歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)

歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會重癥患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南(zhǐnán)簡介第一頁，共三十五頁。精選ppt研究(yánjiū)背景2006年4月，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)在ClinicalNutrition雜志(zázhì)公布了重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)指南(ESPENGuidelinesonEnteralNutrition：Intensivec目ure．ClinNutr，2006，25：210—223)；第二頁，共三十五頁。精選ppt研究(yánjiū)背景2009年8月，ESPEN又在該雜志公布了重癥患者腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)指南(ESPENGuidelinesonParenteralNutrition：Intensivecare．ClinNutr，2009，28：387—400．)。第三頁，共三十五頁。精選ppt研究(yánjiū)背景

這兩套指南均由歐洲重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜一谘C醫(yī)學(xué)以及廣泛征求意見和建議后推出，既擁有權(quán)威性又保留了隨時根據(jù)證據(jù)變化而更新的特點，反映了當(dāng)前關(guān)于重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療領(lǐng)域的普遍認(rèn)識，提供了關(guān)于一些特殊問題基于循證的信息，如選時、定量、成分和應(yīng)用途徑，同時也表明(biǎomíng)了哪些方面需要補充研究，在何種情況下(如其他治療可能已經(jīng)足夠)應(yīng)該限制或取消營養(yǎng)支持，具有很高的實用性。第四頁，共三十五頁。精選ppt內(nèi)容(nèiróng)解讀指南中建議等級的科學(xué)背景是基于循證和共識程序，ESPEN的兩套指南通過文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價而產(chǎn)生，主要研究工具是MED—LINE、MBASE、PubMed和經(jīng)篩選的Cochrane數(shù)據(jù)庫(人類)，主要發(fā)表類型(lèixíng)包括原著、指南、建議、薈萃分析(meta—analysis)、系統(tǒng)評價(systemicreviews)、隨機(jī)對照試驗和觀察研究。依照SIGN標(biāo)準(zhǔn)(蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)，No39，1999)和AHCPR標(biāo)準(zhǔn)(衛(wèi)生保健政策與研究機(jī)構(gòu)，N092—0023，1993)，將有關(guān)建議的證據(jù)質(zhì)量和強度分為A、B、c三個等級：1)A級為多個隨機(jī)臨床試驗或薈萃分析；2)B級一個隨機(jī)對照或非隨機(jī)臨床試驗；3)C級為專家共識、病例觀察或醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。建議不僅基于研究的證據(jù)水平，還基于工作組對于證據(jù)的前后一致、臨床實用性和有效性的評價。第五頁，共三十五頁。精選ppt內(nèi)容(nèiróng)解讀

無論腸內(nèi)營養(yǎng)還是(háishi)腸外營養(yǎng)，50％以上的建議僅為c級(專家觀點和某方面權(quán)威的臨床經(jīng)驗)，可見目前尚缺乏關(guān)于重癥患者臨床營養(yǎng)的高質(zhì)量臨床研究。第六頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)1．ICU患者何時有EN適應(yīng)證?關(guān)于無營養(yǎng)支持的ICU患者能存活的最長時間的研究被認(rèn)為不符合倫理，故無相關(guān)資料。與無并發(fā)癥的饑餓或非急性疾病患者相比，營養(yǎng)不良更可能出現(xiàn)在危重患者中，歸咎于底物代謝增加。指南根據(jù)現(xiàn)有研究資料提出(tíchū)C級建議：預(yù)計3d內(nèi)不能完全經(jīng)口攝食的所有患者均應(yīng)接受EN第七頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)2．重癥患者早期(人ICU后<24～48h)EN優(yōu)于晚期EN嗎?還沒有資料顯示對危重患者早期應(yīng)用EN能夠改善相關(guān)臨床結(jié)局?；谀壳百Y料和自身經(jīng)驗，專家委員會提出C級建議:血液(xuèyè)動力學(xué)穩(wěn)定并且胃腸道有功能的重癥患者應(yīng)該早期(<24h)給予適量的EN。