狂犬病病人的護(hù)理

關(guān)于狂犬病病人的護(hù)理第1頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三狂犬?。ㄓ址Q恐水癥）是由狂犬病毒引起的，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患傳染病。定義第2頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三狂犬病的病死率為100%至今沒有被證實(shí)有治愈的例子第3頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床主要表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、流涎和咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。臨床表現(xiàn)第4頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三病原學(xué)

狂犬病毒屬棒（彈）狀病毒科、拉沙病毒屬、單股副鏈RNA病毒，形似子彈；含有5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。糖蛋白能與乙酰膽堿受體結(jié)合，決定了病毒具有嗜神經(jīng)性，產(chǎn)生中和抗體有保護(hù)作用；核蛋白抗原，是熒光免疫法檢測(cè)的靶抗原，有助于臨床診斷。包膜（為薄膜）基質(zhì)蛋白糖蛋白核糖核蛋白垂直切面第5頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅；對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力?？赡褪艿蜏夭≡w第6頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）流行病學(xué)傳染源傳播途徑人群易感性

被狂犬病毒感染的病犬、貓、豬、牛、吸血蝙蝠咬傷、抓傷；接觸傳播；偶爾可見呼吸道傳播普遍易感，和病犬的接觸情況、血管的分布密切相關(guān)第十一節(jié)狂犬病流行病學(xué)特征全年均可發(fā)病，冬季較低；農(nóng)村多于城市第7頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三[發(fā)病機(jī)理]

①局部組織內(nèi)小量繁殖期

病毒自咬傷部位入侵后，在傷口附近橫紋細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，約4～6日內(nèi)侵入周圍神經(jīng)，此時(shí)病人無任何自覺癥狀。第8頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)期②從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期。病毒沿周圍傳入神經(jīng)迅速上行到達(dá)背根神經(jīng)節(jié)后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦干及小腦等處的神經(jīng)元。但亦可在擴(kuò)散過程中終止于某部位，形成特殊的臨床表現(xiàn)。

第9頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三③向各器官擴(kuò)散期病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)再沿傳出神經(jīng)侵入各組織與器官，如眼、舌、唾液腺、皮膚、心臟、腎上腺髓質(zhì)等。臨床上出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀：由于第IX、X、XII對(duì)神經(jīng)核受損，可以發(fā)生呼吸肌、吞咽肌痙攣。唾液分泌和出汗增多：交感神經(jīng)受刺激。心血管系統(tǒng)功能紊亂或猝死：迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損。

第10頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

橫紋肌細(xì)胞內(nèi)繁殖

咬傷部位神經(jīng)末梢

沿周圍神經(jīng)軸索向心性擴(kuò)散

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散侵入全身組織器官(眼、腎臟、唾液腺等)

背根神經(jīng)節(jié)大量繁殖

1局部組織

內(nèi)繁殖期3向各器官擴(kuò)散期2侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)期每小時(shí)移動(dòng)1-3毫米第11頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理評(píng)估2健康史心理-社會(huì)狀況身體狀況輔助檢查治療要點(diǎn)第12頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三詢問是否接觸過病犬，有無被病犬或其他動(dòng)物咬傷史。有無接種過疫苗。健康史第13頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三身體狀況潛伏期時(shí)間長(zhǎng)短不一，多數(shù)1年以內(nèi)（1-3個(gè)月）潛伏期長(zhǎng)短的影響因素：

1、年齡

2、傷口部位

3、傷口深淺

4、侵入病毒的數(shù)量、毒力

5、受傷后是否進(jìn)行正規(guī)清創(chuàng)、是否接種狂犬病疫苗和抗血清

6、宿主的免疫狀況第14頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三典型病例臨床表現(xiàn)分為三期：（一）前驅(qū)期持續(xù)2～4日大多數(shù)患者有類似感冒癥狀、恐懼不安。對(duì)痛、聲、風(fēng)、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。最有意義的早期癥狀：約50～80%病人已愈合的傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感。原因：由于病毒繁殖刺激周圍神經(jīng)元引起。

