特殊房顫人群抗凝治療

關(guān)于特殊房顫人群抗凝治療第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容房顫概況特殊房顫人群抗凝治療新型口服抗凝劑第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三房顫的發(fā)生率Go

AS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560歲后每10年增加1倍第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三房顫危害

臨床癥狀心功能（心動(dòng)過速性心肌病）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）

Framingham研究

年卒中率平均5%

50-69歲為1.5%,80-89歲為23.5%

非瓣膜病房顫卒中率

普通人群的2～7倍瓣膜病房顫卒中率

普通人群的17倍非瓣膜病房顫的5倍

第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三房顫明顯增加病死率(B)房顫明顯增加腦卒中(A)第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin華法林抗凝作用:—AF薈萃研究:Meta-analysis

第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

缺血性腦卒中發(fā)生率下降2/3

病死率下降1/3

復(fù)合終點(diǎn)事件下降1/2

（腦卒中、周圍動(dòng)脈栓塞、死亡）5個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果由此確立了華法林抗凝治療的重要性第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三房顫抗凝治療現(xiàn)狀在美國，適合抗凝治療的患者中，1/3左右的患者沒有用華法林，而應(yīng)用華法林的患者中，半數(shù)以上的患者沒有正規(guī)的監(jiān)測(cè)中國部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查中，住院患者的抗凝治療率僅為6.6%胡大一等進(jìn)行的全國人群流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國房顫患者抗凝治療率只有2%第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（房顫抗凝治療中國專家共識(shí)）

非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

CHADS2

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

HAS-BLED第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke卒中危險(xiǎn)分層

CHADS2

計(jì)分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870

危險(xiǎn)因素記分CHADS2計(jì)分年卒中率(%)CHADS2≥2華法林11112第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2010ESCAF治療指南CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素卒中、TIA或全身栓塞史年齡≥75歲HF或中重度LV功能障礙（EF≤0.4）高血壓糖尿病女性年齡65-74歲血管疾病第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三新指南建議應(yīng)將注意力集中在如何篩選真正低卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者（如年齡<60歲的孤立房顫患者），而非高風(fēng)險(xiǎn)患者。

CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)有二個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)：能更精確發(fā)現(xiàn)那些低風(fēng)險(xiǎn)患者，可以減少過度治療。也能發(fā)現(xiàn)高危患者，以減少治療不足。指南推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分以評(píng)估非瓣膜性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)（IA).2012ESC房顫指南更新第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三AF抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素≥2OAC1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者Europeanheartjournal2010EpubaheadofprintOAC:口服抗凝藥第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三ASA地位降低，口服抗凝藥(OAC)地位突出，新型口服抗凝藥(NOACs)地位顯著提升。指南指出ASA預(yù)防卒中的作用有限，并且有潛在危害，其主要出血的發(fā)生率于OAC沒有差別，尤其在老年患者。指南不再推薦卒中低?；颊邞?yīng)用抗血小板治療，抗血小板藥物（ASA、氯吡格雷單用或聯(lián)合）僅限于拒絕應(yīng)用OAC的患者（IIa.B)否Europeanheartjournal2012Epubaheadofprint第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分Europeanheartjournal2010Epubaheadofprint積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三特殊房顫人群抗凝治療老年房顫患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后急性冠脈綜合征穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病復(fù)律前后急性缺血性卒中圍手術(shù)期第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三老年房顫患者（2010ESC指南）不建議抗凝強(qiáng)度調(diào)整為INR<2.0不建議阿司匹林替代華法林（基于BAFAT研究）第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后金屬裸支架：三聯(lián)≥1個(gè)月西羅莫司洗脫支架：三聯(lián)≥3個(gè)月華法林+阿司匹林/氯吡格雷紫杉醇洗脫支架：三聯(lián)≥6個(gè)月（12個(gè)月）若病情穩(wěn)定，僅華法林抗凝第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三急性冠脈綜合征（藥物保守治療）三聯(lián)3－6月（阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素/低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑）華法林+阿司匹林/氯吡格雷12個(gè)月華法林長期治療（INR>2，不常規(guī)應(yīng)用比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑）第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病最佳抗凝治療策略尚待探討建議單獨(dú)應(yīng)用華法林第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三復(fù)律前后