第八頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)3．重癥患者應(yīng)予多少EN?由于EN治療應(yīng)該根據(jù)疾病的進(jìn)程和腸道耐受情況動態(tài)調(diào)整，所以至今沒有EN總劑量推薦。一致(yīzhì)認(rèn)為應(yīng)避免予重癥患者高能營養(yǎng)(提供超過實際消耗的能量)，雖然此觀點尚未被隨機(jī)對照試驗所證實。指南中對此提出2條c級建議：①在危重病的急性期和初期階段，超過20～25kcal?kg?d的外源性能量攝入可能與不良預(yù)后相關(guān)；②在恢復(fù)期(合成期)總能量目標(biāo)值應(yīng)該達(dá)到25～3Okcal?kgI．d。第九頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)4．空腸喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)哪條途徑更好?有關(guān)空腸喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)的隨機(jī)對照研究結(jié)果各異，因此不能得出重癥患者進(jìn)行空腸喂養(yǎng)的建議。當(dāng)空腸喂養(yǎng)容易實施(腹部創(chuàng)傷或擇期腹部手術(shù))時，應(yīng)給予空腸喂養(yǎng)(c級建議)，其他患者僅在不耐受胃喂養(yǎng)后才進(jìn)行空腸喂養(yǎng)(C級建議)?？漳c喂養(yǎng)應(yīng)該在臨床嚴(yán)密(yánmì)觀察下開始。第十頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)5．短肽配方優(yōu)于整蛋白配方嗎?隨機(jī)試驗結(jié)果未能明確短肽配方(小分子)的優(yōu)勢，而且價格較高。指南據(jù)此提出C級建議(jiànyì)：短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑沒有顯示出其臨床優(yōu)勢，整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適合于大多數(shù)患者。第十一頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)6．危重患者應(yīng)何時使用胃動力藥?評價重癥患者應(yīng)用胃動力藥的隨機(jī)對照研究結(jié)果不支持危重患者常規(guī)使用胃動力藥。胃復(fù)安或紅霉素可以用于未能耐受足量EN喂養(yǎng)的患者的癥狀治療，西沙比利不應(yīng)被用于這些(zhèxiē)患者。指南提出C級建議：不耐受EN患者如胃殘留量大者應(yīng)考慮靜脈內(nèi)給予胃復(fù)安或紅霉素。第十二頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸外營養(yǎng)(PN)1．ICU患者何時有PN適應(yīng)證?沒有PN支持ICU患者的存活率是未知的，但是與應(yīng)激相關(guān)的代謝(dàixiè)需求的增加將很可能加快營養(yǎng)不足的發(fā)展，使臨床結(jié)果惡化。饑餓或營養(yǎng)不足會增加ICU患者的發(fā)病率和死亡率，因此必須提供營養(yǎng)支持(C級建議)。：所有不能期望在3d內(nèi)開始正常進(jìn)食的患者，如果對EN禁忌或不耐受，應(yīng)該在24～48h內(nèi)接受PN(C級建議)。第十三頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸外營養(yǎng)(PN)2．重癥患者應(yīng)該接受多少PN?所有熱卡測量技術(shù)或預(yù)算公式的價值都沒有經(jīng)過大量前瞻性研究所驗證，因此無論PPN或TPN都無法推薦精確的熱卡需要量。有關(guān)(yǒuguān)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)能量消耗提供目標(biāo)熱卡的可能益處的研究正在進(jìn)行當(dāng)中。第十四頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸外營養(yǎng)(PN)專家委員會推薦：①接受PN的ICU患者應(yīng)該獲得所有營養(yǎng)素以完全滿足營養(yǎng)需要(C級建議)；②在疾病的急性期，PN的目標(biāo)是提供盡可能接近標(biāo)準(zhǔn)能量消耗水平(shuǐpíng)的熱卡以防止能量負(fù)平衡(B級建議)；③當(dāng)沒有間接測熱設(shè)備測量能耗時，ICU患者應(yīng)該接受25kcal?kg?d的能量，并于2～3d內(nèi)逐漸增加到此目標(biāo)值(C級建議)。第十五頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸外營養(yǎng)(PN)4．