口服降糖藥治療進(jìn)展課件

口服降糖藥治療進(jìn)展1、戰(zhàn)鼓一響，法律無(wú)聲?！?guó)2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理。——愛(ài)·科克3、法律是最保險(xiǎn)的頭盔。——愛(ài)·科克4、一個(gè)國(guó)家如果綱紀(jì)不正，其國(guó)風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇丝诜堤撬幹委熯M(jìn)展口服降糖藥治療進(jìn)展1、戰(zhàn)鼓一響，法律無(wú)聲?！?guó)2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理。——愛(ài)·科克3、法律是最保險(xiǎn)的頭盔?！獝?ài)·科克4、一個(gè)國(guó)家如果綱紀(jì)不正，其國(guó)風(fēng)一定頹敗。——塞內(nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇丝诜堤撬幹委?型糖尿病的發(fā)生胰島素分泌缺陷胰島素生物作用障礙英語(yǔ)閱讀能力是中學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的關(guān)鍵，也是提高英語(yǔ)成績(jī)的關(guān)鍵。學(xué)習(xí)英語(yǔ)的主要目的就是要“用”，而閱讀能力是英語(yǔ)應(yīng)用的主要能力，同時(shí)也是學(xué)習(xí)英語(yǔ)的主要目的。學(xué)生一旦掌握了閱讀技巧，提高了閱讀能力，就會(huì)對(duì)英語(yǔ)的學(xué)生產(chǎn)生濃厚的興趣。一、初中英語(yǔ)課外閱讀的現(xiàn)狀經(jīng)過(guò)筆者多年的教學(xué)實(shí)踐和走訪，同時(shí)對(duì)附近幾所學(xué)校的教師和學(xué)生進(jìn)行詢問(wèn)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)在初中英語(yǔ)閱讀中存在著以下現(xiàn)狀：（1）英語(yǔ)課外閱讀讀物不規(guī)范。很多中學(xué)生在課外時(shí)間選擇英語(yǔ)讀物時(shí)，沒(méi)有得到老師的指導(dǎo)，在選擇上存在著很多弊端。有的學(xué)生選擇的讀物比較簡(jiǎn)單，但是很難提高自己的水平;有的學(xué)生選擇的文章就是中國(guó)人寫(xiě)的，思維方式也是中國(guó)式的，不能讓學(xué)生很好地理解西方思維和西方的文化;有的學(xué)生選擇的讀物比較難，沒(méi)有從實(shí)際出發(fā)，打擊了學(xué)習(xí)英語(yǔ)的自信心，最終導(dǎo)致閱讀半途而廢。這些都要求教師根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況選擇合適的文章給學(xué)生閱讀，如《愛(ài)麗絲夢(mèng)游仙境》等西方文化特點(diǎn)的讀物要多給學(xué)生介紹，引導(dǎo)學(xué)生閱讀。（2）英語(yǔ)課外閱讀方法不正確。經(jīng)過(guò)調(diào)查，筆者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的學(xué)生都是自己閱讀，很少有學(xué)生合作閱讀，或者在一起討論問(wèn)題的，反映了中學(xué)生合作學(xué)習(xí)的積極性不高，缺乏合作精神，難以形成積極向上的閱讀氛圍。另外，有70%的學(xué)生只注重閱讀文章的大意，而沒(méi)有鉆研的精神，遇到不認(rèn)識(shí)的單詞和難懂的句子就跳過(guò)去，而不去深入分析和思考，導(dǎo)致英語(yǔ)閱讀很難有實(shí)質(zhì)性的提高。還有的學(xué)生讀一句翻譯一句，一句一句地看，難以提高閱讀速度，也無(wú)法培養(yǎng)英語(yǔ)的思維模式。這些閱讀習(xí)慣都需要教師在調(diào)研的基礎(chǔ)上，對(duì)學(xué)生的閱讀進(jìn)行指導(dǎo)。（3）英語(yǔ)課外閱讀時(shí)間不充足。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除少部分學(xué)生沒(méi)有課外閱讀英語(yǔ)習(xí)慣外，大多數(shù)的學(xué)生都會(huì)有偶爾的閱讀習(xí)慣，但閱讀時(shí)間比較短，多數(shù)的時(shí)候閱讀也是一知半解，自我學(xué)習(xí)能力不足。在時(shí)間安排上，有40%的學(xué)生選擇晚上睡覺(jué)前去閱讀，有55%的學(xué)生早晨有朗讀的習(xí)慣，但閱讀效果并不高。還有一少部分學(xué)生喜歡飯后或中午午休時(shí)閱讀，很難提高閱讀效率。這些都需要教師及時(shí)引導(dǎo)，給學(xué)生做好統(tǒng)籌規(guī)劃。