癲癇病臨床診療指南的解讀

關(guān)于癲癇病臨床診療指南的解讀1第1頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三2FamouspeoplewithepilepsyAlexandertheGreatAlfredNobelSirIsaacNewtonAristotleLeonardoDaVinciVincentvanGoghNapoleonBonaparteTheodoreRoosevelt第2頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三3癲癇病臨床診治指南的解讀背景診斷分類(lèi)診斷原則和方法鑒別診斷診斷注意點(diǎn)藥物治療

第3頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三4背

景（一）WHO估計(jì)全球約有五千萬(wàn)癲癇患者我國(guó)癲癇終身患病率在4‰～7‰之間，活動(dòng)性癲癇患病率為5‰，年發(fā)病率在50-70/10萬(wàn)；死亡率僅為1.3-3.6/10萬(wàn)在任何年齡、地區(qū)和種族的人群中都有發(fā)病，兩個(gè)高峰年齡階段癲癇對(duì)于個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響

第4頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三5背

景（二）各國(guó)臨床研究表明，新診斷的癲癇患者，如果接受規(guī)范、合理的抗癲癇藥物治療，70%～80%的患者發(fā)作是可以控制的，其中60%～70%的患者經(jīng)2～5年的治療可以停藥我國(guó)存在很大的“治療缺口”，活動(dòng)性癲癇患者的“治療缺口”達(dá)63%癲癇是一種致殘率高、病程長(zhǎng)、臨床反復(fù)發(fā)作及嚴(yán)重威脅患者的身心健康的疾病

第5頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三6癲癇的診斷（一）癲癇的定義癲癇發(fā)作（epilepticseizure）：是指腦神經(jīng)元異常和過(guò)度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象。

臨床上確實(shí)無(wú)癥狀而僅在腦電圖上的異常放電者，不稱(chēng)之為癲癇發(fā)作癲癇（epilepsy）2005年國(guó)際抗癲癇聯(lián)（ILAE）推薦的定義：是一種腦部疾患，其特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)及社會(huì)學(xué)等方面的后果

第6頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三7癲癇的診斷（二）癲癇的定義

ILAE2005定義具有三要素：1.至少一次癲癇發(fā)作（無(wú)固定誘因）

2.能夠增加將來(lái)出現(xiàn)發(fā)作可能性的腦部持久性改變（具有反復(fù)發(fā)作的傾向）

3.相伴隨的狀態(tài)（對(duì)軀體、認(rèn)知、精神心理和社會(huì)功能等不良影響）第7頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三8癲癇的診斷（三）癲癇的定義

我國(guó)專(zhuān)家的理解1.是一組由已知或未知病因所引起，腦部神經(jīng)元高度同步化，且常具有自限性的異常放電

所導(dǎo)致的綜合癥

2.反復(fù)發(fā)作性、短暫性及刻板性

3.每次發(fā)作稱(chēng)為癲癇發(fā)作，持續(xù)存在的癲癇易感性所導(dǎo)致的發(fā)復(fù)發(fā)作稱(chēng)為癲癇

第8頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三9癲癇的診斷（四）癲癇的定義癲癇易感性1.明確的癲癇家族史2.發(fā)作間期腦電圖有明確的癇樣放電3.有確切而不能根除的癲癇病因存在

第9頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三10癲癇的診斷（四）2005年定義不能回答的問(wèn)題

癲癇是否終生存在，倘若患者停藥后不再發(fā)作，應(yīng)考慮為癲癇緩解、不活動(dòng)性癲癇、癲癇治愈抑或其他？

第10頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三11癲癇的診斷（四）2014年癲癇新定義新定義認(rèn)為癲癇是一種腦部疾?。╠isease)而不是疾患（disorder)

（1)至少兩次非誘發(fā)(或反射性）發(fā)作，兩次發(fā)作相隔24h以上。

（2)在未來(lái)的10年，一次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作和未來(lái)發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(60%-90%)相當(dāng)。

(3)癲癇綜合征的診斷。

第11頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三12癲癇的診斷（四）下列患者可認(rèn)為癲癇已不再發(fā)作

年齡依賴(lài)性癲癇綜合征但現(xiàn)在已經(jīng)過(guò)了癲癇發(fā)作的年齡或?？拱l(fā)作藥物至少5年，過(guò)去10年仍無(wú)發(fā)作者。

第12頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三13癲癇的分類(lèi)（一）二分法主要根據(jù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)及腦電圖改變來(lái)定一.全面性發(fā)作（generalizedseizures）1.強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（generalizedtonic-clonicseizure,GTCS）(大發(fā)作)

