清晨血壓管理與缺血性卒中預(yù)防ppt醫(yī)學(xué)課件

清晨血壓管理與缺血性卒中預(yù)防2《2013中國心血管病報告》：我國CVD防控形勢不容樂觀我國現(xiàn)有CVD患者2.9億，每5個成人中有1人患CVD

CVD分別占城市和農(nóng)村居民死因的41.1%和38.7%中國心血管病報告2013卒中10大可控危險因素：高血壓危害最大卒中危險因素人群歸因危險度（99%CI）OR高血壓史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理應(yīng)激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險歸因于10種可控危險因素O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.PROFESS研究證實(shí)：

高血壓導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增高11.21.41.6校正后的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險比1.101.232.081.29對照95%CI:0.95-1.2895%CI:1.07-1.4195%CI:1.83-2.3795%CI:1.07-1.56<120mmHg(n＝1919)120-130mmHg(n＝3982)130-140mmHg(n＝6004)140-150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1.82.02.22.435個國家695個中心20330例患者

OvbiageleB,etal.JAMA.2011;306:2137-44.高血壓是卒中二級預(yù)防需要

干預(yù)的首要危險因素2014AHA/ASA缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南ESO-GuidelinesforManagementofIschaemicStroke2008中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2011,3(3):84-93./content/early/2014/04/30/STR.0000000000000024.full.pdf+html2008ESO缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的治療指南中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南歐美中三大指南均將高血壓作為二級預(yù)防需要干預(yù)的首要危險因素6我國血壓管理所面臨的的巨大挑戰(zhàn)目前患病人數(shù)達(dá)2.7億，每10個成人中至少有2人患高血壓。高血壓患病率呈上升趨勢，城鄉(xiāng)患病率差別逐步縮小。成人正常高值血壓檢出率呈上升趨勢，估算全國有3億人為正常高值血壓。高血壓三率總體呈上升趨勢，但仍處于較低水平，知曉率、治療率和控制率分別為48.4%、38.5%和9.5%。2013面對高血壓的挑戰(zhàn)，優(yōu)化血壓管理勢在必行中國心血管病報告20137血壓管理的演變與優(yōu)化

——從關(guān)注“量”到強(qiáng)調(diào)“質(zhì)”降壓治療：從復(fù)雜到簡單血壓監(jiān)測：從診斷到評估治療策略：從治療到管理簡化降壓靶目標(biāo)值、簡化藥物推薦、強(qiáng)調(diào)全劑量用藥日益強(qiáng)調(diào)ABPM/HBPM在療效評估中的重要作用大力提倡患者、醫(yī)生、社區(qū)等協(xié)作完成的社會化血壓管理核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)24h血壓長期達(dá)標(biāo)，最終減少心腦血管事件2013ESC/ESH指南2011英國NICE指南2014JNC8指南8中華醫(yī)學(xué)會心血管病