碳水化合物(CHO)的需要量是多少?應(yīng)該使血糖達(dá)到什么水平?相對于必需氨基酸、必需脂肪酸和微量元素而言，碳水化合物并非人類所必須的營養(yǎng)素，因為(yīnwèi)人類的肝、腎和其他組織如肌肉和消化道通過強大的葡萄糖合成功能(糖原異生)足以滿足機(jī)體對CHO的需要。但是，葡萄糖為PN提供了安全有廉價的能源。第十六頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸外營養(yǎng)(PN)專家委員會根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)對葡萄糖的供給量和血糖調(diào)控水平提出如下(rúxià)推薦：①碳水化合物最低需要量為葡萄糖2g?kg-l?d(B級建議)；②高血糖(BG>10mmo1/L)會增加危重患者的死亡率和感染并發(fā)癥，因此應(yīng)該避免(B級建議)；③研究報告ICU患者血糖維持在4.5～6.1mmo/L水平對死亡率的影響有增有減，因此目前對血糖水平?jīng)]有明確的推薦意見(c級建議)；④嚴(yán)格血糖管理的患者有較高的嚴(yán)重低血糖發(fā)生率(A級建議)。第十七頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸外營養(yǎng)(PN)4．如何使用脂肪(zhīfáng)乳劑?脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。第十八頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸外營養(yǎng)(PN)指南根據(jù)已發(fā)表的研究資料對脂肪乳劑的應(yīng)用推薦如下：①脂肪乳劑應(yīng)該作為PN能量(néngliàng)供應(yīng)整體的一部分，并要確保長期住ICU患者必需脂肪酸的供應(yīng)(B級建議)；②靜脈注射用脂肪乳劑(LCT、MCT或LCT／MCT混合乳劑)以0.7-1.5g的劑量于12～24h輸完是安全的(B級建議)；第十九頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸外營養(yǎng)(PN)③已有充分證據(jù)表明,在標(biāo)準(zhǔn)PN中應(yīng)用(yìngyòng)混合型脂肪乳劑(LCT／MCT)是安全的。幾項關(guān)于混合型脂肪乳劑與大豆油LCT的對照研究已顯示出LCT／MCT的優(yōu)勢，但仍需要前瞻性對照研究進(jìn)一步證實(C級建議)：④危重患者能很好耐受以橄欖油為基礎(chǔ)的PN(B級建議)；⑤已經(jīng)證實在脂肪乳劑中加入EPA和DHA對細(xì)胞膜和炎癥過程有影響。富含魚油的脂肪乳劑很可能縮短危重患者的住院時間(B級建議)。第二十頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸外營養(yǎng)(PN)5．需要提供多少蛋白質(zhì)／氨基酸?一般以氨基酸液作為補充PN蛋白質(zhì)的來源，靜脈輸注的氨基酸液含有各種必需(bìxū)氨基酸(EAA)及非必需(bìxū)氨基酸(NEAA)。指南推薦：①實施PN時,平衡的氨基酸混合物的供給量應(yīng)該為1.3-1.5g?kg-?d,要同時提供足夠的熱卡(B級建議)；②重癥患者實施PN時,氨基酸溶液應(yīng)該包含0.2～0.4g?kg-d的谷氨酰胺(或0.3-0.6g?kg-d丙氨酰/谷氨酰胺)(A級建議)。第二十一頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸外營養(yǎng)(PN)6．ICU患者(huànzhě)需要補充微量營養(yǎng)素嗎?

所有PN每天都應(yīng)當(dāng)提供生理需要量的多種維生素和微量元素(C級建議)。第二十二頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸外營養(yǎng)(PN)7．哪種靜脈途徑能用于腸外營養(yǎng)給藥?腸外營養(yǎng)液可經(jīng)深部中央靜脈及周圍小靜脈輸注，主要(zhǔyào)根據(jù)營養(yǎng)液的滲透壓與營養(yǎng)支持應(yīng)用時間的長短等加以選擇。指南因此推薦：①為滿足全部營養(yǎng)需求而配制的高滲性PN混合液，通常需要經(jīng)過中央靜脈途徑輸人(C級建議)；②為滿足部分營養(yǎng)需求以減輕能量負(fù)平衡而配制的低滲性(<850mOsmo)營養(yǎng)混合液可以考慮經(jīng)外周小靜脈途徑輸入(C級建議)；③如果經(jīng)外周靜脈途徑PN不能滿足患者的全部營養(yǎng)需求，就應(yīng)該經(jīng)中央靜脈途徑PN(C級建議)。第二十三頁，共三十五頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的腸外營養(yǎng)(PN)8．腸外營養(yǎng)液如何管理?腸外營養(yǎng)液包含40多種不同的組成元素，包括水、大量營養(yǎng)素(碳水化合物、脂類、氨基酸)、微量營養(yǎng)素(電解質(zhì)、微量元素、維生素)和其他添加劑(如谷氨酰胺、胰島素、肝素鈉)。