三級(jí)醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略

三級(jí)綜合醫(yī)院(yīyuàn)等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略譚申生上海交通大學(xué)附屬第六人民(rénmín)醫(yī)院2012年3月第一頁，共四十九頁。精選ppt報(bào)告(bàogào)提綱一、三級(jí)綜合(zōnghé)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問題四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略第二頁，共四十九頁。精選ppt一、三級(jí)綜合(zōnghé)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀1、評(píng)審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)

共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款(tiáokuǎn)分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)第三頁，共四十九頁。精選ppt2、評(píng)審分類(fēnlèi)指標(biāo)構(gòu)成第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置

規(guī)劃的定位和要求

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府(zhèngfǔ)指令性任務(wù)

四、應(yīng)急管理

五、臨床醫(yī)學(xué)教育

六、科研及其成果推廣第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

二、門診流程管理

三、急診綠色通道管理

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

六、患者的合法權(quán)益

七、投訴管理

八、就診環(huán)境管理第四頁，共四十九頁。精選ppt第三章患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后

發(fā)生錯(cuò)誤

四、執(zhí)行(zhíxíng)手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

十、患者參與醫(yī)療安全

第五頁，共四十九頁。精選ppt一、質(zhì)量與安全管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

與持續(xù)改進(jìn)

五、住院診療(zhěnliáo)管理與持續(xù)改進(jìn)

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)

九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、十四、精神科疾病(jíbìng)的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)安全管理與持續(xù)改進(jìn)第六頁，共四十九頁。精選ppt第五章護(hù)理管理與質(zhì)量(zhìliàng)持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

二、護(hù)理人力資源管理

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

四、護(hù)理安全管理

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃

四、人力資源管理

五、信息與圖書管理

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格(jiàgé)管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

八、后勤保障管理

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

十、院務(wù)公開管理

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)第七頁，共四十九頁。精選ppt第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

第一節(jié)醫(yī)院(yīyuàn)運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)

第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)第八頁，共四十九頁。精選ppt3、評(píng)審(pínɡshěn)重點(diǎn)（1）急危重癥患者就診管理：預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案反應(yīng)能力(nénglì)；重點(diǎn)病種流程規(guī)范；緊急搶救及急會(huì)診（2）費(fèi)用控制管理：醫(yī)保患者費(fèi)用管理；藥品占總收入比例（3）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項(xiàng)告知；滿意度調(diào)查第九頁，共四十九頁。精選ppt（4）投訴管理：糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理；

第三方調(diào)解（5）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：患者身份識(shí)別；標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別核對(duì)；術(shù)前

患者、部位及術(shù)式核對(duì)（6）關(guān)鍵交接流程管理：產(chǎn)房(chǎnfánɡ)、新生兒室、手術(shù)室、ICU等病人交接手續(xù)（7）腕帶識(shí)別管理：制度及使用情況第十頁，共四十九頁。精選ppt（8）急危重患者搶救：執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（9）手術(shù)(shǒushù)安全核查：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士

三方核查記錄（10）手術(shù)部位識(shí)別管理：制度；標(biāo)識(shí)（11）手衛(wèi)生管理：監(jiān)管；流程；記錄（12）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：制度；標(biāo)識(shí)；規(guī)范第十一頁，共四十九頁。精選ppt（13）“危急值”報(bào)告管理：制度；流程；記錄；評(píng)估（14）預(yù)防減少患者跌倒：制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄（15）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄（16）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件：

制度；流程；途徑；記錄；評(píng)估（17）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案(fāngàn)：疾病防治、輸血等知識(shí)宣教第十二頁，共四十九頁。精選ppt（18）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織：質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血(shūxuè)和護(hù)理質(zhì)

量管理委員會(huì)；條例；會(huì)議記錄；會(huì)議頻率（至

少2次/年）（19）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系：目標(biāo)；方案；工作研究；工作措施；與科主任簽

訂責(zé)任書（20）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計(jì)

劃；科室自評(píng)定向醫(yī)院報(bào)告（21）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：制度更新完善；六本臺(tái)賬（交接班、疑難、危重、

死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯(cuò)登記本）

第十三頁，共四十九頁。精選ppt（22）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：建立監(jiān)控指標(biāo)；過程管理；定期評(píng)價(jià)；改進(jìn)措施；

