中病死率的58%。血壓(xuèyā)與腦卒中的相關(guān)性第十四頁，共七十六頁。精選ppt大于140/90mmHg:不服用降壓藥物，提倡改變生活方式，包括

:

①控制體重；②減少食鹽攝入量（<6g/日）；中國人平均每日攝入食鹽15g左右③慢跑或步行，每次30～60分鐘，每周3～5次；④限制煙酒(yānjiǔ)(每日飲酒相當(dāng)于乙醇<50g)；⑤補充鈣和鉀，每日新鮮蔬菜400～500g；鈣400mg,牛奶500ml；⑥減少脂肪攝入.首次發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)高血壓的處理第十五頁，共七十六頁。精選ppt當(dāng)6個月內(nèi)血壓仍高于140/90mmHg,接受藥物治療。>180/100mmHg，應(yīng)接受藥物治療，目前降低(jiàngdī)了藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)。

首次發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)高血壓的處理第十六頁，共七十六頁。精選ppt降壓(jiànɡyā)標(biāo)準(zhǔn)一般人<130/<80mmHg;老年單純收縮期高血壓:收縮壓140～150mmHg，舒張壓>65～70mmHg.合并糖尿病:<130/80mmHg.強調(diào)：1、多度、過快地降壓可引起腦梗塞；2、治療個體化，在醫(yī)生(yīshēng)指導(dǎo)下進行。第十七頁，共七十六頁。精選ppt定期檢測血糖，應(yīng)控制血糖餐后2小時在8～10mmol/L，空腹在6.99mmol/L以下；飲食控制（我院內(nèi)分泌講座）；有氧運動鍛煉；應(yīng)控制收縮壓<130/舒張壓<80mmHg；應(yīng)用(yìngyòng)口服降糖藥物或胰島素；服用降脂藥物，降低低密度膽固醇。

糖尿病第十八頁，共七十六頁。精選ppt肥胖(féipàng)與腦卒中BMI：=體重（kg)/身高（m）2(如身高1.68m，體重68kg,BMI=24.09）體質(zhì)量(zhìliàng)指數(shù)第十九頁，共七十六頁。精選ppt體重(tǐzhòng)的判斷(WHO亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)）正常(zhèngcháng)

18.5～22.9肥胖前期：23～24.9I級肥胖:25~29.9II級肥胖:>30對人體的危害：高血壓、糖尿病、高脂血癥、睡眠障礙、癌癥發(fā)生率增加等第二十頁，共七十六頁。精選ppt降低體重(tǐzhòng)的方法

一般高血壓和糖尿病者采用的散步、輕體力運動(yùndòng)均無減輕體重的作用，但對高血壓和糖尿病有效。減肥需要較強的運動(yùndòng)。運動(yùndòng)療法：第二十一頁，共七十六頁。精選ppt總熱量(rèliàng)（基數(shù)熱量(rèliàng)）：20～39歲年齡需要量

40～49歲減少5%50～59歲減少10%60～69歲減少20%70～79歲減少

30%晚餐量要控制。飲食(yǐnshí)早吃好午吃飽晚吃少第二十二頁，共七十六頁。精選ppt危害：血管(xuèguǎn)病變，包括大血管(xuèguǎn)和微血管(xuèguǎn)病變增加腦梗死的發(fā)生率；不增加腦出血的發(fā)生率；增加冠心病的發(fā)生率。血脂異常(yìcháng)

（高脂血癥）第二十三頁，共七十六頁。精選ppt高脂血癥采用低熱量、低脂肪平衡飲食；

控制每日攝食總量；每日飲用原汁紅葡萄酒（50g);限制動物內(nèi)臟，蛋黃攝入每日不超過1個

增加食物纖維攝入量.

