三甲醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范課件

1病歷書寫基本規(guī)范

2

主要內(nèi)容

與病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章山東省病歷書寫基本規(guī)范3第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章4◆法律《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國(guó)第5號(hào)主席令1999年5月1日)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(中華人民共和國(guó)第21號(hào)主席令2010年7月1)◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院第351號(hào)令

2002年9月1日

)◆部門規(guī)章

●衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)2010年3月1日

)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào)

2002年9月1日

)《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號(hào)2002年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)

2007年5月1日)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào))《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號(hào),2009年1月1日)●山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2010]105號(hào))●

醫(yī)院:病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

病案獎(jiǎng)罰規(guī)定病房病歷管理規(guī)定案科病歷管理規(guī)定……….

5一、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

對(duì)病歷書寫的要求●第二十三條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。6二、中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第二條侵害民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。本法所稱民事權(quán)益，包括生命權(quán)、健康權(quán)、姓名權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)、隱私權(quán)、婚姻自主權(quán)、監(jiān)護(hù)權(quán)、所有權(quán)、用益物權(quán)、擔(dān)保物權(quán)、著作權(quán)、專利權(quán)、商標(biāo)專用權(quán)、發(fā)現(xiàn)權(quán)、股權(quán)、繼承權(quán)等人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益。7

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。8第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

本條是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施緊急救治措施的規(guī)定。9緊急救治義務(wù)的適用條件：

⑴必須是搶救生命垂危的患者等緊急情況；⑵不能取得患者或者近親屬的意見(jiàn)；⑶經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；⑷可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。10第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。11病歷資料保管期限《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年）第53條：

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年”。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(2002年)

第12條：“門(急)診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年”

12第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。病歷資料一般分為兩大類客觀性病歷資料：主觀性病歷資料：1314

第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。15●

第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。●第十八條患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢;具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。病歷的價(jià)值及書寫意義

一對(duì)病人而言，疾病記錄全過(guò)程，健康檔案。二對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，對(duì)病人診治情況的記錄，判斷醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。三在醫(yī)療方面。四在教學(xué)方面五在科研方面六在醫(yī)院管理方面1617七、醫(yī)保制度對(duì)病歷質(zhì)量的要求●

醫(yī)保制度實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用后付制。●對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)療收費(fèi)，醫(yī)保有關(guān)人員通過(guò)查閱病歷，決定是否付費(fèi)。●依據(jù)病歷決定是否支(賠)付及計(jì)算支付(賠)保額?！瘛?18

八、醫(yī)院評(píng)（價(jià)）審、檢查●

衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳：醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、三好一滿意

綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)比

………..●

范圍：住院病歷、門診病歷、急診留觀病歷出院病歷、運(yùn)行病歷死亡、疑難危重、單病種、臨床路徑

19新醫(yī)改

臨床路徑單病種管理電子病歷績(jī)效工資…….20●病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問(wèn)題時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出?！癫v書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自患者及社會(huì)的挑剔以及法律法規(guī)的約束?！癫v已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)21第二部分

病歷書寫基本規(guī)范

《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》

（魯衛(wèi)醫(yī)字〔2010〕105號(hào)）22《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄知情同意書書寫要求、格式和示例處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報(bào)告單病案首頁(yè)醫(yī)療?？撇v書寫的重點(diǎn)要求病歷管理及質(zhì)量控制附錄

23

一、病歷書寫基本要求241、病歷書寫原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。252、用筆顏色：

◆

藍(lán)黑墨水、碳素墨水：藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。紅色墨水筆：“取消”醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單

◆計(jì)算機(jī)打印病歷:符合病歷保存要求。

263、文字：■使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。274、修改：不許涂改。修改方法：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改范圍：285、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員手術(shù)記錄、手術(shù)同意書……(模仿\代簽名):296、日期和時(shí)間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。

◆一般記錄至年月日時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘書寫方式：

2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符307、時(shí)限●

門（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成。●搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)●首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄：24小時(shí)內(nèi)●上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi)●死亡病例討論記錄：一周內(nèi)●階段小結(jié)：每個(gè)月●病程記錄：●化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來(lái)后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷●