科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點(diǎn)部

門與崗位工作人員職責(zé)(zhízé)（23）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理：制度；流程；培訓(xùn)；檢查（24）手術(shù)分級(jí)管理：分級(jí)授權(quán)制度；考評(píng)與授權(quán)；院內(nèi)公示情況（25）院感重點(diǎn)部門管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、

導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)布局合理；管理措施

第十四頁，共四十九頁。精選ppt（26）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管

感染等控制措施；院感報(bào)告預(yù)案；院感監(jiān)測(cè)設(shè)施；

院感現(xiàn)患率不超過10%；對(duì)突出問題的控制措施（27）消毒隔離管理：符合規(guī)范要求（28）門診質(zhì)量(zhìliàng)管理：

制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書管理（29）急診人員資質(zhì)與配置：急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職

稱；護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)士以上職稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合

資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備第十五頁，共四十九頁。精選ppt（30）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評(píng)（31）急救設(shè)施和藥品管理：急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度

與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（32）落實(shí)(luòshí)三級(jí)查房、規(guī)范診療行為：

制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制

品、營(yíng)養(yǎng)品等；病史書寫規(guī)范；醫(yī)患溝通（33）手術(shù)質(zhì)量管理：制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手

術(shù)報(bào)告；定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施；

主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療安全事件

第十六頁，共四十九頁。精選ppt（34）擇期手術(shù)管理：

制度、流程；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、

討論、小結(jié)、告知及記錄；（35）“非計(jì)劃”再次手術(shù)管理：

監(jiān)管、分析、反饋、制度（36）麻醉病情評(píng)估：麻醉前評(píng)估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉

訪視記錄（37）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（38）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理：

收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序；“危重(wēizhòng)程度評(píng)分”

第十七頁，共四十九頁。精選ppt（39）處方管理和用藥安全：

處方項(xiàng)目齊全、規(guī)范、簽名、審核、咨詢(zīxún)、點(diǎn)評(píng)（40）輸血管理：制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（41）病案輸血質(zhì)量管理：管理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄及時(shí)、

完整、準(zhǔn)確，醫(yī)師簽名及時(shí)間，符合病歷書寫規(guī)范（42）護(hù)理人員配置：護(hù)士占衛(wèi)技人員比例；一線護(hù)士占護(hù)士比例；護(hù)士

與實(shí)際開放床位比例；病房護(hù)士與實(shí)際開放比例；ICU護(hù)士與實(shí)際開放床位比例；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)

臺(tái)比例等第十八頁，共四十九頁。精選ppt（43）護(hù)理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：重點(diǎn)部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接

記錄；標(biāo)本采集與運(yùn)輸規(guī)范；“危急值”報(bào)告和處

理流程（44）危重患者護(hù)理常規(guī)：制訂常規(guī)；護(hù)理記錄；護(hù)士及時(shí)判斷患者病情變化

并報(bào)告（45）護(hù)理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理：

熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；

病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施（46）依法開展診療活動(dòng)：無違法、違規(guī)、違紀(jì)事件；不擅自(shànzì)開展三類醫(yī)療技

術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄第十九頁，共四十九頁。精選ppt（47）院長(zhǎng)管理責(zé)任制：院長(zhǎng)主要精力用于醫(yī)院管理；領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專

題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī)

院管理人員職業(yè)化（48）院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制：每年院科簽訂目標(biāo)責(zé)任管理文件，突出質(zhì)量和安全；

院長(zhǎng)定期召開科主任例會(huì)或職能部門聯(lián)系會(huì)議，協(xié)

調(diào)工作；實(shí)行管理問責(zé)制；臨床醫(yī)技科室每月上報(bào)

質(zhì)量自查表（49）人力資源配備：衛(wèi)生技術(shù)人員(rényuán)配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員(rényuán)按規(guī)定注冊(cè)第二十頁，共四十九頁。精選ppt（50）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評(píng)；建立護(hù)士

專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)

證、注冊(cè)證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上100%；

護(hù)士大專以上70%（51）應(yīng)急管理：建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計(jì)劃和規(guī)劃；報(bào)告制度（52）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：

制定預(yù)案，及時(shí)處理各種事件（53）經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序：制定集體決策制度；重大經(jīng)濟(jì)事件過程監(jiān)控；重大