二、初中英語(yǔ)課外閱讀存在的問(wèn)題經(jīng)過(guò)筆者的詢問(wèn)和調(diào)查，發(fā)現(xiàn)80%的學(xué)生認(rèn)為閱讀的困難是記單詞太難，甚至有些學(xué)生從來(lái)不閱讀文章，每天都把學(xué)習(xí)英語(yǔ)的時(shí)間都用在記單詞上，這些都說(shuō)明很多學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)比較薄弱，沒(méi)有掌握好學(xué)習(xí)英語(yǔ)的方法。還有部分學(xué)生認(rèn)為影響閱讀的主在障礙是語(yǔ)法基礎(chǔ)比較薄弱，因此買(mǎi)了專門(mén)的語(yǔ)法輔導(dǎo)書(shū)去研究語(yǔ)法，但也很難取得理想的學(xué)習(xí)效果。從整體上說(shuō)，學(xué)生對(duì)英語(yǔ)的課外閱讀積極性還是比較高的，但就是因?yàn)殚喿x方法不正確，打擊了很多中學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的自信心。這與社會(huì)的發(fā)展要求及新課改的要求差距還是比較大的。另外，一些學(xué)生還認(rèn)為，一些教師教學(xué)觀念落后，還是延續(xù)著傳統(tǒng)灌輸式的教學(xué)方法，很難提高他們學(xué)習(xí)的積極性。而且還有一些教師把主要的精力都是用來(lái)課堂教學(xué)，在第二課堂方面不夠重視，沒(méi)有時(shí)間去關(guān)心學(xué)生的課外閱讀情況，也沒(méi)有研究過(guò)怎么指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行科學(xué)的課外閱讀，導(dǎo)致學(xué)生課外閱讀能力效率很低。三、提高初中生課外閱讀英語(yǔ)能力的方法（1）打牢基礎(chǔ)，提高能力。首先要鼓勵(lì)學(xué)生用科學(xué)的方法積累詞匯，因?yàn)橛⒄Z(yǔ)單詞是閱讀的最基本的能力。單詞量越大，學(xué)生閱讀就會(huì)減少猜詞的時(shí)間，就會(huì)提高閱讀速度和閱讀效果。另外，還要學(xué)生掌握一些短語(yǔ)和詞組的用法，通過(guò)記憶樹(shù)、聯(lián)想記憶等方法讓學(xué)生掌握大量的單詞。其次，就是讓學(xué)生掌握基本的語(yǔ)法知識(shí)，這樣可以讓學(xué)生遇到復(fù)雜的句子時(shí)不畏懼。但語(yǔ)法和閱讀是相輔相成的，學(xué)好語(yǔ)法有利于閱讀，閱讀多了自然也了解了英語(yǔ)的語(yǔ)法結(jié)構(gòu)。（2）培養(yǎng)良好的閱讀方法。首先在閱讀上要循序漸進(jìn)，根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況選擇不同難度的英語(yǔ)讀物，由淺到難，切忌拔苗助長(zhǎng)。要讓學(xué)生在閱讀中感受到閱讀的快樂(lè)，要讓學(xué)生有閱讀的成就感。其次，要養(yǎng)成良好的閱讀習(xí)慣。要讓學(xué)生進(jìn)行略讀與精讀相結(jié)合，不能顧此失彼。要求學(xué)生不能逐詞逐句去閱讀，要保持閱讀的連貫性，從整體上把握文章的脈絡(luò)。再次，讓學(xué)生養(yǎng)成通過(guò)上下句猜詞的習(xí)慣，不要每次見(jiàn)到不認(rèn)識(shí)的單詞第一反應(yīng)就去查字典。（3）選擇合適的閱讀材料。教師必須關(guān)注學(xué)生的第二課堂，在選擇課外讀物方面要下功夫，選擇讓學(xué)生感興趣和讀得懂的讀物。首先要選擇的英語(yǔ)讀物要生動(dòng)有趣，提高學(xué)生閱讀的興趣，把學(xué)生的求知欲調(diào)動(dòng)起來(lái)。其次，要選擇與實(shí)際生活比較接近的文章。這些內(nèi)容比較適合初中生閱讀，因?yàn)檫@些內(nèi)容中學(xué)生都比較熟悉，可以加深對(duì)文章的理解。與此同時(shí)，還要注重選擇的多樣性，讓學(xué)生增加知識(shí)，提高能力。（4）要拓展知識(shí)面，擴(kuò)展視野。學(xué)習(xí)英語(yǔ)像學(xué)習(xí)語(yǔ)文一樣，不能只關(guān)注著本學(xué)科的學(xué)習(xí)，還要廣泛閱讀，博覽群書(shū)。因?yàn)橛⒄Z(yǔ)是一門(mén)語(yǔ)言學(xué)科，要學(xué)好英語(yǔ)要掌握大量的材料，這些包括物理、化學(xué)、地理、歷史等學(xué)科內(nèi)容。通過(guò)學(xué)生對(duì)其他學(xué)科的大量閱讀，拓展了學(xué)生的知識(shí)面，也加深了學(xué)生對(duì)英語(yǔ)文章的理解深度。一、前言顧名思義，數(shù)控加工技術(shù)課程是一門(mén)理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)科，尤其是它的實(shí)踐性，必須引起教師和學(xué)生的注意。