第15頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）興奮期或痙攣期

持續(xù)1～3日1、高度興奮性：（多神志清楚）表現(xiàn)為極度恐懼，煩燥，發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難，對(duì)水、風(fēng)、聲、觸動(dòng)等刺激非常敏感?？炙潜静〉奶厥獍Y狀，患者渴極畏飲，飲而不能下咽，常伴有聲嘶和脫水。2、交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，患者出現(xiàn)大汗、流涎，心率快，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大。第16頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三恐水癥第17頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）麻痹期

6--18小時(shí)

痙攣減少或停止，由狂躁安靜嗜睡昏迷，各種反射減弱或消失，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，最終死于呼吸及循環(huán)衰竭

病程一般在6日以內(nèi)，超過10日者極少見。部分病人呈現(xiàn)麻痹型狂犬病，無恐水及興奮期表現(xiàn)。

第18頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三潛伏期變化很大，長(zhǎng)短不一，一般2-8周，最短8天，長(zhǎng)者數(shù)月至一年以上。各種動(dòng)物臨床表現(xiàn)皆相似，一般分為兩種類型。即狂暴型和麻痹型?？癖┬陀星膀?qū)期、興奮期和麻痹期。前驅(qū)期：精神沉郁舉動(dòng)反常瞳孔放大吞咽困難后軀發(fā)軟興奮期：狂燥不安有攻擊性無目的地奔走意識(shí)障礙陣發(fā)性狂暴性欲亢進(jìn)等“怕水、光、風(fēng)、聲”麻痹期：下頜下垂舌垂口外大量流涎四肢麻痹臥地不起麻痹而死亡人狂犬病癥狀廣西狂犬病人持刀砍人，4名醫(yī)生被逼跳樓逃生（2008，6）；南通狂犬病人兩次逃脫，劫持人質(zhì)咬傷民警，被咬民警收養(yǎng)遺孤（2009.9）第19頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三癥狀體征前驅(qū)期

約1～4天。起病時(shí)可有類感冒癥狀，繼而出現(xiàn)恐懼不安、煩躁失眠、對(duì)聲、光、風(fēng)等刺激有喉頭緊縮感。最有意義的早期癥狀為愈合傷口處及其相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X。

體溫升高心率加快血壓上升發(fā)紺等興奮期

約1～3天。主要表現(xiàn)為高度興奮、極度恐怖表情、發(fā)作性咽肌痙攣、恐水、怕風(fēng)、怕光、怕聲等?？炙疄楸静〉奶卣?，典型者不敢飲水、聞水聲、見水及提及水，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有全身肌肉陣發(fā)性抽搐或呼吸肌痙攣致呼吸困難、發(fā)紺。另外，病人體溫可升至38℃～40℃，有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。發(fā)作過程中，病人神志清楚。

麻痹期

約6～18h。肌肉痙攣停止，全身弛緩性癱瘓，逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，最后因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

身體狀況第20頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度。有無因癥狀明顯、病情發(fā)展迅速而出現(xiàn)緊張、恐懼不安等不良情緒。了解病人家庭和社會(huì)支持情況如何。心理-社會(huì)狀況第21頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三血常規(guī)及腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞占80%以上。腦脊液壓力升高，細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)稍增高，糖、氯化物正常免疫學(xué)檢查檢測(cè)腦組織、唾液和尿沉渣中的病毒抗原，陽性率約40%；檢測(cè)血液或腦脊液中的中和抗體，對(duì)未接種疫苗者有診斷價(jià)值。

病原學(xué)檢查取病人的唾液、腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒，對(duì)狂犬病動(dòng)物及病人死后腦組織進(jìn)行切片染色，鏡下找內(nèi)基小體，或用PCR檢測(cè)狂犬病毒RNA。輔助檢查第22頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三本病目前無特效療法，應(yīng)及時(shí)正確處理傷口及對(duì)癥治療。保持病人安靜，減少風(fēng)、光、聲等刺激，狂躁時(shí)用鎮(zhèn)靜劑；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)行人工呼吸器輔助呼吸；維持內(nèi)環(huán)境平衡。治療要點(diǎn)第23頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三皮膚完整性受損與病犬、病貓等動(dòng)物咬傷或抓傷有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與病人興奮、狂躁、出現(xiàn)幻覺等精神異常有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn)與病毒損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致呼吸肌痙攣有關(guān)。有誤吸的危險(xiǎn)與發(fā)作性咽肌痙攣致吞咽困難有關(guān)?？謶峙c疾病引起死亡的威脅有關(guān)。

