甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療新

關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療新1第1頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三2

第2頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三3一.病因分類(lèi)原發(fā)性甲亢最常見(jiàn)，甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱(chēng)性腫大，并伴有功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。以女性多見(jiàn)，年齡在20—40歲?？砂橛型谎?，稱(chēng)為突眼性甲狀腺腫。繼發(fā)性甲亢較少見(jiàn)，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上繼發(fā)甲亢。年齡多在40歲以上，易致心肌損害，無(wú)突眼。高功能腺瘤少見(jiàn)，腺體內(nèi)有單個(gè)高功能腺瘤結(jié)節(jié)，無(wú)突眼。第3頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三4二.診斷（一）臨床表現(xiàn)：①甲狀腺：甲狀腺腫大、并有震顫、雜音。②交感N功能亢進(jìn)：性情急躁，易激動(dòng)，失眠，雙手顫動(dòng)、怕熱多汗。③眼征---突眼第4頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三5

單純性突眼

浸潤(rùn)性突眼第5頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三6

④循環(huán)系統(tǒng)：因代謝功能增高，交感N興奮，心悸、脈快、脈壓增大。嚴(yán)重心律失常者可發(fā)生心衰。脈快、脈壓增大最重要，可作為判斷病情程度和治療效果的重要指標(biāo)。⑤消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)、易饑餓、消瘦，疲乏，體重下降。其他：停經(jīng)、陽(yáng)萎，局限性脛前水腫。第6頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三7（二）臨床檢查

1.基礎(chǔ)代謝率測(cè)定（BMR）

正常值＝±10％輕度＋20－30％中度＋30－60％重度＋60％以上

測(cè)定方法：①基礎(chǔ)代謝率測(cè)定：清晨空腹靜臥時(shí)測(cè)量②公式計(jì)算：基礎(chǔ)代謝率＝（脈率＋脈壓）－111第7頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三8

2.甲狀腺攝I131率測(cè)定：正常值：2h攝I131率為總?cè)肓康?－20％。24h攝I131率為總?cè)肓康?0％，高峰期在24h出現(xiàn)。甲亢時(shí)：2h攝I131率＞25％，24h＞50％，或高峰期提前。3.血清總T3、T4測(cè)定：甲亢時(shí)：T3、T4均增高，T3比T4更明顯?？蛇_(dá)正常值的4倍。T3對(duì)甲亢的診斷更敏感，具有肯定診斷價(jià)值。第8頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三9

三.外科治療

輕、中度甲亢通常采用內(nèi)科藥物治療。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中藥治療。但藥物治療療程長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率高。還會(huì)使甲狀腺腫大、充血、腺體與周?chē)尺B、中性粒細(xì)胞減少。wbc＜3000，中粒＜45％時(shí)應(yīng)停藥。第9頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三10

抗甲狀腺藥物不能根治甲亢，只能減輕和控制癥狀，更不能代替手術(shù)治療。僅適宜于病程短、病情輕的原發(fā)性甲亢，如：20歲以下青少年、兒童或有其他嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者、手術(shù)后復(fù)發(fā)者。亦用于手術(shù)前準(zhǔn)備。

施行甲狀腺大部切除術(shù)是治療甲亢的有效方法。有一定的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，必須掌握其適應(yīng)證，作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，才能防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。第10頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三11

（一）適應(yīng)證1.中度以上原發(fā)性甲亢；2.原發(fā)性甲亢，經(jīng)抗甲狀腺藥物或I131治療復(fù)發(fā)者；3.繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤（因有惡變的可能）。4.胸骨后或有壓迫癥狀的甲亢；5.妊娠期甲亢處理原則，妊娠早中期（1－6月）具上述條件者采用手術(shù)。后期待分娩后手術(shù)。

第11頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三12（二）禁忌證青少年患者。因青春期后可緩解，甲亢為暫時(shí)性。癥狀較輕者；老年及伴有其他嚴(yán)重疾病，不耐手術(shù)者；高度突眼者。第12頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三13（三）術(shù)前準(zhǔn)備

是保證手術(shù)順利進(jìn)行和防止術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。1.一般準(zhǔn)備：①消除緊張情緒和顧慮心理護(hù)理、鎮(zhèn)靜②心率快口服利血平或心得安③指導(dǎo)練習(xí)手術(shù)時(shí)的頭、頸過(guò)伸體位和頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)的方法。④心力衰竭毛地黃制劑控制心衰后第13頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三14

2.術(shù)前檢查除一般手術(shù)常規(guī)檢查外，還應(yīng)作①頸部X線片了解有無(wú)氣管受壓、移位，胸骨后甲狀腺。②詳查心臟情況心電圖及心功測(cè)定。③喉鏡檢查了解聲帶功能、有無(wú)喉返N、喉上N受壓。④查基礎(chǔ)代謝率了解甲亢控制情況，以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。⑤血清鈣、磷測(cè)定第14頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三15

3.藥物準(zhǔn)備

術(shù)前用藥物降低基礎(chǔ)代謝率，尤其重要。①抗甲狀腺藥物與碘劑聯(lián)合應(yīng)用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用藥4—6周，使BMR控制在20％以下，特別是P＜90次／分，脈壓正常時(shí)，而改為口服碘劑。

★抗甲狀腺藥物雖可以降低基礎(chǔ)代謝率，但使甲狀腺充血腫大，所以必須改用碘劑—使甲狀腺充血減輕、縮小變硬，有利于手術(shù)操作、減少出血和危險(xiǎn)。第15頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三16