如果教師只在課堂上對(duì)學(xué)生傳授數(shù)控加工技術(shù)的理論知識(shí)，而不讓學(xué)生親臨現(xiàn)場(chǎng)感受數(shù)控加工技術(shù)的具體操作，是不可能很好地培養(yǎng)起學(xué)生的應(yīng)用能力的。他們?nèi)蘸笞呱瞎ぷ鲘徫灰膊荒芎芎玫剡m應(yīng)工作的要求。實(shí)踐證明，在數(shù)控加工技術(shù)課程教學(xué)中使用實(shí)訓(xùn)法，可以將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐，鞏固學(xué)生理論的同時(shí)也幫助他們不斷提高實(shí)踐能力。本文主要談?wù)剬?shí)訓(xùn)法在數(shù)控加工技術(shù)課程教學(xué)中的應(yīng)用，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義和指導(dǎo)意義。二、數(shù)控加工技術(shù)課程教學(xué)中的實(shí)訓(xùn)法教師要帶領(lǐng)學(xué)生走進(jìn)實(shí)訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)，以實(shí)際加工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)學(xué)生講解知識(shí)，這種實(shí)訓(xùn)法的應(yīng)用可以有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。（一）安全實(shí)訓(xùn)。在授課時(shí)，教師首先要告訴學(xué)生，在進(jìn)行數(shù)控加工時(shí)一定要注意自身的安全，只有嚴(yán)格遵守安全知識(shí)，才能避免安全事故，避免產(chǎn)生人身傷害。安全實(shí)訓(xùn)知識(shí)一般包括：工作時(shí)不允許戴手套，但是一定要配帽，女生一律不允許穿高跟鞋進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)；還有工量具的放置等。為了引起學(xué)生的重視，教師可以為學(xué)生列舉一些由于不遵守安全操作規(guī)則而引發(fā)的事故，讓學(xué)生謹(jǐn)記于心，保護(hù)自身的安全。（二）機(jī)床實(shí)訓(xùn)。數(shù)控加工技術(shù)課程必定要接觸到機(jī)床。首先，教師要讓學(xué)生熟悉機(jī)床，教師可以利用現(xiàn)代多媒體技術(shù)先向?qū)W生講解一些關(guān)于機(jī)床的基本知識(shí)，如床身、絲軸、主軸、尾架等。利用多媒體講解，只是為了給學(xué)生一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)知。當(dāng)?shù)搅爽F(xiàn)場(chǎng)后，教師要在實(shí)際機(jī)床上為學(xué)生做進(jìn)一步講解，講解步驟要細(xì)致，面面俱到，以此促使學(xué)生對(duì)機(jī)床結(jié)構(gòu)有一個(gè)清晰認(rèn)識(shí)。學(xué)生熟悉機(jī)床結(jié)構(gòu)之后，教師要向?qū)W生介紹機(jī)床的開(kāi)關(guān)機(jī)順序，講解機(jī)床面板上所有按鍵的名稱和作用，并且教師要在實(shí)際機(jī)床上為學(xué)生演示，保證操作與講解相一致，使學(xué)生得到進(jìn)一步的體會(huì)。教師還要為學(xué)生講授機(jī)床操作的具體事項(xiàng)，如站姿、動(dòng)作等。當(dāng)教師講解完一部分內(nèi)容之后，要讓學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練，這樣可以及時(shí)鞏固學(xué)生所掌握的理論知識(shí)。在學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練前，教師可以將全班學(xué)生分成若干組，讓學(xué)生注意自己組員操作機(jī)床的動(dòng)作和姿態(tài)，及時(shí)指出不足，共同進(jìn)步。（三）零件定位與裝夾實(shí)訓(xùn)。數(shù)控加工技術(shù)比較復(fù)雜，教師要為學(xué)生打好基礎(chǔ)，避免將知識(shí)一股腦地傳授給學(xué)生，反而會(huì)讓學(xué)生不知所措，無(wú)從下手。首先，教師可以提前在課堂上講解零件如何在三爪、四爪卡盤(pán)上進(jìn)行裝夾，為學(xué)生的實(shí)際操作奠定理論基礎(chǔ)。之后，到了現(xiàn)場(chǎng)之后，教師必須為學(xué)生親自演示如何在三爪卡盤(pán)和四爪卡盤(pán)上裝夾工件，告知學(xué)生如何使用卡盤(pán)扳手、如何配合卡盤(pán)扳手和加力套筒。還要對(duì)學(xué)生的身體站姿加以提點(diǎn)，告知學(xué)生如何使用腰部的力量處理工件。