兒科補(bǔ)液液體療法加病歷課件

小兒液體療法

精選ppt小兒體液平衡的特點(diǎn)

和液體療法水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。精選ppt一、小兒體液平衡的特點(diǎn)（一）體液的總量和分布體液分布于三個(gè)區(qū)域，即血漿、組織間液和細(xì)胞內(nèi)液，前兩者合稱細(xì)胞外液。年齡愈小，體液總量相對(duì)愈多，主要是間質(zhì)液的比例較高，血漿和細(xì)胞內(nèi)液的量比例則與成人相近，且較恒定。精選ppt年齡細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液總量血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402～14歲6552040成人55～60510～1540～45不同年齡兒童的體液分布（占體重的％）精選ppt（二）體液的電解質(zhì)組成小兒體液電解質(zhì)成分與成人相似。新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高以及血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的電解質(zhì)組成有顯著的差別。小兒體液平衡的特點(diǎn)精選ppt體液的電解質(zhì)組成：1.細(xì)胞外液電解質(zhì)（正常血漿）主要陽(yáng)離子：Na+、K+、Mg2+、Ca2+

，其中Na+占90%以上，維持細(xì)胞外液滲透壓。主要陰離子：Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)。小兒體液平衡的特點(diǎn)精選ppt體液的電解質(zhì)組成：2.組織間液電解質(zhì)：除Ca2+

含量較血漿低一半外，其余同血漿。3.細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)：陽(yáng)離子：K+、Ca2+、

Mg2+、Na+，K+為主，占78%。陰離子：蛋白質(zhì)、HCO3-

、HPO42-和Cl-為主。小兒體液平衡的特點(diǎn)精選ppt（三）兒童水的代謝特點(diǎn)

1.水的生理需要量-水的需要量大,交換率快；活動(dòng)量大、新陳代謝旺盛；攝入熱量、蛋白質(zhì)和腎排出溶質(zhì)量高；體表面積相對(duì)大，呼吸頻率快，不顯性失水多；體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟。小兒體液平衡的特點(diǎn)精選ppt2.水的排出腎、皮膚、肺、消化道排水。新生兒成熟度低，體表面積大，不顯性失水多。排泄水的速度較成人快，交換率比成人快3~4倍。嬰兒對(duì)缺水的耐受力差，更易出現(xiàn)脫水。小兒體液平衡的特點(diǎn)精選ppt小兒體液平衡的特點(diǎn)3.水平衡的調(diào)節(jié)腎：唯一能通過(guò)調(diào)節(jié)來(lái)控制細(xì)胞外液容量與成分的重要器官。腎排水與ADH分泌及腎小管上皮細(xì)胞對(duì)ADH的反應(yīng)性有關(guān)。水分排出多少主要靠腎的濃縮和稀釋功能調(diào)節(jié)。小兒排泄同等溶質(zhì)時(shí)所需水分較成人多。精選ppt二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）脫水Dehydration是指水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多所致的體液總量尤其細(xì)胞外液量的減少，除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。1.脫水程度：輕度脫水中度脫水重度脫水精選ppt脫水程度及表現(xiàn)精選ppt精選ppt精選ppt脫水2.脫水性質(zhì)（1）等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后水、Na+等比例丟失，血Na+：130~150mmol/L；

特點(diǎn)：循環(huán)血容量、間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化；精選ppt（2）低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見于營(yíng)養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點(diǎn)：細(xì)胞外液的減少程度較其他兩種脫水更明顯，脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；脫水性質(zhì)精選ppt細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無(wú)尿精選ppt（3）高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由高熱、出汗或大量輸入高滲性液體（醫(yī)源性）引起。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；脫水性質(zhì)精選ppt細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；精選ppt

（二）低鉀血癥Hypokalemia1.定義：正常血清鉀濃度3.5～5.0mmol/L，當(dāng)血清鉀濃度<3.5mmol/L時(shí)為低鉀血癥。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂精選ppt低鉀血癥2.原因鉀入量不足喪失過(guò)多a、消化道失鉀過(guò)多：b、經(jīng)腎排鉀過(guò)多：鉀在體內(nèi)分布異常家族性周期性麻痹、糖原合成增強(qiáng)。各種原因的堿中毒。精選ppt