復(fù)方碘化鉀（盧戈氏液），每日3次，由3滴開(kāi)始，逐日每次增加1滴，增至每次16滴時(shí)維持此劑量。在3—7天內(nèi)施行手術(shù)。碘劑使甲狀腺素釋放抑制，2－3W以?xún)?nèi)達(dá)高峰，此時(shí)甲亢癥狀基本控制，是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。若超過(guò)4W，BMR又升高，癥狀會(huì)加重、惡化，不宜手術(shù)。因此應(yīng)計(jì)劃好手術(shù)時(shí)間。凡不準(zhǔn)備施行手術(shù)者，不要服用碘劑。②碘劑第16頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三17

用于上法不佳或不能耐受者?？蓡为?dú)應(yīng)用或與碘劑聯(lián)合應(yīng)用。心得安20－60mg次，6h一次。連服4－7日，脈率降到正常，可進(jìn)行手術(shù)。必須注意最后1次要在術(shù)前1－2h服藥。術(shù)后繼續(xù)服4－7日。※

此外，術(shù)前不用阿托品，以免引起心動(dòng)過(guò)速。③心得安第17頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三18（四）手術(shù)注意事項(xiàng)1.麻醉頸叢阻滯或氣管插管全麻。忌用阿托品。2.切除范圍甲狀腺峽部及左右葉80－90％。每側(cè)殘留拇指頭大小即可。3.注意防止損傷喉返N、喉上N、甲狀旁腺，仔細(xì)處理血管、常規(guī)置引流。第18頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三19

（五）術(shù)后處理1.床旁常規(guī)備氣管切開(kāi)包、氣管插管、吸引器、供氧等搶救物品。2.體位：麻醉清醒后半坐臥位，以利呼吸和引流。3.觀察T、P、BP、R，切口、引流情況。4.頸部鍛煉：術(shù)日固定頸部減少震動(dòng)，術(shù)后兩周開(kāi)始頸部鍛煉。5.飲食：麻醉清醒后先給少量溫涼水→流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食6.術(shù)后繼續(xù)服盧戈氏液，由每次16滴逐日減至3滴／次，直至病情平穩(wěn)。第19頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三20（六）術(shù)后并發(fā)癥處理1、呼吸困難和窒息

最危險(xiǎn)，常發(fā)生在術(shù)后48h以?xún)?nèi)。①原因

切口內(nèi)出血、壓迫氣管。喉頭水腫手術(shù)創(chuàng)傷或插管引起。氣管塌陷氣管軟骨長(zhǎng)期受壓軟化，術(shù)后失去支撐。第20頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三21

1、呼吸困難和窒息②處理

一旦發(fā)現(xiàn)頸部腫脹，切口滲血、有緊張感，病人呼吸費(fèi)力，煩躁、紫紺等，立即床旁拆除縫線，敞開(kāi)傷口、清除積血。呼吸仍無(wú)改善時(shí)，應(yīng)果斷行氣管切開(kāi)或氣管插管，穩(wěn)定后送手術(shù)室再止血。喉頭水腫，快速滴注20％甘露醇、氫化可的松100－200mg，減輕水腫。第21頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三22

2.喉上N損傷

內(nèi)支損傷—誤咽、嗆咳外支損傷—音調(diào)低費(fèi)力關(guān)鍵是術(shù)中預(yù)防。單側(cè)者，經(jīng)理療、針刺可恢復(fù)。雙側(cè)損傷，永久性。3.喉返N損傷

一側(cè)—聲音嘶啞雙側(cè)—失音或嚴(yán)重呼吸困難。一側(cè)損傷可逐漸由對(duì)側(cè)聲帶代償。雙側(cè)損傷須先作氣管切開(kāi)，然后可考慮N修復(fù)。第22頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三23

①原因由于誤切甲狀旁腺、挫傷或供血障礙所致。②表現(xiàn)癥狀多在術(shù)后1－2日內(nèi)發(fā)生。輕者手足麻木強(qiáng)直感。重者面部肌肉和手足持續(xù)痙攣抽搐。更嚴(yán)重者喉痙攣、膈肌痙攣而死亡。③處理

抽搐發(fā)作時(shí)：立即靜注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10—20ml限制含高磷食物，肉、蛋、乳、魚(yú)等。（磷高影響鈣的吸收）使用鈣劑，加服維D2、促進(jìn)鈣吸收。服雙氫速固醇（AT－10）。4.手足抽搐第23頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三24

①原因發(fā)病機(jī)理不完全清楚。目前認(rèn)為是術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未控制而施行手術(shù)所致②表現(xiàn)多發(fā)生在術(shù)后12－36h開(kāi)始。高熱﹥39℃、大汗、脈快而弱＞120次／分、煩躁不安、諺妄、甚至昏迷。伴有嘔吐、水瀉，不即時(shí)搶救可迅速死亡。③預(yù)防充分作好手術(shù)前準(zhǔn)備。5.甲狀腺危象第24頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三25

④處理腎上腺素能阻滯劑：利血平1-2mgim或胍乙啶10-20mgpo,普萘洛5mg+5%或10%GS靜滴大劑量碘劑盧戈氏液，首次3－5ml，以后2－3ml，4－6h一次。緊急時(shí)10％NaI5－10ml＋500mlG.S靜滴。氫化可的松200－400mg靜滴，拮抗過(guò)多的甲狀腺素的反應(yīng)。大劑量G.S靜滴。鎮(zhèn)靜、降溫、給氧、抗生素預(yù)防感染等。第25頁(yè)，講稿共28頁(yè)，2023年5月2日，星期三26

健康指導(dǎo)1、用藥指導(dǎo)：甲亢患者術(shù)后繼續(xù)服藥，注意有無(wú)甲亢復(fù)發(fā)或甲狀腺功能低下的癥狀；2、術(shù)后兩周適度頸部鍛煉。3、飲食：選用高熱量、高蛋