學(xué)分會高血壓學(xué)組

牽頭制定

《清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議》中華心血管病雜志.2014;42(9)于2014年9月發(fā)表于《中華心血管雜志》，通訊作者為霍勇教授和雷寒教授9清晨血壓：提升血壓管理質(zhì)量的突破口清晨是24h中血壓最高的時段清晨是24h中心腦血管事件最高發(fā)的時段清晨血壓最容易被忽視清晨血壓的重要性此時由睡眠轉(zhuǎn)為覺醒，血壓迅速升高缺血性卒中風(fēng)險是其他時段的4倍，心血管死亡風(fēng)險比其他時段增加70%患者就診測量血壓時，通常已錯過了清晨時段中華心血管病雜志.2014;42(9)10《專家指導(dǎo)建議》制定的重要意義提高醫(yī)生對清晨血壓的認(rèn)識規(guī)范清晨血壓的管理降低心腦血管疾病發(fā)生率11清晨血壓的概念清晨血壓是指清晨醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結(jié)果或動態(tài)血壓記錄的起床后2h或早晨6:00~10:00間的血壓。中華心血管病雜志.2014;42(9)12清晨血壓與血壓晨峰的相同之處兩者都是評估清晨時段血壓的指標(biāo)兩者過度升高都與心腦血管事件風(fēng)險密切相關(guān)兩者都具有重要的臨床指導(dǎo)意義中華心血管病雜志.2014;42(9)13清晨血壓與血壓晨峰的主要區(qū)別清晨血壓血壓晨峰定義和計算方法統(tǒng)一不統(tǒng)一正常值有無評估方法ABPM、HBPM、診室血壓ABPM評估復(fù)雜程度簡單復(fù)雜評估結(jié)果重復(fù)性較好較差《建議》指出，清晨血壓進(jìn)一步豐富并深化了“血壓晨峰”概念，具有定義明確、正常值明確、評估簡單的優(yōu)勢，為心腦血管疾病風(fēng)險評估提供了一個新指標(biāo)，可在臨床工作中廣泛使用。中華心血管病雜志.2014;42(9)14清晨高血壓的概念狹義概念廣義概念血壓僅在清晨時段高于正常水平，而其他時段血壓水平正常，是隱匿性高血壓的一種情況。清晨家庭血壓測量平均值≥135/85mmHg和（或）診室測量血壓平均值≥140/90mmHg，不管其他時段的血壓水平是否高于正常。多見于新診斷以及已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者。廣義的清晨高血壓人群更廣，且與靶器官損害和心腦血管事件關(guān)系更密切，故本建議中主要采用廣義的清晨高血壓概念。中華心血管病雜志.2014;42(9)15清晨血壓的影響因素中華心血管病雜志.2014;42(9)其中血壓管理不善是導(dǎo)致清晨血壓控制情況不佳的主要原因：即所用降壓藥物無法控制24h血壓老年人：老年人清晨血壓升高幅度更大鈉鹽攝入量：鈉鹽攝入量增加可導(dǎo)致清晨血壓上升吸煙飲酒糖尿病/空腹血糖異常代謝綜合征精神焦慮16《建議》詳細(xì)闡述了清晨血壓異常升高的危害清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血壓具有重要意義。清晨血壓與動脈粥樣硬化和左心室肥厚相關(guān)。清晨血壓與腎臟損害也密切相關(guān)。清晨血壓對心血管事件具有預(yù)測價值。清晨血壓是卒中事件最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測因子。中華心血管病雜志.2014;42(9)17清晨血壓與靶器官損害密切相關(guān)

——動粥及左室肥厚HypertensRes.2004;27:633-639Hypertension.2005;45:505-51HypertensRes.2010;33:670-677清晨6:00~10:00間收縮壓每增加10mmHg，頸總動脈內(nèi)膜中層厚度增加17μm（P=0.018）高血壓患者頸動脈粥樣硬化的相對風(fēng)險增加5倍即使已接受降壓治療的老年患者，仍觀察到清晨高血壓的靶器官損害，收縮壓每增高10mmHg，左心室肥厚的風(fēng)險增加23%中華心血管病雜志.2014;42(9)18清晨血壓與靶器官損害密切相關(guān)

——腎臟損害平均隨訪32個月的隊列研究，顯示家庭測量的清晨血壓對慢性腎病患者（n=137，3-5期）腎功能惡化的預(yù)測價值更大OkadaT,etal.AmJNephrol.2008;28:982-98919KarioK,etal.HypertensRes.2006;29:581-587519例老年（年齡大于50歲）高血壓患者入組時行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，監(jiān)測前至少停用降壓藥物14天平均隨訪41個月，56%的患者在最后隨訪時在應(yīng)用降壓藥物清晨血壓(morningBP):覺醒后2小時內(nèi)的血壓晚上血壓（eveningBP):上床前2小時血壓覺醒前血壓（pre-awakeBP):覺醒前2小時血壓清晨收縮壓增加每10mmHg，卒中事件增加44%清晨血壓升高是卒中最強(qiáng)的預(yù)測因子202014HONEST研究：清晨血壓與心血管

轉(zhuǎn)歸相關(guān)方法：納入21,591例高血壓患者，接受了降壓治療。主要終點(diǎn)為主要心血管事件，平均隨訪2.02年。KarioK,etal.HypertensionAugust25,2014主要終點(diǎn)是指腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、未分類的卒中、心梗、心絞痛冠脈血運(yùn)重建或猝死的復(fù)合終點(diǎn)家庭清晨SBP≥145mmHg，主要心血管事件發(fā)生率顯著升高212014HONEST研究：清晨血壓與心血管