補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失

脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少低鉀血癥：精選ppt3.臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀：肌無(wú)力、呼吸機(jī)麻痹和腸麻痹（腹脹），腱反射減弱或消失。心血管系統(tǒng)癥狀：心律失常，心肌收縮力下降（心音低頓），心電圖改變腎臟損害：腎濃縮功能下降，尿量多。低鉀血癥精選ppt

4.治療：積極治療原發(fā)病。輕度低鉀血癥可進(jìn)食含鉀豐富的食物，或口服氯化鉀重度低鉀血癥需靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀5條原則（詳見后）

低鉀血癥

精選ppt治療：濃度一般<0.3%，全日總量可達(dá)到4～6mmol/kg

。靜脈點(diǎn)滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)。監(jiān)測(cè)血鉀水平，有條件者心電監(jiān)護(hù)。見尿補(bǔ)鉀。治療低鉀血癥應(yīng)持續(xù)給鉀4～6天，嚴(yán)重者補(bǔ)鉀時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)(10～15天)。低鉀血癥

精選ppt

（三）高鉀血癥1.定義：正常血清鉀濃度3.5～5.0mmol/L，當(dāng)血清鉀濃度＞5.5mmol/L時(shí)為高鉀血癥。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂精選ppt高鉀血癥

2.原因腎功能衰竭、腎小管酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能低下等使排鉀減少；休克、重度溶血以及嚴(yán)重?cái)D壓傷等使鉀分布異常；輸入含鉀溶液速度過(guò)快或濃度過(guò)高。精選ppt3.臨床表現(xiàn)心電圖異常及心律異常：心率減慢而不規(guī)則、室性早搏和心室顫動(dòng)、心搏停止；心電圖高聳T波、P波消失或QRS波群增寬、心室顫動(dòng)、心臟停搏神經(jīng)、肌肉癥狀：精神萎靡、嗜睡、手足感覺(jué)異常、腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)弛緩性癱瘓、尿潴留甚至呼吸麻痹。高鉀血癥精選ppt

4.治療：終止補(bǔ)鉀，注意隱性鉀來(lái)源碳酸氫鈉1~3mmol/kg極化液（葡萄糖0.5~1.0g/kg，每3g葡萄糖加1單位胰島素）沙丁胺醇（salbutamol）5ug/kg10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg陽(yáng)離子交換樹脂、血液或腹膜透析。高鉀血癥精選ppt三、液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液（一）幾個(gè)概念滲透壓：指的是溶質(zhì)分子通過(guò)半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等特性無(wú)關(guān)。由于血漿中晶體溶質(zhì)數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于膠體數(shù)目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成。正常血漿滲透壓：280-320mOsm/L精選ppt幾個(gè)概念

晶體滲透壓：血漿的滲透壓主要來(lái)自溶解于其中的晶體物質(zhì)，特別是電解質(zhì)，稱為晶體滲透壓。膠體滲透壓主要由蛋白質(zhì)分子構(gòu)成，其中，血漿白蛋白分子量較小，數(shù)目較多（白蛋白>球蛋白>纖維蛋白原），常決定血漿膠體滲透壓的大小。精選ppt幾個(gè)概念

等滲溶液：滲透壓與血漿滲透壓相等的稱為等滲溶液（如0.9%NaCI溶液）.高于或低于血漿滲透壓的則相應(yīng)地稱為高滲或低滲溶液。精選ppt幾個(gè)概念

等張溶液：不同物質(zhì)的等滲溶液不一定都能使紅細(xì)胞的體積和形態(tài)保持正常；能使懸浮于其中的紅細(xì)胞保持正常體積和形狀的電解質(zhì)溶液，稱為等張溶液.所謂“張力”實(shí)際是指溶液中不能透過(guò)細(xì)胞膜的顆粒所造成的滲透壓。所以：電解質(zhì)是有張力的，而5%葡萄糖、1.9%

尿素等能自由通過(guò)細(xì)胞膜的，雖然與血漿等滲，但紅細(xì)胞置入其中后立即溶血。所以不是等張溶液。精選ppt（二）非電解質(zhì)溶液常用5%和10%GS，葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認(rèn)為是無(wú)張液體，不起到維持滲透壓的作用,用以補(bǔ)充水分和能量。前者為等滲液，后者為高滲液，但都是無(wú)張力溶液。液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液精選ppt判斷某溶液的張力