<48h房顫>48h

抗凝肝素化食道超聲

抗凝（前3）左心耳血栓左心耳無血栓轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)肝素

轉(zhuǎn)復(fù)

卒中高風(fēng)險(xiǎn)長期抗凝一般患者4w抗凝第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三急性缺血性卒中發(fā)病≤2w，不推薦抗凝發(fā)病>2w，無顱內(nèi)出血或梗死后出血，開始抗凝TIA患者，除外腦梗塞或出血后，盡早開始抗凝抗凝原則同一般房顫患者第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三圍手術(shù)期抗凝術(shù)前5天左右停用華法林，應(yīng)用肝素過渡使INR<1.5INR≥1.5，口服維生素K1-2mg

術(shù)后肝素+華法林過渡，INR>1.5，停用肝素第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三新型抗凝藥物的研發(fā)達(dá)比加群DabigatranXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原利伐沙班阿哌沙班BatesBrJHaematol2006第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三R非瓣膜性房顫（至少一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素）華法林

(INR2.0-3.0)N=6000達(dá)比加群110mgb.i.d.N=6000達(dá)比加群150mgb.i.d.N=6000主要目標(biāo)：不劣于華法林平均隨訪2年（1-3年）主要終點(diǎn)：卒中+外周栓塞44個(gè)國家951個(gè)中心達(dá)比加群：RE-LY研究第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三達(dá)比加群：RE-LY研究NEJM.2009:1139第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三Rivaroxaban華法林主要終點(diǎn)：卒中或外周栓塞INR目標(biāo)值2.5(2.0-3.0)20mg/d15mg/CrCl30-49ml/min房顫（CHADS2高于2分）隨機(jī)/雙盲/雙模擬(n~14,000)每月監(jiān)測(cè)，遵循指南標(biāo)準(zhǔn)ROCKET-AF研究設(shè)計(jì)AHA2010第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三ROCKET-AF總結(jié)療效:利伐沙班預(yù)防房顫卒中及非CNS栓塞不劣于華法林對(duì)于完成治療的AF，利伐沙班療效優(yōu)于華法林基于傾向性治療分析，利伐沙班不劣于華法林安全性:兩組出血及不良事件發(fā)生率類似利伐沙班顱內(nèi)出血及致命性出血發(fā)生率低于華法林結(jié)論對(duì)于中高危房顫，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三臨床研究已表明NOACs預(yù)防卒中的作用不劣于華法林，且更安全、耐受性較好，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低。基于此，指南提高了NOACs預(yù)防卒中的推薦級(jí)別，與華法林相同，均為IA類。指南對(duì)非瓣膜AF使用NOACs預(yù)防血栓建議如下：因抗凝強(qiáng)度難以調(diào)整到目標(biāo)范圍（INR2-3),藥物副作用或無法接受INR監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致無法使用Vitk拮抗劑時(shí)，推薦采用NOACs(達(dá)比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB).基于凈臨床收益，而非采用調(diào)整VitK拮抗劑劑量（INR2-3)時(shí),可考慮應(yīng)用任意一種NOACs.(IIa,A).2012ESC房顫指南更新第29頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2012ESC房顫指南更新

當(dāng)使用達(dá)比加群時(shí)，對(duì)于多數(shù)患者，推薦使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推薦于老年患者（>=80歲）、合并使用具有相互作用的藥物（如維拉帕米）、出血風(fēng)險(xiǎn)大（HAS-BLED>=3)、中度腎功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B).當(dāng)使用利伐沙班時(shí)，對(duì)于多數(shù)患者，推薦使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推薦于高度出血風(fēng)