他克莫司治療膜性腎病病例課件

（正式FLASH不顯示標(biāo)題）他克莫司治療膜性腎病

病例1病例摘要患者男，54歲2007年無明顯誘因出現(xiàn)水腫，由雙側(cè)踝部，逐漸進(jìn)展至雙下肢，并出現(xiàn)腹脹，無少尿和肉眼血尿。查尿常規(guī)：蛋白（++++），紅細(xì)胞（-）；血漿白蛋白15.1g/L，24小時(shí)尿蛋白定量8.81g，血肌酐95μmol/L

。

2既往史：“高血壓”1年余，最高140/100mmHg，未規(guī)律服藥控制。否認(rèn)“糖尿病”、“肝炎”病史。查體：體溫36.8℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓140/92mmHg。心肺腹無明顯異常，雙下肢重度可凹性水腫。3化驗(yàn)檢查血常規(guī)：WBC12.6×109/L,HGB139g/L,PLT310×109/L。尿常規(guī)：PRO（++++），鏡檢紅細(xì)胞：3-5/HP。血生化：ALB15.1g/L，Scr95μmol/l，GLU6.16mmol/L，TG1.84mmol/L，TCHO9.45mmol/L；Ccr78.02ml/min；尿蛋白定量9.33g/24h。凝血功能：PT19.7s，APTT45.3s，D-D0.72mg/L，INR1.73，F(xiàn)DP6.9mg/L，F(xiàn)IB-C11.07g/L。4尿蛋白電泳分析：白蛋白62.8%，大分子蛋白14%，小分子蛋白23.2%。

ANA和抗ds-DNA抗體、ENA譜陰性。血ANCA和抗GBM抗體陰性。血、尿IFE均未見單克隆免疫球蛋白區(qū)帶。腎臟B超：右腎13×6.1×5.0cm，腎實(shí)質(zhì)厚度2.25cm；左腎13.3×6.3×5.2cm，腎實(shí)質(zhì)厚度2.25cm?；?yàn)檢查5初步診斷腎病綜合征6診斷依據(jù)大量蛋白尿8.81g/24h（正常值0--0.15g/24h

）低血漿白蛋白血癥15.1g/L（正常值35--50g/L）重度浮腫高脂血癥未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腎病證據(jù)，首先考慮原發(fā)性腎病綜合征7病理結(jié)果HE染色8現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)患者可能的腎臟損害病理類型是什么？

A.微小病變腎病

B.膜性腎病

C.局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎

D.系膜增生性腎小球腎炎

E.膜增生性腎小球腎炎正確答案：B您答對(duì)了嗎？9病理結(jié)果HE染色腎小球基底膜空泡變性節(jié)段性輕度增厚上皮下嗜復(fù)紅蛋白沉積腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，灶狀萎縮10病理結(jié)果PASM染色腎小球基底膜節(jié)段性輕度增厚11免疫熒光有5個(gè)腎小球，IgG(++)和C3(++)沿毛細(xì)血管壁顆粒樣沉積。電鏡顯示：腎小球基底膜輕度增厚，上皮下少量電子致密物沉積，上皮細(xì)胞足突融合。腎小管、間質(zhì)無明顯病變。12中年男性高血壓病史雙下肢可凹性水腫大量蛋白尿低白蛋白血癥高脂血癥專家點(diǎn)評(píng)13專家點(diǎn)評(píng)腎病綜合征膜性腎病Ⅰ期特發(fā)性膜性腎病14現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)本患者如何選擇下一步治療方案：