滲透壓與血漿滲透壓正常值相比所得的比值。精選ppt0.9%氯化鈉溶液(NS):為等張液；含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；（生理鹽水不“生理”）3%氯化鈉:用以糾正低鈉血癥，每ml約含Na＋0.5mmol。5%碳酸氫鈉（SB）:堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等張液；10%氯化鉀溶液:配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥，1.2%氯化鉀溶液為等張液。（三）電解質(zhì)溶液

精選ppt（四）混合溶液

常用混合溶液的成分和簡(jiǎn)易配制溶液

成分比例

簡(jiǎn)易配制(ml)

NS10%GS1.4%SB10%GS10%NaCl5%SB10%KCl2:1等張含鈉液.2

150030471:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)2315001524

4:3:2液(2/3張)4325002033

2:6:1液（1/3張）26150010161:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液

(1/3張)1450097.5精選ppt（五）口服補(bǔ)液鹽OralRehydrationSalt(ORS)WHO推薦

口服補(bǔ)液鹽的配方成分含量(克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方為2/3

張，含鉀濃度為0.15%.

精選ppt口服補(bǔ)液鹽的配方

成分 含量（mEq/L)鈉 90氯 80鉀 20碳酸氫根30葡萄糖 111(mM/L)精選ppt

口服補(bǔ)液鹽(ORS)NaCl2.6gKCl1.5g二水檸檬酸鈉2.9g葡萄糖13.5gNaHCO32.5克加水至1000ml2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失檸檬酸鈉/NaHCO3糾酸WHO推薦改良ORS(低滲透壓）精選ppt口服補(bǔ)液療法(ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無(wú)腹脹方法：輕度:50~80ml/kg;中度:80~100ml/kg;8~12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量多次；精選ppt口服補(bǔ)液療法注意事項(xiàng)：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ORS中HCO3-30mmol/L

：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時(shí)：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過(guò)量；因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；精選ppt四、液體療法（FluidTherapy）液體療法的目的在于糾正體液的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，維持機(jī)體的正常生理功能。液體療法包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量3個(gè)部分。精選ppt（一）靜脈補(bǔ)液適應(yīng)證：中或重度脫水；經(jīng)口服補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴(yán)重者；三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣精選ppt1.第一天補(bǔ)液：補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水30-5010~3060~8090~120中度脫水50~10010~3060~80120~150重度脫水100~12010~3060~80150~180

累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度精選ppt累積損失量：

等滲性脫水1/2張常用2:3:1液或1:1液

低滲性脫水2/3張常用4：3：2液

高滲性脫水1/3~1/5張常用生理維持液或2:6:1繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量，1/2-1/3張液體，常用1:2液或2:3:1液。生理需要量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/3~1/5張液體，常用生理維持液。液體種類選擇：精選ppt補(bǔ)液速度擴(kuò)容階段:

對(duì)重度脫水有循環(huán)障礙者。目的：快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉

20ml/kg，總量不超過(guò)300ml；速度：

30～60分鐘內(nèi)靜脈注入；精選ppt擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開始，目的是在8～12小時(shí)內(nèi)糾正脫水。補(bǔ)充量：取決于脫水程度，累積損失量約為總量的1/2；液體選擇：取決于脫水性質(zhì)；速度：6～12小時(shí)內(nèi)完成，高滲10～12；等滲8～10；低滲6～8。糾正酸中毒，見尿補(bǔ)鉀，及時(shí)補(bǔ)鈣。補(bǔ)充累積損失量精選ppt補(bǔ)充繼續(xù)損失量量難以估計(jì)，原則上“丟多少補(bǔ)多少”，一般按每天10~30ml/kg計(jì)算，用1/3~1/2張含鈉液均勻地于脫水基本糾正后的12～16小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。滴速可減慢，亦可隨時(shí)改為口服補(bǔ)液。注意鉀的補(bǔ)充。精選ppt補(bǔ)充生理需要量包括熱量、液量和電解質(zhì)3個(gè)方面的需要量。用葡萄糖液供應(yīng)熱量，盡量滿足基礎(chǔ)代謝所需的熱量，嬰幼兒每日50～60kca/kg。液量每日攝入的液量要供給肺和皮膚揮發(fā)的不顯性失水量或由汗、尿、大便等損失的水量，一般按每日70～90ml/kg給予。電解質(zhì)需量鉀、鈉、氯各需1～2mmol/kg。精選ppt液體療法一個(gè)計(jì)劃：一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃二個(gè)步驟：糾正脫水、維持補(bǔ)液三個(gè)確定：定量、定性、定速四句話：