之后，教師要讓學(xué)生親自上機(jī)床感受，將全班分組，讓學(xué)生互相點(diǎn)評(píng)彼此的站姿、做法等，以此及時(shí)糾正做得不對(duì)的地方。必須指出的是，在演示過(guò)程中教師還須穿插給學(xué)生講解磁力表座和百分表的使用方法，將知識(shí)循序漸進(jìn)系統(tǒng)地傳授給學(xué)生。（四）刀具安裝與對(duì)刀實(shí)訓(xùn)。教師在現(xiàn)場(chǎng)可以拿著實(shí)際刀具為學(xué)生講解刀具的相關(guān)知識(shí)，如數(shù)控刀具種類、刀片的型號(hào)、如何根據(jù)實(shí)際需要選擇合適的刀具、如何在刀架上安裝刀具等，讓學(xué)生對(duì)刀具及其安裝有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)知。教師要在機(jī)床上為學(xué)生演示如何安裝刀具，演示刀具主偏角和副偏角的控制、刀架上鎖緊螺釘?shù)恼_使用等。在教師完成講解之后，學(xué)生要實(shí)際感受一下數(shù)控刀具，形成一個(gè)清晰的感受。學(xué)生學(xué)會(huì)安裝刀具之后，教師要教會(huì)學(xué)生如何對(duì)刀。為學(xué)生講解當(dāng)?shù)都苌现挥幸话训毒邥r(shí)的對(duì)刀原理、步驟以及刀具參數(shù)設(shè)置，以淺入深，慢慢拓展到當(dāng)?shù)都苌嫌卸喟训毒邥r(shí)的對(duì)刀原理步驟和刀具參數(shù)的設(shè)置。在講解過(guò)程中，教師必須有足夠的耐心，讓學(xué)生及時(shí)提出自己不明白的地方，切不可將所有問(wèn)題堆積到一起，這樣會(huì)讓學(xué)生不知所措。（五）手動(dòng)與機(jī)動(dòng)切削實(shí)訓(xùn)。當(dāng)學(xué)生對(duì)機(jī)床、零件、刀具等都形成了鞏固的知識(shí)體系后，教師要帶領(lǐng)學(xué)生訓(xùn)練手動(dòng)與機(jī)動(dòng)切削。這個(gè)步驟要運(yùn)用之前所學(xué)到的知識(shí)，教師必須保證學(xué)生的底子已經(jīng)打好方可進(jìn)行這一步。教師要為學(xué)生詳細(xì)講解手動(dòng)和機(jī)動(dòng)切削零件的原理和步驟，告訴學(xué)生如何使用手搖脈沖發(fā)生器及倍率、調(diào)整機(jī)動(dòng)進(jìn)給速度，并對(duì)手動(dòng)和機(jī)動(dòng)切削進(jìn)行比較，讓學(xué)生初步掌握數(shù)控加工技術(shù)。（六）教會(huì)學(xué)生按照?qǐng)D紙進(jìn)行程序編程并進(jìn)行調(diào)試。手動(dòng)與機(jī)動(dòng)切削實(shí)訓(xùn)完成之后，教師要讓學(xué)生進(jìn)行數(shù)控加工的實(shí)際操作了。教師要引導(dǎo)學(xué)生閱讀零件圖樣，充分了解圖樣的技術(shù)要求，如形位公差、工件的材料與硬度等。然后，讓學(xué)生根據(jù)零件圖樣的要求進(jìn)行工藝分析，并根據(jù)工藝分析制定出數(shù)控加工所需要的一切工藝信息。之后教師要讓學(xué)生根據(jù)零件圖和制定的加工工藝方案，按照所用數(shù)控系統(tǒng)規(guī)定的指令代碼及程序格式進(jìn)行數(shù)控編程。再根據(jù)之前所學(xué)過(guò)的機(jī)床知識(shí)調(diào)整機(jī)床，進(jìn)行首件試加工，以進(jìn)一步修改加工程序，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題進(jìn)行有效處理，直到加工出符合圖紙要求的零件。這樣的步驟完成之后，學(xué)生就掌握了數(shù)據(jù)加工技術(shù)。三、結(jié)束語(yǔ)數(shù)控加工技術(shù)課程的重要性不言而喻。使用數(shù)控機(jī)床加工零件，可以帶來(lái)很高的經(jīng)濟(jì)效益，不僅表現(xiàn)在質(zhì)量好、廢品率低、生產(chǎn)效率高，還能縮短生產(chǎn)周期、減少工藝裝備等。所以教師可以采用實(shí)訓(xùn)法教授課程，讓學(xué)生掌握好這門(mén)課程，能將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，熟練使用數(shù)據(jù)加工技術(shù)，為日后走上工作崗位奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。各類口服降糖藥的作用部位↑格列奈類↑磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑血漿葡萄糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0糖化血紅蛋白（%）<6.56.5-7.5>7.5血壓（mmHg）<130/80>130/80-≥140/90