長期堅持(jiānchí)飲食調(diào)整，如果無效，服藥治療。飲食(yǐnshí)第二十四頁，共七十六頁。精選ppt甘油三酯；膽固醇；低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白各種藥物作用途徑不同(bùtónɡ)，有些主要降低膽固醇，有些則主要降低甘油三酯，因此應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，長用藥物有貝特類和他汀類藥物。降脂藥物的選擇(xuǎnzé)第二十五頁，共七十六頁。精選ppt運動(yùndòng)：因人因地而異，如慢跑，步行，健身操，游泳等；不提倡爬山和登樓梯，因為老年人中有膝關(guān)節(jié)疾病者比例較高。有氧運動（等張運動），即輕、中強度的運動，以不氣喘(qìchuǎn)為度運動中最快脈搏>170—年齡，>60歲者心率90～120次／分鐘為妥。

劇烈、高強度（乏氧）運動增加心源性猝死的危險性。第二十六頁，共七十六頁。精選ppt對無腦血管病的朋友(péngyou)建議：保持良好的情緒養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣定期(dìngqī)做身體檢查、監(jiān)測血壓、血脂、血糖濃度第二十七頁，共七十六頁。精選ppt腦血管病朋友(péngyou)盡早到醫(yī)院(yīyuàn)診斷和治療，“時間就是大腦”腦梗死后3~6小時：不可逆損害中國3小時就診率小于1%院前健康教育：早期識別中風(fēng)第二十八頁，共七十六頁。精選ppt腦卒中的早期(zǎoqī)識別卒中常見的5個主要警告信號①身體(shēntǐ)的一側(cè)或雙側(cè)，上肢、下肢或面部出現(xiàn)無力、麻木或癱瘓。②單眼或雙眼突然視物模糊，或視力下降，或視物成雙。③言語表達困難或理解困難。④頭昏目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步態(tài)不穩(wěn)。⑤頭痛（通常是嚴(yán)重且突然發(fā)作），或頭痛的方式意外改變。第二十九頁，共七十六頁。精選ppt卒中的分類(fēnlèi)卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他不明原因卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第三十頁，共七十六頁。精選ppt缺血性卒中的治療(zhìliáo)一般(yībān)處理特殊治療第三十一頁，共七十六頁。精選ppt卒中急性期一般處理(chǔlǐ)原則一保護重要功能，盡力(jìnlì)維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點2氣道與氧氣

3心電監(jiān)護4液體與電解質(zhì)

5進食與營養(yǎng)6血糖

7體溫8血壓

9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥

1吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良

2膀胱功能障礙與感染

3不動的危險第三十二頁，共七十六頁。精選ppt卒中急性期一般治療(zhìliáo)原則一保護重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)一保護重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點

2氣道與氧氣

3心電監(jiān)護4液體與電解質(zhì)

5進食與營養(yǎng)6血糖

7體溫(tǐwēn)

8血壓

9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥

1吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良

2膀胱功能障礙與感染

3不動的危險●所有(suǒyǒu)的卒中病人，都應(yīng)在卒中單元接受治療；●卒中患者神經(jīng)功能狀態(tài)常用NIHSS和GCS。第三十三頁，共七十六頁。精選ppt卒中急性期一般(yībān)治療原則一一保護重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)保護重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點

2氣道與氧氣

3心電監(jiān)護4液體(yètǐ)與電解質(zhì)

5進食與營養(yǎng)6血糖

7體溫8血壓

9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥

1吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良

2膀胱功能障礙與感染

3不動的危險●如果有嚴(yán)重的限制性呼吸、嚴(yán)重的低氧血癥（PO2<60mmHg）或高碳酸血癥（PCO2>50mmHg）、或有較高誤吸危險的昏迷(hūnmí)（GCS≦8）病人，建議早期氣管插管輔助通氣

第三十四頁，共七十六頁。精選ppt卒中急性期一般(yībān)治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點2氣道與氧氣

3心電監(jiān)護

4液體(yètǐ)與電解質(zhì)

5進食與營養(yǎng)6血糖

7體溫8血壓

9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥

1吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良

2膀胱功能障礙與感染

3不動的危險●每一個(yīɡè)卒中患者都應(yīng)常規(guī)行ECG檢查，必要時持續(xù)心電監(jiān)護第三十五頁，共七十六頁。精選ppt卒中急性期一般治療(zhìliáo)原則一保護重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點2氣道與氧氣

3心電監(jiān)護

4液體與電解質(zhì)

5進食與營養(yǎng)6血糖

7體溫8血壓

9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥

1吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良

2膀胱功能障礙與感染(gǎnrǎn)

3不動的危險●維持液體平衡（用NS，不是GS）

?！裼心X水腫者，0.45%NS和5%GS禁忌?！袼械淖渲谢颊叨紤?yīng)檢查電解質(zhì)基線，若病情加重惡化應(yīng)復(fù)查?！駪?yīng)積極治療(zhìliáo)潛在原因來保持電解質(zhì)平衡，如果有電解質(zhì)缺乏，用補充相應(yīng)電解質(zhì)。第三十六頁，共七十六頁。精選ppt卒中急性期一般治療(zhìliáo)原則一保護重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點2氣道與氧氣(yǎngqì)