2.失神發(fā)作（absenceseizure）（小發(fā)作）

3.強(qiáng)直發(fā)作（tonicseizure）4.陣攣發(fā)作（clonicseizure）

第13頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三14癲癇的分類(lèi)（二）

5.肌陣攣發(fā)作（myoclonicseizure）6.痙攣（spasm）7.失張力發(fā)作（tonicseizure）二.部分性發(fā)作（partialseizure）1.簡(jiǎn)單部分性發(fā)作（simplepartialseizure,SPS）1）運(yùn)動(dòng)性發(fā)作Jacksonseizure,Todd`spalsy

第14頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三15第15頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三16癲癇的分類(lèi)（三）

2）感覺(jué)性發(fā)作3）自主神經(jīng)性發(fā)作4）精神性發(fā)作2.復(fù)雜部分性發(fā)作3.繼發(fā)性全面性發(fā)作（secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC）

第16頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三17癲癇的分類(lèi)（四）SGTC與GTCS鑒別注意點(diǎn)1.有無(wú)“先兆”2.“抽搐”的表現(xiàn)3.“失神”CPS與absenceseizure4.自動(dòng)癥在CPS、absenceseizure及GTCS發(fā)作后意識(shí)障礙時(shí)均可出現(xiàn)5.腦電圖各種誘發(fā)如過(guò)度換氣，睡眠剝奪等

第17頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三18癲癇的分類(lèi)（五）4.難以分類(lèi)的發(fā)作因資料不全及所描述的類(lèi)型尚無(wú)法分類(lèi)。如節(jié)律性眼動(dòng)、咀嚼動(dòng)作及游泳樣動(dòng)作等5.反射性發(fā)作（reflexseizure）指癲癇發(fā)作具有特殊的觸發(fā)因素，每次發(fā)作均為某種特定感覺(jué)刺激所誘發(fā)（包括視覺(jué)、思考、音樂(lè)、操作等非病理性因素，可以是單純的感覺(jué)刺激，也可以是復(fù)雜的智能活動(dòng)刺激）

第18頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三19癲癇的診斷原則和方法（一）

診斷原則（2001年ILAE）發(fā)作期癥候?qū)W發(fā)作類(lèi)型綜合癥病因損傷

第19頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三20癲癇的診斷原則和方法（二）

病史采集病史資料

1.發(fā)作史（首發(fā)年齡、先兆、發(fā)作時(shí)的詳細(xì)過(guò)程、有過(guò)幾種類(lèi)型發(fā)作、頻率、誘因及是否用AED及療效）2.出生史3.生長(zhǎng)發(fā)育史4.熱性驚厥史5.家族史6.其他疾病史

第20頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三21癲癇的診斷原則和方法（三）

體格檢查

尤其精神狀態(tài)、智能、言語(yǔ)及眼底等

輔助檢查

EEG,EMG,CT,MRI,SPECT,PET,MRS,fMRI其他實(shí)驗(yàn)室檢查

血液學(xué)檢查、尿液檢查、腦脊液檢查、遺傳學(xué)檢查等第21頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三22癲癇的鑒別診斷暈厥

誘因、體位、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)作時(shí)及發(fā)作間期腦電圖短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作偏頭痛睡眠障礙生理性發(fā)作性癥狀屏氣發(fā)作器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性癥狀先心、腦干強(qiáng)直及破傷風(fēng)等其他多發(fā)性抽動(dòng)癥、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙第22頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三23癲癇診斷的注意點(diǎn)是癲癇發(fā)作還是非癲癇發(fā)作

發(fā)作性癥狀并非均視為癲癇發(fā)作

videoEEG

非典型性的癲癇發(fā)作誤診為非癲癇發(fā)作

CPS

癲癇發(fā)作和非癲癇發(fā)作共存

“intractableEP”是癲癇還是癲癇發(fā)作（2001ILAE）

不應(yīng)診斷為癲癇：良性新生兒驚厥、熱性驚厥、酒精戒斷性發(fā)作、藥物或其他化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的發(fā)作、外傷后即刻或早發(fā)性發(fā)作、單次或單簇的癲癇發(fā)作(除非有再發(fā)基礎(chǔ))及極少發(fā)生的重復(fù)性發(fā)作第23頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三24新診斷癲癇第一次單藥治療50％發(fā)作完全控制仍有發(fā)作者，應(yīng)重新考慮：癲癇的診斷、病因、依從性第二次單藥治療13％發(fā)作完全控制30-40％慢性癲癇合理聯(lián)合治療外科手術(shù)治療第24頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三25激光癲癇病灶消融技術(shù)

激光消融技術(shù)利用光熱能量去除引起癲癇的大腦病灶。它也可用于消除腦腫瘤。激光的能量由一個(gè)探頭輸送到目標(biāo)。當(dāng)光能量從探頭發(fā)送出時(shí)，會(huì)引起病灶處的溫度升高，殺死病灶區(qū)。此項(xiàng)技術(shù)微創(chuàng)手術(shù)，須在MRI立體定向指導(dǎo)下進(jìn)行，它的定位精確，從而減少多周?chē)M織的損傷。由于是微創(chuàng)，所以病人可以很快恢復(fù)，并減短住院時(shí)間。第25頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三26RNS反射性神經(jīng)刺激器