轉(zhuǎn)歸相關(guān)家庭測量清晨SBP≥145mmHg且診室SBP≥150mmHg的患者主要終點(diǎn)發(fā)生率最高

KarioK,etal.HypertensionAugust25,201422《建議》指出高血壓患者應(yīng)常規(guī)評估

清晨血壓清晨血壓管理首先要從清晨血壓的監(jiān)測評估入手，通過監(jiān)測清晨血壓來了解清晨血壓的控制情況，評估降壓治療的效果。所有高血壓患者都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行清晨血壓（6:00~10:00）監(jiān)測與評估。對于高血壓易患人群，也應(yīng)進(jìn)行清晨血壓篩查。中華心血管病雜志.2014;42(9)23清晨血壓的評估方法診室血壓測量24h血壓測量家庭血壓測量24診室血壓測量評估清晨血壓存在

不足之處中華心血管病雜志.2014;42(9)柯氏音聽診本身的缺陷儀器方面的原因測量者、被測量者不按規(guī)程操作白大衣性高血壓隱匿性高血壓不能及時了解病情變化、調(diào)整治療方案測量診室血壓無法作為長期監(jiān)測評估清晨血壓的方法，建議推薦診室外血壓測量評估清晨血壓2524小時動態(tài)血壓監(jiān)測的優(yōu)勢和不足優(yōu)勢無觀察者誤差無讀數(shù)選擇偏倚血壓讀數(shù)較多可獲得白天、夜間和每小時的血壓均值無白大衣效應(yīng)無安慰劑效應(yīng)可評估24h讀數(shù)間血壓變異可評估晝夜血壓節(jié)律可評估降壓治療過程中24h血壓控制情況中華心血管病雜志.2014;42(9)不足血壓測量可能受到活動狀態(tài)影響睡眠質(zhì)量也可能影響夜間血壓測量結(jié)果每小時血壓均值的重復(fù)性較差費(fèi)用較高，很難長期頻繁進(jìn)行26StergiouGS,etal.Hypertension.

2010;55(6):1301-3.It’stimetotakethismethodseriously2010年，專家撰文呼吁重視家庭血壓測量272014最新研究再次驗證家庭自測血壓的

價值KarioK,etal.Hypertension.publishedonlineAugust25,2014在心血管疾病高危的高血壓患者，自我監(jiān)測以及自我調(diào)整降壓藥物相比常規(guī)管理明顯降低12個月時的收縮壓納入來自英國59家初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的552例患者，既往有卒中、冠心病、糖尿病或慢性腎臟病史，基線血壓≥130/80mmHg家庭自我監(jiān)測+自我調(diào)整藥物組相比常規(guī)管理組的12個月血壓差值28家庭血壓監(jiān)測獲得《建議》優(yōu)先推薦中華心血管病雜志.2014;42(9)29三種測量方法有機(jī)結(jié)合，更好地評估

清晨血壓家庭血壓測量、24h動態(tài)血壓以及診室血壓測量都可用來對清晨血壓進(jìn)行監(jiān)測和評估，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。有機(jī)結(jié)合使用上述3種測量方法，可以在空間和時間兩個維度更全面地了解清晨血壓以及24h血壓的控制情況。中華心血管病雜志.2014;42(9)30《建議》推薦家庭測量清晨血壓三大要點(diǎn)應(yīng)該在起床后0.5-1.0小時內(nèi)進(jìn)行，通常在6:00-10:00之間。應(yīng)盡可能在服藥前、早飯前測量血壓。測量血壓前應(yīng)排空膀胱，并盡可能取座位。

家庭測量清晨血壓值通常低于診室血壓，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為135/85mmHg。中華心血管病雜志.2014;42(9)31清晨血壓是血壓管理時代的杠桿點(diǎn)BrJCardiol.2008;15:31-34.32高血壓患者的24小時血壓變化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240清晨血壓夜間血壓杓型日間血壓自測血壓ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74血壓管理，清晨突破清晨是24小時內(nèi)血壓最高的時段診室血壓

在24h內(nèi)，血壓變異程度最大的時間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動時，血壓從相對較低的水平在短時間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達(dá)到一天內(nèi)最高的水平。33《建議》提出的清晨血壓治療原則使用半衰期24h以及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳使用安全可長期堅持使用并能控制每一個24h血壓的藥物，提高患者的治療依從性對于單純清晨高血壓者，也可調(diào)整服藥時間使用心腦獲益臨床試