先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀、隨時(shí)調(diào)整精選ppt（量）補(bǔ)多少：輕、中、重度失水患兒補(bǔ)液需要量脫水患兒第１天靜脈補(bǔ)液方案精選ppt（性質(zhì)）補(bǔ)什么？等滲性失水：1/2張含鈉液低滲性失水：2/3張含鈉液高滲性失水：1/3張含鈉液一般輕中度失水或無(wú)條件測(cè)定血鈉時(shí)：先補(bǔ)1/2張含鈉液，逐步改用1/3張含鈉液精選ppt（速度）怎么補(bǔ)？（1）輕中度失水，分二步：總量的1/2在前8h補(bǔ)完，余量在16h內(nèi)輸入（2）重度失水或有休克表現(xiàn)，分三步：

①先擴(kuò)容：生理鹽水、血漿或2:1等張含鈉液20ml/kg，30～60分鐘內(nèi)快速滴完

②余量：按上述原則先快后慢精選ppt2.第二天補(bǔ)液：主要補(bǔ)充生理維持液和繼續(xù)損失量生理維持量：繼續(xù)損失量：12~24小時(shí)內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾酸精選ppt先快后慢先濃后淡

先鹽后糖先晶后膠

見尿補(bǔ)鉀見抽補(bǔ)鈣精選ppt營(yíng)養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營(yíng)養(yǎng)兒童的：4倍！精選ppt營(yíng)養(yǎng)不良腹瀉營(yíng)養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)精選ppt病例分析

7個(gè)月女孩，因腹瀉5天伴發(fā)熱入院?；純合等斯の桂B(yǎng)，入院前5天突起解蛋花湯樣便，近20次/天，黏液少，食后嘔吐3～4次/天，伴發(fā)熱，稍咳，納差，近12小時(shí)無(wú)尿。體檢：體重5kg，T38.5℃，神志朦朧，呼吸較快，口唇櫻桃紅色，前囟及眼眶深凹，皮膚彈性極差，四肢厥冷，脈弱、哭無(wú)淚，血鈉131mmol/L，鉀4mmol/L，CO2CP12mmol/L，BE：,-10，大便鏡檢無(wú)異。精選ppt問(wèn)題（1）

診斷最可能是什么？（2）

第一天補(bǔ)液總量應(yīng)為多少？（3）

首批液體應(yīng)選用哪種液體？（4）

補(bǔ)充累積損失量多少？用哪種液體？（5）

首批補(bǔ)液后，仍有酸中毒，若給碳酸氫鈉，應(yīng)如何糾正？（6）

該患兒經(jīng)輸液后已排尿，應(yīng)如何補(bǔ)鉀？（7）

該患兒入院當(dāng)晚已排尿3次，脫水征消失，但又嘔吐一次，大便3～4次，呈蛋花水樣便，半夜突然全身抽搐，兩眼上翻，應(yīng)考慮抽搐為何原因，如何處理？精選ppt精選ppt靜脈補(bǔ)液---病例6個(gè)月嬰兒

，因“腹瀉3天，神萎半天”入院稀水蛋花樣便，10+次/天，無(wú)尿，極度萎靡，低熱，偶有驚跳。查體：體重7.5kg，譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細(xì)速，血壓不能測(cè)出。皮膚彈性明顯降低，前囟眼眶深凹，無(wú)淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)第一天靜脈補(bǔ)液方案。精選ppt

總量：180×7.5=1350ml擴(kuò)容：20×7.5=150ml用2:1液

------------------------------------------------0.9%NaCl100ml10%GS35ml1.4%NaHCO350ml0.9%NaCl100ml------------------------5%NaHCO315ml------------------------

0.5-1hr內(nèi)靜脈補(bǔ)液---病例病情判斷：重度脫水，等滲性可能精選ppt補(bǔ)充累積損失量：100×7.5=750ml

實(shí)際應(yīng)用量：750－150=600ml