體重指數(shù)（Kg/m2）M<25M<27M≥27F<24F<26F≥26

總膽固醇（mmol/L）<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯（mmol/L）<1.5<2.2≥2.2LDL-C<2.52.5-4.4>4.52型糖尿病控制目標(biāo)良好一般不良IDF/WPR20022型糖尿病的治療目的控制24小時(shí)血糖在合理范圍內(nèi)減少尿糖排出量控制餐后血糖使HbA1C控制在理想范圍降糖的同時(shí)，有降脂改善微循環(huán)作用最終目的是延緩、減少、杜絕大、微血管并發(fā)癥。口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不滿意者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用胰島素治療：酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）依從性佳

（4）降低空腹血糖的同時(shí)，降低餐后血糖

（5）降低HbA1C

（6）無(wú)嚴(yán)重低血糖

使用口服藥的注意要點(diǎn)

（1）個(gè)體化

（2）隨機(jī)性

（3）選擇病人的合理性

（4）告之病人口服降糖藥是非根治性對(duì)口服藥的要求磺脲類藥物作用機(jī)理刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素 可與B細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開(kāi)啟Ca++通道，細(xì)胞內(nèi)Ca++升高，促使胰島素分泌外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗磺脲類藥物的副作用磺脲類主要副作用為低血糖---低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺(jué)，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害可能的心血管不良反應(yīng)--有爭(zhēng)論

UGDP認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對(duì)缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng)去極化Ca++K+K+關(guān)閉ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點(diǎn)Ca++磺脲類降糖藥物結(jié)合位點(diǎn)瑞格列奈的結(jié)合位點(diǎn)Fuhlendorff,Diabetes1998;47瑞格列奈藥代動(dòng)力學(xué)