A.糖皮質(zhì)激素

B.糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺

C.糖皮質(zhì)激素+環(huán)孢素A

D.糖皮質(zhì)激素+其它免疫抑制劑正確答案：B或C或D均可您答對(duì)了嗎？152010年中國

《成人原發(fā)性腎病綜合征治療的專家共識(shí)》16治療方案：強(qiáng)的松50mg/d（8W后逐漸減量）聯(lián)合口服環(huán)磷酰胺100mg/d（治療4M，累計(jì)劑量12g）。治療6M后，臨床檢驗(yàn)結(jié)果：本病例起始治療方案糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，腎病綜合征沒有緩解！17經(jīng)典治療：糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺≠有效分析原因，未發(fā)現(xiàn)腎靜脈血栓形成、感染等影響療效的證據(jù)專家點(diǎn)評(píng)18多中心、前瞻性對(duì)照研究：48例活檢證實(shí)膜性腎病伴腎病綜合征患者他克莫司組（n=25）：起始劑量：0.05mg/kg/d，12M減量、18M停用對(duì)照組（n=23）：保持原有ACEI/ARB等治療隨訪30月他克莫司單藥治療膜性腎病的隨機(jī)對(duì)照研究KidneyInternational(2007)71,924930,doi:10.1038/sj.ki.5002215;publishedonline21March200719他克莫司單藥治療膜性腎病的隨機(jī)對(duì)照研究他克莫司組完全緩解率和部分緩解率顯著高于對(duì)照組他克莫司組的平均緩解時(shí)間為6.1M，顯著低于對(duì)照組11.3M。(P=0.003)KidneyInternational(2007)71,924930,doi:10.1038/sj.ki.5002215;publishedonline21March200720研究結(jié)果與對(duì)照組相比，他克莫司組顯著降低尿蛋白水平KidneyInternational(2007)71,924930,doi:10.1038/sj.ki.5002215;publishedonline21March200721研究結(jié)果與對(duì)照組相比，他克莫司組對(duì)腎功能影響較小他克莫司有效治療膜性腎病，顯著提高緩解率，降低腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)KidneyInternational(2007)71,924930,doi:10.1038/sj.ki.5002215;publishedonline21March200722治療方案：口服強(qiáng)的松20mgBid+他克莫司3mgBid，2周后化驗(yàn)他克莫司谷濃度為6.8ng/ml改用他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療半年后將他克莫司減量為1mgBid，隨訪3年腎病綜合征未復(fù)發(fā)。他克莫司治療2年后重復(fù)腎活檢，I期膜性腎病，腎小管間質(zhì)無明顯病變。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合他克莫司治療效果顯著小劑量他克莫司維持治療2年后沒有復(fù)發(fā)腎小管間質(zhì)無明顯改變23他克莫司新型免疫抑制劑，目前器官移植應(yīng)用最廣泛的免疫抑制劑。應(yīng)用于難治性腎病綜合征，如膜性腎病、FSGS和狼瘡性腎炎。他克莫司治療特發(fā)性膜性腎病的特點(diǎn)起效快，緩解快迅速提高血漿白蛋白水平，該作用獨(dú)立于降尿蛋白的作用單用或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素使用均有效緩解后小劑量維持有助于減少復(fù)發(fā)率24循證證據(jù)25TheAmericanJournalofMedicalSciencesVolume339,Number3,March2010他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病

的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究多中心、隨機(jī)對(duì)照研究：73例特發(fā)性膜性腎病（IMN）伴腎病綜合征患者他克莫司+糖皮質(zhì)激素組（n=39）環(huán)磷酰胺+糖皮質(zhì)激素組（n=34）他克莫司：起始劑量0.1mg/kg/d，分兩次口服，1-6M血藥濃度維持在5-10ng/ml，6M后維持在2-5ng/ml.環(huán)磷酰胺口服100mg/d，共4M，總量12g.26研究結(jié)果他克莫司組尿蛋白減少顯著優(yōu)于環(huán)磷酰胺組TheAmericanJournalofMedicalSciencesVolume339,Number3,March201027研究結(jié)果%%他克莫司組的總緩解率顯著優(yōu)于環(huán)磷酰胺組TheAmericanJournalofMedicalSciencesVolume339,Number3,March201028結(jié)論他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是治療特發(fā)性膜性腎病伴腎病綜合征的一種有效方案，尤其是短期療效優(yōu)于環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。TheAmericanJournalofMedicalSciencesVolume339,Number3,March201029循證證據(jù)表明：