3心電監(jiān)護4液體與電解質(zhì)

5進食與營養(yǎng)

6血糖

7體溫8血壓

9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥

1吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良

2膀胱功能障礙與感染

3不動的危險●24小時內(nèi)完成第一次床旁洼田飲水試驗，必要時選用經(jīng)鼻胃管進食(jìnshí)流質(zhì)，●進食時，患者要采取坐位，不能坐時，要盡量抬高床頭，進食完后需要有20-30分鐘時間消化才能放平患者。第三十七頁，共七十六頁。精選ppt卒中急性期一般(yībān)治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點2氣道與氧氣

3心電監(jiān)護4液體與電解質(zhì)

5進食與營養(yǎng)

6血糖(xuètáng)

7體溫8血壓

9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥

1吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良

2膀胱功能障礙與感染

3不動的危險

●除非血糖低，由于高血糖潛在的有害作用，卒中患者應(yīng)給無糖液體(yètǐ)?！駥μ悄虿』颊?，監(jiān)測血清糖的水平?！癞?dāng)血糖增高超過11.1mmol/l時，用胰島素逐漸降低高的血糖水平，將血糖控制在

8.3mmol/L以下

第三十八頁，共七十六頁。精選ppt2016專家共識

血壓(xuèyā)的調(diào)控

高血壓：24小時后血壓基本(jīběn)可以反應(yīng)其病前水平。低血壓：少見，原因有：主動脈夾層、血容量減少、心輸出量減少。準(zhǔn)備溶栓：小于180/100mmHg一般數(shù)天開始啟動降壓第三十九頁，共七十六頁。精選ppt卒中急性期一般(yībān)治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點2氣道與氧氣

3心電監(jiān)護4液體與電解質(zhì)

5進食與營養(yǎng)6血糖

7體溫8血壓

9癲癇

10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科(nèikē)并發(fā)癥

1吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良

2膀胱功能障礙與感染

3不動的危險

●卒中后癲癇的治療與其他神經(jīng)(shénjīng)疾病并發(fā)癲癇的治療相同，首選安定（5mg，最大量10mg），可反復(fù)應(yīng)用，隨后應(yīng)加抗癲癇藥物●不預(yù)防用抗癲癇藥第四十頁，共七十六頁。精選ppt卒中急性期一般治療(zhìliáo)原則一保護重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點2氣道與氧氣

3心電監(jiān)護4液體與電解質(zhì)

5進食與營養(yǎng)6血糖

7體溫8血壓

9癲癇

10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥

1吸入性肺炎、脫水(tuōshuǐ)、營養(yǎng)不良

2膀胱功能障礙與感染

3不動的危險第四十一頁，共七十六頁。精選ppt卒中急性期一般(yībān)治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點2氣道與氧氣

3心電監(jiān)護4液體與電解質(zhì)

5進食與營養(yǎng)6血糖

7體溫8血壓

9癲癇

10治療腦水腫，降低(jiàngdī)高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥

1吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良

2膀胱功能障礙與感染

3不動的危險●頭位抬高20-30o●保持良好體位，避免頸靜脈壓迫●避免靜脈輸含糖/低滲溶液●皮質(zhì)激素不推薦使用●高滲性脫水劑，

-10%甘油

-甘露醇0.25-0.5g/kg4-6次/天.可加速尿交替(jiāotì)●過度換氣插管或無創(chuàng)過度通氣,保持CO2分壓在35-40mmHg第四十二頁，共七十六頁。精選ppt卒中急性期一般(yībān)治療原則一保護重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點2氣道與氧氣

3心電監(jiān)護4液體與電解質(zhì)

5進食與營養(yǎng)6血糖

7體溫8血壓

9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥

1吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良

2膀胱功能障礙與感染(gǎnrǎn)

3不動的危險吞咽困難的卒中病人,越早經(jīng)鼻胃管(NGT)管飼比越晚用或不用能減少病例(bìnglì)死亡.