病案首頁(yè)：24小時(shí)內(nèi)

318、頁(yè)碼：●門（急）診病歷、住院病歷。●病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確●每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2...頁(yè)，病程記錄第1、2......頁(yè)等?！窦垙埓笮?、質(zhì)地

329、計(jì)算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

33

三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷：

住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、

手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書;病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等.34

（一）入院記錄

●

指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi)

●書寫形式再次或多次入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi)

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：出院后24小時(shí)內(nèi)

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi)

351、入院記錄書寫要求及內(nèi)容（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述。36（2）主訴●患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時(shí)間?！窈?jiǎn)明扼要，高度概括，一般不超過(guò)20個(gè)字。導(dǎo)出第一診斷.●一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果。●主訴癥狀多項(xiàng)●時(shí)間盡量準(zhǔn)確

37（3）現(xiàn)病史：

指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情，應(yīng)按時(shí)間順序書寫

1）發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等

2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4）發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5）發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

6）與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

38（4）既往史：

●

指患者過(guò)去的健康和疾病情況?！駜?nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）。39（5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾?。?/p>

40（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書寫。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等

。

（7）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫）41（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。●應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。●如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

42（9）初步診斷：

指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(10）醫(yī)師簽名：由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。43

二、病程記錄

23項(xiàng)

首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄441、首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

(1)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

(2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

(3)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排

(雷同)45

2、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。<1/2行,同行;>1/2下一行46

患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。47間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級(jí)別)☉病危：據(jù)病情隨時(shí)書寫，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對(duì)病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。☉會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。48

3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師：主治、副高、主任上級(jí)醫(yī)師自己書寫病程記錄時(shí)也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱

.疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄.49■上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：

1、患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。

2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。不能雷同于首次病程記錄.50上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：

1、間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。

2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。

518、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救的意愿等。死亡尸解529、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。單頁(yè)或病程記錄。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。5310、會(huì)診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。單頁(yè)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。54申請(qǐng)會(huì)診記錄:會(huì)診意見(jiàn)記錄:

常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄:24小時(shí)內(nèi)完成急會(huì)診:10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。5519、出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復(fù)診需求。56

三、知情同意書5757

醫(yī)療告知:知情:選擇:知情同意:5858醫(yī)療告知的形式口頭告知：操作簡(jiǎn)單、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查（有創(chuàng)治療）或患者病情允許或現(xiàn)有的技術(shù)水平可以達(dá)到要求。書面告知：重大疾病、有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準(zhǔn)確判定的檢查（治療）或醫(yī)療費(fèi)用高昂或臨床試驗(yàn)性的診療措施公示告知：就診流程、醫(yī)療信息等5959醫(yī)療告知對(duì)象

患者本人

:患者為完全民事行為能力人時(shí)首選。患者的監(jiān)護(hù)人:患者為非完全民事行為能力人時(shí)。委托代理人:授權(quán)委托書。近親屬或關(guān)系人:近親屬是完全民事行為能力人

1)患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)

2)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人:搶救患者

6060告知內(nèi)容患者病情

醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

有無(wú)其他可替代的診療方法

相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容6161告知的要求

如實(shí)告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時(shí)告知書面告知62知情同意書履行的主體---誰(shuí)簽名？醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字?；挤剑骸恫v書寫基本規(guī)范》

◆具備完全民事行為能力：患者本人授權(quán)委托人

◆不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人

◆因病無(wú)法簽字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人

◆搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人63《民法通則》◆完全民事行為能力人

(1)18周歲以上的公民（即成年人）；

(2)16~18周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的。◆無(wú)民事能力行為能力人（1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞?！粝拗菩悦袷滦袨槟芰θ耍悍窒拗菩院蜔o(wú)民事行為能力人

(1)年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人除外。

(2)不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞?！舴ǘù砣耍ūO(jiān)護(hù)人）及順序： 未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,