護(hù)理診斷3第24頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施4一般護(hù)理對(duì)癥護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理健康指導(dǎo)

心理護(hù)理第25頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三項(xiàng)目?jī)?nèi)容環(huán)境將病人安置于安靜、避光的單人房間，由專人護(hù)理，減少風(fēng)、光、聲等刺激，對(duì)病人實(shí)施嚴(yán)密接觸隔離。

飲食護(hù)理有恐水及吞咽困難者應(yīng)禁食禁飲，在痙攣發(fā)作的間歇期或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后可鼻飼高熱量流質(zhì)飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，準(zhǔn)確記錄出入量。一般護(hù)理第26頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三觀察病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)的變化。有無呼吸肌痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察病人的心理和情緒反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理。病情觀察第27頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)癥護(hù)理癥狀護(hù)理傷口護(hù)理

驚厥或抽搐防止墜床或外傷集中進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理操作避免一切不必要的刺激呼吸肌痙攣保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入和鎮(zhèn)靜止痙劑，必要時(shí)建立人工氣道或使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。第28頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三○如果傷口必須包扎縫合（如侵入大血管），則應(yīng)保證傷口已徹底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白對(duì)傷口“封閉”后再進(jìn)行。第29頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三分類III與動(dòng)物接觸類型推薦治療方法觸摸或喂養(yǎng)動(dòng)物，舔及完整皮膚如果有可靠病史，無需處理無流血多輕度擦傷或抓傷只需接種疫苗WHO推薦處理原則III一處或多處皮膚穿透性咬傷、抓傷，唾液污染破損皮膚抗免疫球蛋白+疫苗上述原則下,對(duì)免疫功能低下者建議首劑狂犬疫苗劑量加倍第30頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三◆傷口處理◆

○就地、及時(shí)（最好是在咬傷后幾分鐘內(nèi)）對(duì)傷口進(jìn)行清洗消毒：---沖洗傷口的時(shí)間應(yīng)在５～２０分鐘，---較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1－２天甚至3－4天也不應(yīng)忽視局部處理，此時(shí)如果傷口已結(jié)痂，也應(yīng)將結(jié)痂去掉后按上法處理。

ＷＨＯ推薦的此類局部處理傷口的方法是：“立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復(fù)清洗傷口是絕對(duì)必須的；這種措施適用于所有的咬傷，包括可能與狂犬病毒感染無關(guān)的創(chuàng)傷?！?/p>

第31頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三提高暴露后的正確醫(yī)療預(yù)防處理率

1.清洗傷口：及時(shí)、徹底、充分，是預(yù)防暴露后狂犬病發(fā)病最簡(jiǎn)單、有效的方法。

2.狂犬病免疫抗血清：在第一時(shí)間內(nèi)中和病毒或阻斷病毒進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，其作用是疫苗無法替代的！抗狂犬病血清的應(yīng)用：在傷口及周圍進(jìn)行局部浸潤(rùn)注射（40IU/kg）

3.疫苗接種：及時(shí)、全程。是預(yù)防狂犬病有效手段之一，但對(duì)潛伏期較短的病例疫苗幾乎起不到保護(hù)作用。方案：如果經(jīng)濟(jì)條件允許，或嚴(yán)重咬傷，建議聯(lián)合使用干擾素，以增強(qiáng)保護(hù)效果?！鸨匾獣r(shí)使用抗生素或精制破傷風(fēng)抗毒素。以上措施同時(shí)使用，才能有效降低暴露后的發(fā)病率!!!

ＷＨＯ推薦的預(yù)防狂犬病的最佳方案是：局部傷口的及時(shí)嚴(yán)格處理＋被動(dòng)免疫（注射抗血清或ＨＲＩＧ）＋自動(dòng)免疫（注射狂犬病疫苗）＋輔以干擾病毒藥物。

第32頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動(dòng)物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng)死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展第33頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肌肉接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)肌）

WHO標(biāo)準(zhǔn)5針肌肉接種方案抗狂犬病免疫球蛋白或免疫球蛋白（III類暴露）注意兩手