第四十三頁，共七十六頁。精選ppt卒中急性期一般治療(zhìliáo)原則一保護重要功能，盡力維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點2氣道與氧氣

3心電監(jiān)護4液體與電解質(zhì)

5進食與營養(yǎng)6血糖

7體溫8血壓(xuèyā)

9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥

1吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良

2膀胱功能障礙與感染

3不動的危險

●中風(fēng)發(fā)病后，應(yīng)盡快評估膀胱功能．觸摸患者的腹部排除(páichú)有無膀胱膨脹．在患者盡量排泄后，做膀胱超聲檢查評估殘余尿量．如果殘余尿量>100ml,應(yīng)采用間歇性(inandout)導(dǎo)尿盡量排泄膀胱的殘余尿,每6-8h重復(fù),直到殘余尿<100ml.第四十四頁，共七十六頁。精選ppt卒中急性期一般(yībān)治療原則一保護重要功能，盡力(jìnlì)維持生理穩(wěn)態(tài)

1收住地點2氣道與氧氣

3心電監(jiān)護4液體與電解質(zhì)

5進食與營養(yǎng)6血糖

7體溫8血壓

9癲癇10治療腦水腫，降低高顱壓預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥

1吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良

2膀胱功能障礙與感染

3不動的危險

●壓瘡每個卒中病人發(fā)壓瘡的危險都應(yīng)進行評估和記錄.依據(jù)起危險水平而采取的預(yù)防壓瘡措施(如翻身)應(yīng)該(yīnggāi)盡快開始執(zhí)行.●肩痛卒中后肩痛是非常常見的,但機理不清楚,很難預(yù)防,還沒有可信的證據(jù)支持的治療方法.●深靜脈血栓卒中后不動的患者在急性階段應(yīng)多喝水,穿彈力襪,和阿司匹林,

盡早床旁康復(fù)或鼓勵病人盡早活動.第四十五頁，共七十六頁。精選ppt急性(jíxìng)缺血性卒中的特殊治療r-tPA靜脈(jìngmài)溶栓抗血小板藥（阿司匹林）抗凝治療第四十六頁，共七十六頁。精選pptr-tPA靜脈(jìngmài)溶栓第四十七頁，共七十六頁。精選ppt發(fā)病后3h內(nèi)使用(shǐyòng)rtPA治療的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)（表一）

第四十八頁，共七十六頁。精選ppt發(fā)病(fābìng)3~4.5h使用rtPA治療的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)（表二）第四十九頁，共七十六頁。精選ppt

缺血半暗帶Penumbra：核心(héxīn)外周的低灌流區(qū)核半暗帶

缺血半暗帶與缺血時間(shíjiān)的關(guān)系時間流逝起病后10min+/-中心區(qū)已經(jīng)(yǐjing)開始壞死第五十頁，共七十六頁。精選ppt

缺血半暗帶Penumbra核半暗帶起病(qǐbìnɡ)后1h后核擴大

缺血半暗帶與缺血時間的關(guān)系(guānxì)時間流逝第五十一頁，共七十六頁。精選ppt

缺血半暗帶Penumbra核半暗帶起病后3h后核擴大(kuòdà)，半暗帶進一步縮小

缺血半暗帶與缺血時間(shíjiān)的關(guān)系時間流逝第五十二頁，共七十六頁。精選ppt

缺血半暗帶Penumbra核半暗帶起病后6h后核擴大，半暗帶幾乎消失(xiāoshī)，或完全消失(xiāoshī)

缺血半暗帶與缺血時間的關(guān)系(guānxì)時間流逝第五十三頁，共七十六頁。精選ppt急診可疑AIS<2h普通CT2-8hm-CTm-MR（隨機）卒中小組符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)（<4.5h）綠色通道標(biāo)準(zhǔn)tPA溶栓后循環(huán)AIS綠色通道血管內(nèi)治療符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)前循環(huán)AIS（3-6/8h）有大血管異常范圍<1/3MCA無大血管異常范圍<1/3MCA意愿分組常規(guī)治療綠色通道溶栓路線圖第五十四頁，共七十六頁。精選ppt標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程(guīchéng)操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序(chéngxù)5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理第五十五頁，共七十六頁。精選pptr-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程(guīchéng)操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理(chǔlǐ)7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理（1）詢問病史和查體符合急性缺血性卒中（2）完成頭顱CT檢查（3）完成下列檢查☉T、P、R、BP；☉體檢或神經(jīng)系統(tǒng)檢查；☉NIHSS(4--24)☉ECG/心電監(jiān)護☉血血常規(guī)、PT、PTT、INR、ESR、FIB、血生化（電解質(zhì)、Glu、腎功能）、肝功能。☉有可能懷孕婦女的尿HCG；☉在沒有明顯卒中危險因素的年輕(niánqīng)患者測高凝系列；☉血型及血交叉；（4）篩選是否符合后述r-tPA靜脈溶栓指征第五十六頁，共七十六頁。精選pptr-tPA靜脈(jìngmài)溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理急性(jíxìng)缺血性卒中急救綠色通道溶栓治療路徑第五十七頁，共七十六頁。精選pptr-tPA靜脈(jìngmài)溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生(fāshēng)癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理