服藥后時(shí)間(分鐘)0100200瑞格列奈濃

度

(mg/l)2520151050300400輕中度腎功能不全時(shí)，瑞格列奈無(wú)蓄積作用92%

經(jīng)糞膽途徑排出，無(wú)腎毒性作用歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)認(rèn)定瑞格列奈是目前唯一可以在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物雙胍類藥物種類苯乙雙胍二甲雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換雙胍類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)攝取6小時(shí)內(nèi)，從小腸吸收達(dá)峰時(shí)間為1－2小時(shí)半衰期為4－8小時(shí)從腎臟中清除雙胍類藥物優(yōu)點(diǎn)

（二甲雙胍）降糖作用明顯，存在劑量—效應(yīng)關(guān)系最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g治療劑量?jī)?nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞具有調(diào)脂、抗凝作用雙胍類藥物副作用常見(jiàn)有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見(jiàn)胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)匹格列酮NSHCl.NH3CN.C4H4O4NSSCH3NNOOOOOOOOOOCH3CH3H3CHOCH3羅格列酮曲格列酮格列酮類的作用機(jī)制

格列酮類的作用機(jī)制β-細(xì)胞胰島素分泌？脂肪細(xì)胞噻唑烷二酮類肝臟肝糖產(chǎn)生葡萄糖攝取肌肉↓血漿FFA↑胰島素敏感性=↑葡萄糖轉(zhuǎn)化↑脂肪合成↓脂肪分解和FFA排出↑脂肪細(xì)胞數(shù)目↓leptin和TNF-α分泌(?)?噻唑烷二酮類的作用機(jī)理(2)

促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取羅格列酮增強(qiáng)脂肪細(xì)胞胰島素

激活的GLUT-4轉(zhuǎn)位

denovo

合成胰島素羅格列酮顯著延長(zhǎng)GluT1,GluT4的mRNA半衰期而增加其表達(dá)轉(zhuǎn)位

葡萄糖Youngetal.Diabetes.1995:44:1087-1092TZD的代謝與排泄RosiglitazonePackageInsert.TroglitazonePackageInsert.兩者均能被廣泛的代謝85%23%經(jīng)糞便排泄64%3%經(jīng)尿液排泄曲格列酮羅格列酮TZD的常用劑量藥物 常用劑量羅格列酮 4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）Rosiglitazonepackageinsert處方時(shí)應(yīng)與磺脲類藥物或胰島素合用噻唑烷二酮類藥物的副作用頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加。可加重水腫可引起貧血和紅細(xì)胞減少α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---α-葡萄糖苷酶抑制劑藥代動(dòng)力學(xué)達(dá)峰時(shí)間：1－1.5小時(shí)半衰期：2.7-9.6小時(shí)片劑量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mgα-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用 主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用△聯(lián)合治療理論基礎(chǔ)

單一藥物治療療效逐年減退，長(zhǎng)期效果差△聯(lián)合治療的目的

改善糖代謝，長(zhǎng)期良好的血糖控制保護(hù)細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡2型糖尿病聯(lián)合治療的意義UKPDS：2型糖尿病治療的經(jīng)驗(yàn)UKPDS－－單一藥物長(zhǎng)程治療的效果磺酰脲類(SU)、胰島素(Ins)、二甲雙胍類(MET)第1年效果最佳，空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)下降顯著以后FPG、HbA1c逐年回升至第6年回復(fù)到開(kāi)始治療前水平UKPDS：2型糖尿病單一藥物療效單用格列本脲、氯磺丙脲(A)、胰島素(B)、二甲雙胍(肥胖)(C)HbA1c控制在7%以下病例

A(%)B(%)C(%)3年 50 47 446年 34 37 349年 24 28 132型糖尿病聯(lián)合降糖療法的目的改善糖代謝改善β細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率2型糖尿病聯(lián)合降糖療法的原則掌握指征：?jiǎn)我凰幬锊荒軡M意控制血糖起病階段血糖即較高，HbA1c>7.5%聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物發(fā)輝不同類型藥物的優(yōu)點(diǎn)避免/減輕不同類型藥物的不足之處提高藥物療效和安全性一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可用3種藥物合用胰島素的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.2units/kg監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(個(gè)體化)治療程序2型糖尿病患者的治療程序（肥胖患者）肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)肥胖是胰島素抵抗的一個(gè)主要原因，約90％的中心型肥胖患者會(huì)發(fā)生胰島素抵抗亞洲正常：BMI18.5-23kg/m2

超重：BMI23－25kg/m2