RNS刺激器。它由一個(gè)很小的植入頭皮下的神經(jīng)刺激器和相連的一到兩個(gè)電極組成。這個(gè)神經(jīng)刺激器可以監(jiān)測(cè)到大腦的異常電波，然后釋放電波，糾正異常的腦電波從而避免癲癇的發(fā)生。第26頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三27傳統(tǒng)AEDs卡馬西平（Carbamazepine－CBZ)氯硝西泮（Clonazepam－CZP)乙琥胺

（Ethosuximide－ESM)苯巴比妥（Phenobarbitone－PB)苯妥英鈉（Phenytoin－PHT)撲癇酮

（Primidone－PRM)丙戊酸鈉（Sodiumvalproate－VPA)第27頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三28新型AEDs非氨脂（Felbamate－FBM)加巴噴?。℅abapentin－GBP)拉莫三嗪（Lamotrigine－LTG)左乙拉西坦（Levetiracetam－LEV)奧卡西平（Oxcarbazepine－OXC)替加賓（Tiagabine－TGB)托吡酯（Topiramate－TPM)氨己烯酸（Vigabatrin－VGB)唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）第28頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三29癲癇的藥物治療（一）

開(kāi)始治療的指征診斷明確方可開(kāi)始使用，如發(fā)作性質(zhì)不明可觀察再定特殊情況可以在首次發(fā)作后即可考慮開(kāi)始使用

1.并非真正的首次發(fā)作2.部分性發(fā)作、有明確的病因、影像學(xué)有局灶性異常、睡眠中發(fā)作、腦電圖有肯定的癲癇樣放電及有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征等3.雖然為首次發(fā)作，但其典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征符合癲癇綜合癥Lennox-Gastaut綜合癥4.患者本人及監(jiān)護(hù)人認(rèn)為再次發(fā)作難以接受，可協(xié)商后決定

第29頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三30癲癇的藥物治療（二）

開(kāi)始治療的指征有兩次發(fā)作，但發(fā)作間隔大于1年，需要協(xié)商再定有明確的促發(fā)因素的發(fā)作如停服某種藥物、酒精戒斷、代謝紊亂、睡眠剝奪或者有特定促發(fā)因素的發(fā)射性癲癇等，可去除潛在的因素或誘因，不必用藥選藥原則根據(jù)發(fā)作類(lèi)型和綜合征的選藥原則1.部分性發(fā)作的單藥治療卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、奧卡西平、唑尼沙胺2.各種類(lèi)型的全面性發(fā)作的單藥治療丙戊酸鈉、拉莫三嗪、左乙拉西坦

第30頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三313.對(duì)部分性發(fā)作和全面性發(fā)作均有效丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦。4.所有新型抗癲癇藥物均可作為部分性癲癇的添加治療。5.急診癲癇患者，大多不能確定類(lèi)型，使用丙戊酸鈉、左乙拉西坦、托吡酯。6.卒中后為其它系統(tǒng)疾病的使用拉莫三嗪或奧卡西平，一線(xiàn)用藥還有卡馬西平、左乙拉西坦及托吡酯。7.育齡期婦女特發(fā)性全面性癲癇與癥狀性部分性癲癇首選拉莫三嗪左乙拉西坦和托吡酯。8.對(duì)于中成藥控制良好且無(wú)不良反應(yīng)的癲癇患者，建議換用正規(guī)治療，對(duì)于出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或發(fā)作控制不佳者，應(yīng)停用中成藥。9.伴有乙肝的癲癇患者，無(wú)論肝功能是否正常，特發(fā)性全面性發(fā)作的首選用藥為托吡酯與左乙拉西坦。10.老年人除癲癇外無(wú)其他系統(tǒng)疾病者首選用藥為拉莫三嗪與奧卡西平，伴有其他系統(tǒng)疾病者首選用藥則為拉莫三嗪與左乙拉西坦。第31頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三32癲癇的藥物治療（三）

有些抗癇藥可能加重某些發(fā)作類(lèi)型

卡馬西平及奧卡西平可能加重失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、Lennox-Gastaut綜合癥唑尼沙胺和左乙拉西坦苯巴比妥是最早用于臨床的，也是WHO推薦的發(fā)展中國(guó)家使用（GTCS）單藥治療原則60～70％的癲癇可用單藥控制，優(yōu)點(diǎn)：1.方案簡(jiǎn)單，依從性好2.藥物不良反應(yīng)相對(duì)第32頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三33癲癇的藥物治療（四）

3.致畸性較聯(lián)合用藥?。ɡ海?.方便對(duì)于療效和不良反應(yīng)的判斷5.無(wú)藥物之間的相互作用6.減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)換藥指征