經(jīng)濟(jì)事件分級(jí)負(fù)責(zé)、跟蹤記錄(jìlù)和效益分析第二十一頁，共四十九頁。精選ppt（54）后勤保障管理：

水、電、氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院(yīyuàn)運(yùn)行需要；相關(guān)設(shè)

施設(shè)備臺(tái)帳清晰；有節(jié)能降耗方案和指標(biāo)；關(guān)鍵部

位和機(jī)房有警示標(biāo)志；各類作業(yè)符合消防安全規(guī)范；

物資采購招投標(biāo)進(jìn)行；倉庫管理和物資領(lǐng)用管理（55）醫(yī)療廢棄物管理：有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄（56）設(shè)備保養(yǎng)、維修：

有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率100%；有應(yīng)急替代制度

第二十二頁，共四十九頁。精選ppt二、三級(jí)綜合醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審方法解析1、院長(zhǎng)總體(zǒngtǐ)匯報(bào)評(píng)審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場(chǎng)匯報(bào)內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)情況(qíngkuàng)、迎評(píng)準(zhǔn)備情況(qíngkuàng)評(píng)審分組情況，組長(zhǎng)介紹院方對(duì)接待人員分別引領(lǐng)第二十三頁，共四十九頁。精選ppt2、各類資料(zīliào)檢查醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊(cè)全院職工花名冊(cè)、人員分類、技術(shù)職稱科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件黨政班子會(huì)議記錄醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié)大型儀器設(shè)備清單、配置分布三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎(jiǎng)金(jiǎngjīn)分配各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)第二十四頁，共四十九頁。精選ppt3、現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)實(shí)地查看科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程

床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班

設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)(fánghù)、維護(hù)保養(yǎng)

制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始記錄4、人員座談(zuòtán)、訪談對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度

對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度

全體員工參與醫(yī)院管理、職代會(huì)提案落實(shí)情況

職工對(duì)“三重一大”信息知曉情況第二十五頁，共四十九頁。精選ppt5、理論技術(shù)(jìshù)考試?yán)碚摽迹号R床醫(yī)療、護(hù)理

技能考：各類操作要求(yāoqiú)與掌握

設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等

急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放

管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)6、醫(yī)療(yīliáo)文書檢查病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門急診

各類告知：知情同意、授權(quán)委托

“六本臺(tái)賬”：交班本、疑難病例討論本、危重病

例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、差錯(cuò)登記本

各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名第二十六頁，共四十九頁。精選ppt7、追蹤方法(fāngfǎ)檢查跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作(cāozuò)或特殊檢查者當(dāng)日或第二天即將出院患者急診救治患者患者(huànzhě)追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法跨越多部門的醫(yī)療行為各類信息傳遞、交接、記錄應(yīng)急預(yù)案流程啟動(dòng)第二十七頁，共四十九頁。精選ppt8、日常(rìcháng)統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)包括：資源配置、工作(gōngzuò)負(fù)荷、治療質(zhì)量、

工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果醫(yī)院運(yùn)行基本(jīběn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（七方面）

住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

住院重點(diǎn)疾病18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、

平均住院日及平均住院費(fèi)用

住院重點(diǎn)手術(shù)18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、

平均住院日與平均住院費(fèi)用

麻醉指標(biāo)（6項(xiàng)）

手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（8項(xiàng)）第二十八頁，共四十九頁。精選ppt

單病種質(zhì)量指標(biāo)（8個(gè)）

重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)(jiāncè)指標(biāo)（8項(xiàng)）合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（5項(xiàng)）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4項(xiàng)）第二十九頁，共四十九頁。精選ppt三、三級(jí)綜合(zōnghé)醫(yī)院評(píng)審中主要問題1、規(guī)章制度(ɡuīzhānɡzhìdù)不健全各條線規(guī)章制度缺失規(guī)章制度未有修訂、更新(gēngxīn)科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程第三十頁，共四十九頁。精選ppt2、職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)(yīnɡhuì)缺陷對(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)、工作不明了對(duì)法律法規(guī)不能掌握對(duì)崗位職責(zé)不能熟記對(duì)重要(zhòngyào)規(guī)章制度不能通曉第三十一頁，共四十九頁。精選ppt3、醫(yī)護(hù)人員“三基”知識(shí)(zhīshi)掌握不夠理論考不過關(guān)、技能考差錯(cuò)多、操作考不規(guī)范被抽考醫(yī)護(hù)人員情緒過于緊張、失常多情景考無法正確應(yīng)對(duì)對(duì)本專業(yè)(zhuānyè)知識(shí)熟悉，超出專業(yè)(zhuānyè)茫然第三十二頁，共四十九頁。精選ppt4、各項(xiàng)工作(gōngzuò)開展原始記錄不全無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處(wúchǔ)調(diào)閱記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事