向患者和家屬交代治療(zhìliáo)的目的、效果、出血并發(fā)癥、溶栓后血管再閉塞、效果不理想等可能，并簽字，簽知情同意書第五十八頁，共七十六頁。精選pptr-tPA靜脈(jìngmài)溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈(jìngmài)溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉經(jīng)導(dǎo)管或面罩給氧，維持SO2≥95%☉用對乙酰氨基分（撲熱息痛）治療發(fā)熱；☉不要經(jīng)口進食（Nilbymouth，NPO），除藥外；☉預(yù)防溶栓后出血，不放尿管、鼻胃管、動脈導(dǎo)管或中央靜脈導(dǎo)管，除非必須需要或急性卒中小組成員要求。不放任何股部動脈或靜脈導(dǎo)管；☉維持腦灌注，一般不降血壓，監(jiān)測(jiāncè)血壓每15分鐘☉當(dāng)有心?；虺^血壓180/105mmHg時，需要降血壓，方法：◆烏拉地爾（壓寧定）25mg緩慢Iv為維持降壓效果，可以持續(xù)靜脈點滴，視血壓調(diào)節(jié)?！羧舫跏佳獕?gt;230/120mmHg，并且烏拉地爾效果不佳，或舒張壓>140mmHG，則以0.5-10μg/Kg/min靜脈點滴硝普鈉,監(jiān)測血壓每15分鐘,或持續(xù)動脈血壓監(jiān)測。第五十九頁，共七十六頁。精選pptr-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)規(guī)程操作1用藥(yònɡyào)前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉安排做急診頭部CT/CTA,如果有條件,做MRI的DWI

和PWI☉通知急性卒中小組成員☉提醒神經(jīng)介入醫(yī)生和麻醉師,介入技術(shù)員和護士,可能需要(xūyào)幫助；☉提醒NICU,準(zhǔn)備床位；☉若是氣管插管病人,轉(zhuǎn)運做CT時,需用輔助氣囊進行呼吸治療；☉考慮胸部X線,排除急性心衰或主動脈夾層；☉盡快轉(zhuǎn)運病人到影象室；☉與神經(jīng)影像醫(yī)生和急性卒中小組成員一起,到掃描室,閱讀CT/CTA或MRI；第六十頁，共七十六頁。精選pptr-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程(guīchéng)操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情(zhīqíng)同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉若病人適合IVr_tPA,再次閱讀CT后開始團注；◆劑量：0.9mg/kg（最大劑量90mg）；◆10%總量1分鐘團注，剩余90%的在60分鐘內(nèi)持續(xù)(chíxù)靜脈注射完；（見劑量表）第六十一頁，共七十六頁。精選pptrt-PA化學(xué)(huàxué)結(jié)構(gòu)特征(tèzhēng)：1、與人體內(nèi)源性的rt-PA完全一致，安全高效2、纖維蛋白特異性針對血栓，不影響正常凝血系統(tǒng)3、半衰期短（4’-5’)起效快，體內(nèi)無蓄積①指狀結(jié)構(gòu)(jiégòu)②生長因子③Kringle結(jié)構(gòu)域1④Kringle結(jié)構(gòu)域2⑤蛋白酶第六十二頁，共七十六頁。精選ppt