它們可以通過“單瓶系統(tǒng)”或“全合一體系統(tǒng)”給藥，單瓶系統(tǒng)給藥需要大量的靜推操作，不僅增加膿毒癥和代謝并發(fā)癥，也增加了給藥錯誤的風(fēng)險。因此指南推薦(tuījiàn)：PN混合液應(yīng)該配制于“全合一”袋中管理(B級建議)。第二十四頁，共三十五頁。精選pptEN與PN比較(bǐjiào)1．EN優(yōu)于PN嗎?目前已有的資料顯示:與PN相比，EN并不降低并發(fā)癥和感染率，并無腸道功能上和形態(tài)上的改善，細(xì)菌易位并不降低，對相關(guān)預(yù)后(yùhòu)指標(biāo)如生存、住院天數(shù)或感染率并無益處；花費減少可能是EN與PN之間唯一的相關(guān)性差異。然而，專家委員會仍然提出C級建議：雖然過分積極的EN可能引起危害，但能腸道喂養(yǎng)的患者仍應(yīng)接受EN。第二十五頁，共三十五頁。精選pptEN與PN比較(bǐjiào)2．哪些情況下EN應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PN?1）有關(guān)單用EN和EN+PN對比研究的薈萃分析結(jié)果顯示，PN+EN對死亡率無明顯效應(yīng)；而且，二組間感染性并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、呼吸機(jī)輔助通氣天數(shù)均無差異。由于(yóuyú)大多數(shù)試驗在血糖控制時代(起始于2001年Louvain試驗后)前進(jìn)行，PN與高血糖相關(guān)，故預(yù)后不佳不能僅歸咎于PN。第二十六頁，共三十五頁。精選pptEN與PN比較(bǐjiào)2）在大多數(shù)研究中，單用EN的患者已能滿足(mǎnzú)較低限的能量攝入目標(biāo)值，由于更高能量的供給與預(yù)后不佳相關(guān)，故在這種情況下PN補充并不可能改善預(yù)后。由于這個原因，滿足(mǎnzú)EN攝入目標(biāo)者不應(yīng)給予補充的PN。第二十七頁，共三十五頁。精選pptEN與PN比較(bǐjiào)3）指南因此推薦：①能夠(nénggòu)耐受EN且能大概達(dá)到目標(biāo)值的患者不應(yīng)再另外給予PN(A級議)；②經(jīng)EN不能滿足全部營養(yǎng)需求的患者應(yīng)該聯(lián)合使用PN(C級建議)；③不能耐受EN的患者，PN僅提供EN不足部分而不應(yīng)超過患者的營養(yǎng)需求(C級建議)。應(yīng)該避免過度喂養(yǎng)。第二十八頁，共三十五頁。精選pptEN與PN比較(bǐjiào)3．情況不佳的患者(如營養(yǎng)(yíngyǎng)不足、慢性消耗性疾病患者)應(yīng)以不同方法進(jìn)行治療嗎?目前尚無關(guān)于重癥患者該問題的研究，專家委員提出c級建議：嚴(yán)重營養(yǎng)不足患者EN時的熱卡供給量應(yīng)該大于25-30kcal?kg?d，如不能達(dá)到該目標(biāo)值，應(yīng)當(dāng)通過PN補充。第二十九頁，共三十五頁。精選ppt免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)(yíngyǎng)1．各組重癥患者應(yīng)用富含精安酸(Arg)、核苷酸類(RNA)和‘∞-3脂肪酸的免疫調(diào)節(jié)EN配方是否均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)EN配方?專家委員會根據(jù)已發(fā)表(fābiǎo)的針對富含Arg、RNA和∞-3脂肪酸的特殊EN配方研究資料作如下推薦：第三十頁，共三十五頁。精選ppt免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)(yíngyǎng)(1)下列患者使用富含Arg、RNA和∞-3脂肪酸的免疫調(diào)節(jié)EN配方效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)EN配方：①擇期上消化道手術(shù)(shǒushù)的外科患者(A級建議)；②輕度膿毒癥患者(APACHEⅡ<15)(B級建議)③創(chuàng)傷患者(A級建議)；④ARDS患者(含∞-3脂肪酸和抗氧化劑營養(yǎng)制劑)(B級建議)。第三十一頁，共三十五頁。精選ppt免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)(yíngyǎng)(2)下列患者不推薦使用富含Arg、RNA和∞-3脂肪酸的免疫調(diào)節(jié)EN配方：①嚴(yán)重膿毒癥患者(APACHE1／≥15)，應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)EN配方可能有害(B級建議)；②燒傷患者，因為證據(jù)不足而不推薦使用。燒傷患者應(yīng)該補充高于標(biāo)準(zhǔn)劑量的微量元素(Cu、Se和Zn)(A級建議)；③病情極重和不能耐受(naishòu)>700ml／