如一種已達(dá)到最大耐受量但仍然不能控制發(fā)作可考慮加另一種藥物，至發(fā)作控制或后者到最大可耐受劑量后逐漸減掉原有藥物，轉(zhuǎn)換為另一種單藥控制如果兩次單藥治療均無(wú)效，再選第三種單藥治療獲益很小，可認(rèn)為難治性癲癇可能大，考慮多藥治療合理的多藥治療

第33頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三34癲癇的藥物治療（五）理想狀態(tài)

不增加不良反應(yīng)而獲得滿(mǎn)意的發(fā)作控制，建議最多不超過(guò)三種聯(lián)合要了解各種藥物的作用機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及與其他藥物之間的相互作用多藥聯(lián)合的建議

1.選擇不同作用機(jī)制的藥物

離子通道和氨基酸遞質(zhì)

2.避免有相同不良反應(yīng)、復(fù)雜相互作用和肝酶誘導(dǎo)的藥物聯(lián)合用

3.如果聯(lián)合治療仍不能獲得更好的療效，建議選擇療效和不良反應(yīng)之間的最佳平衡點(diǎn)，不必強(qiáng)求完全控制，而致患者不能耐受抗癲癇藥物的調(diào)整第34頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三35癲癇的藥物治療（六）AED對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響在治療開(kāi)始的最初幾周明顯，以后逐漸消退。應(yīng)逐漸加量，直至發(fā)作控制或最大可耐受劑量治療過(guò)程中患者如出現(xiàn)劑量相關(guān)的副作用（如頭暈、嗜睡、乏力等），可暫時(shí)停止增加劑量或酌情減少當(dāng)前用量，待副作用消退后再繼續(xù)增加至目標(biāo)劑量合理安排服藥次數(shù)，既要方便治療、提高依從性，又要保證療效如果AED治療失敗則應(yīng)該采取以下措施

1.檢查患者的依從性

測(cè)濃度第35頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三36癲癇的藥物治療（七）

2.重新評(píng)估癲癇的診斷3.選擇另一種有效且副作用較小的藥物，逐漸加量至發(fā)作控制或最大可耐受劑量合用其他AED患者換新抗癲癇藥時(shí)注意事項(xiàng)和方法1.調(diào)整藥量或換藥方法1）如原AED選擇恰當(dāng)，調(diào)整劑量。最好測(cè)定學(xué)藥濃度，個(gè)體化調(diào)整劑量，盡可能使發(fā)作危險(xiǎn)降到最低

2）如原AED選擇欠妥，換另一種新AED患者新?lián)Q的AED至維持量時(shí)，如發(fā)作停止，再緩慢撤退原來(lái)用的AED。發(fā)作停止：對(duì)發(fā)作頻繁的患者有五個(gè)發(fā)作間期沒(méi)有發(fā)作，可以逐漸撤換掉原來(lái)的AED。對(duì)發(fā)作不頻繁的患者加新AED后有3月沒(méi)有發(fā)作，可逐漸撤掉原來(lái)用的AED第36頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三37癲癇的藥物治療（八）

3）每次只能撤掉一種藥物，撤掉一種藥物之后至少間隔一個(gè)月，如仍無(wú)發(fā)作，再撤掉第二種藥物2.撤藥方法如下1）苯妥英鈉：兒童每2周減25mg，成人每2周減50mg2）卡馬西平：兒童每2周減50mg，成人每2周減100mg3）丙戊酸鈉：兒童每2周減100mg，成人每2周減200mg3.如果在撤藥過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)作，應(yīng)停止撤藥，并將藥物劑量恢復(fù)到發(fā)作前的劑量抗癲癇藥物的不良反應(yīng)所有的AED都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，個(gè)體差異較大第37頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三38癲癇的藥物治療（九）最常見(jiàn)的不良反應(yīng)

1.劑量相關(guān)的不良反應(yīng)苯巴比妥的鎮(zhèn)靜作用，卡馬西平、苯妥英鈉的共濟(jì)失調(diào)

2.特異體質(zhì)的不良反應(yīng)較早出現(xiàn)，與劑量無(wú)關(guān)，拉莫三嗪、卡馬西平過(guò)敏反應(yīng)

3.長(zhǎng)期的不良反應(yīng)與累積劑量有關(guān)

4.致畸作用減藥停藥原則和注意事項(xiàng)

70～80％的癲癇患者經(jīng)藥物治療后發(fā)作可以得到控制，其中超過(guò)60％的患者在撤除藥物后仍然無(wú)發(fā)作。在開(kāi)始減藥后2年之內(nèi)，約30％的患者可能再次發(fā)作，絕大部分發(fā)作出現(xiàn)在開(kāi)始減藥的最初9個(gè)月內(nèi)第38頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三39癲癇的藥物