rt-PA藥物作用(zuòyòng)機理1.rt-PA與血栓(xuèshuān)上的網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)合2.rt-PA將纖溶酶原(méiyuán)活化成纖溶酶3.纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓崩解4.作用完成后纖溶酶與-抗纖溶酶結(jié)合，失去活性第六十三頁，共七十六頁。精選ppt1.50mg/20mg包裝盒內(nèi)：20毫克/50毫克包裝盒內(nèi)有一個含20毫克/50毫克活性成份（干粉總重933毫克/2333毫克）的小瓶，一個內(nèi)裝20毫升/50毫克注射(zhùshè)用水的注射(zhùshè)用小瓶及一個移液套管。2.應(yīng)在癥狀發(fā)生后盡快配藥：將一小瓶粉劑用一小瓶水劑溶解為1mg/1ml的濃度靜脈給予，配制的溶液只能用0.9%的生理鹽水稀釋至0.2mg/1ml(1:5比例)。3.rt-PA不能與其他藥物混合，專用的輸液管道rt-PA包裝(bāozhuāng)，配伍與貯存第六十四頁，共七十六頁。精選pptr-tPA靜脈(jìngmài)溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意(tóngyì)4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉用藥后每15分鐘檢查舌和唇，判斷有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫，立即停藥，并給予抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素。☉若CTA提示近端阻塞或臨床與影象表現(xiàn)不相匹配,考慮動脈(dòngmài)溶栓或機械取栓；第六十五頁，共七十六頁。精選pptr-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療(zhìliáo)程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉入住ICU，第一個24h持續(xù)監(jiān)護；☉重要體征監(jiān)護q15m*2h，接著q30m*6h，1h*16h；☉嚴(yán)格按方案控制血壓；☉神經(jīng)檢查q1h*24h；☉經(jīng)導(dǎo)管或面罩給氧，SO2>95%；☉T>38.4.4給予(jǐyǔ)撲熱息痛650mgpo,PRN/q4h,T>102,

給予降溫毯,避免寒顫；☉第一個24h,禁用抗凝和抗血小板藥；24h后復(fù)查

CT/MRI沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用抗血小板藥☉除非絕對必須,第一個24h內(nèi)避免尿管、經(jīng)鼻胃管、動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管；☉出現(xiàn)頭痛、血壓急劇升高、惡心嘔吐及神經(jīng)癥狀有任何惡化，應(yīng)立即停藥并行頭顱CT檢查

第六十六頁，共七十六頁。精選pptr-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)規(guī)程操作1用藥(yònɡyào)前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理☉如果懷疑腦出血，立即行頭顱CT檢查；☉請神經(jīng)外科會診；☉檢查血常規(guī)、PT、APTT、FIB、D2聚體，2小時重復(fù)，直到出血控制；☉開始密切神經(jīng)檢查，必要時可以針對急性顱內(nèi)高壓進行治療☉可以給予6-氨基己酸5g在250mlNS中靜脈1h滴入☉因本品的半衰期短，對凝血系統(tǒng)影響輕微，所以一般不必給予凝血因子☉大多數(shù)出血患者，可經(jīng)中斷溶栓和抗凝治療，擴容及人工壓迫損傷血管來控制出血。☉如在出血發(fā)生的4小時內(nèi)已使用肝素，則應(yīng)考慮使用魚精蛋白。☉對于少數(shù)使用保守治療無效的患者，可輸注血制品，包括冷沉淀物，新鮮(xīnxiān)凍干血漿和血小板，每次使用后應(yīng)做臨床及實驗室的再次評估。

（1）給予冰凍新鮮血漿2U，q6h*24h；（2）給予冰凍沉淀物（Cryoprecipitate）20u，1h后如果

FIB<200mg/dl，再重復(fù)1次；（3)給予血小板4U；第六十七頁，共七十六頁。精選pptr-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)規(guī)程操作1用藥前2r-tPA靜脈溶栓指征3知情同意4r-tPA靜脈溶栓治療程序5r-tPA靜脈注射后的管理6r-tPA靜脈溶栓后發(fā)生(fāshēng)癥狀性腦出血的處理7r-tPA靜脈溶栓后血壓的管理

所有r-tPA靜脈溶栓的病人將進入ICU/NICU，至少監(jiān)測24h，推薦使用非侵襲性血壓袖套。在r-tPA靜脈用藥開始(kāishǐ)后的24h內(nèi)，監(jiān)測動脈血壓☉剛開始后的2h，每15分鐘1次，接著☉每30分鐘1次，監(jiān)測6小時☉每60分鐘1次，到開始靜脈用藥后的第24小時第六十八頁，共七十六頁。精選pptr-tPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程(guīchéng)操作1用藥前2r