項(xiàng)、缺內(nèi)容記錄不符合要求，該記的未記，不是重點(diǎn)卻

很詳細(xì)記錄差錯(cuò)，與實(shí)際情況不符合第三十三頁，共四十九頁。精選ppt5、規(guī)章制度、工作(gōngzuò)流程貫徹落實(shí)不夠規(guī)章制度(ɡuīzhānɡzhìdù)未執(zhí)行，甚至不知曉規(guī)章制度執(zhí)行不力，未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度執(zhí)行偏差，理解問題規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯第三十四頁，共四十九頁。精選ppt6、資料整理、歸類、提供(tígōng)、共享不周資料未按評(píng)審要求收集整理

資料未集中和分門別類

臨時(shí)查找，提供有遺漏各部門資料交叉(jiāochā)重疊，但未充分使用第三十五頁，共四十九頁。精選ppt7、病歷書寫，內(nèi)涵(nèihán)質(zhì)量問題較多病歷首頁填寫缺項(xiàng)，或與內(nèi)在不同

三級(jí)查房雷同，主任查房無分析，無主導(dǎo)意見

上級(jí)(shàngjí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書寫無修改、無訂正

病程記錄、重大診療事項(xiàng)無記錄、病情無分析

無醫(yī)師簽名、或代簽名、冒簽名第三十六頁，共四十九頁。精選ppt8、基礎(chǔ)護(hù)理(hùlǐ)不到位，護(hù)士對(duì)危重病人病情不掌握責(zé)任護(hù)理(hùlǐ)形式化、內(nèi)涵不到位

分級(jí)護(hù)理沒有按要求、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

護(hù)理對(duì)臨床醫(yī)療配合緊密性不夠

二年以下新進(jìn)護(hù)士操作技能不熟練

（50項(xiàng)操作技術(shù)）第三十七頁，共四十九頁。精選ppt9、藥物(yàowù)合理使用存在缺陷門診處方診斷與用藥不符

術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素不規(guī)范

病原體送檢率不高，不按藥效選擇(xuǎnzé)用抗菌素

無依據(jù)隨意更換抗菌藥物

藥品分級(jí)管理、分級(jí)使用未充分顯現(xiàn)第三十八頁，共四十九頁。精選ppt10、實(shí)現(xiàn)改革亮點(diǎn)(liànɡdiǎn)不夠便民服務(wù)，方便就醫(yī)

降低費(fèi)用，減輕負(fù)擔(dān)

臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療

提高質(zhì)量，保證(bǎozhèng)安全第三十九頁，共四十九頁。精選ppt四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)(yìngduì)策略1、建立迎評(píng)組織(zǔzhī)體系領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路

層層動(dòng)員、通報(bào)進(jìn)程(jìnchéng)、強(qiáng)化要求

建立工作小組例會(huì)制度，推進(jìn)迎評(píng)工作

院科二級(jí)管理，實(shí)行責(zé)任制第四十頁，共四十九頁。精選ppt2、制訂(zhìdìng)迎評(píng)工作目標(biāo)制訂工作計(jì)劃，明確時(shí)間結(jié)點(diǎn)

分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門、責(zé)任人

逐條對(duì)照，自查整改，不留盲點(diǎn)

組織自我(zìwǒ)評(píng)審（試評(píng)審），促進(jìn)迎評(píng)工作第四十一頁，共四十九頁。精選ppt3、加強(qiáng)各類培訓(xùn)(péixùn)，提高知曉度將應(yīng)知應(yīng)會(huì)要求編纂成各種小手冊(cè)或卡片，

人手一份(yīfèn)

加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，明確重點(diǎn)人員、重點(diǎn)科

室（部門）、重點(diǎn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容

組織模擬考試，提高適應(yīng)能力第四十二