圍手術(shù)期輸血-課件

圍手術(shù)期輸血快捷指南指南引言：圍手術(shù)期輸血包括自體血以及異體全血、紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等。成分輸血是依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，輸入有關(guān)的血液成分；為了避免或減少術(shù)中失血或輸入異體血可采用相關(guān)藥物和技術(shù)。一、術(shù)前評估1、既往輸血史及有無輸血并發(fā)癥；2、有無先天性或獲得性血液疾??；3、有無服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法令等；4、有無活動(dòng)性出血或急、慢性貧血；5、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能、血型(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相關(guān)檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等；6、術(shù)前重要臟器功能評估；二、術(shù)前準(zhǔn)備1、告知患者及家屬輸血的風(fēng)險(xiǎn)及益處，并填寫《臨床輸血申請單》，簽署《輸血治療同意書》；2、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)；3、視病情停止或調(diào)整抗血栓藥物。必要時(shí)可推遲擇期手術(shù)直至抗凝藥物的效力消失；4、對慢性貧血、腎功能不全的患者可予術(shù)前一周使用促紅細(xì)胞生成素等藥物；5、血液病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、加強(qiáng)營養(yǎng)等；6、如患者選擇自體輸血且條件許可時(shí)，可在術(shù)前采集自體血；7、Rh

陰性和其他稀有血型患者術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估計(jì)的需要血量。三、圍手術(shù)期輸血及輔助治療1、圍手術(shù)期輸血相關(guān)監(jiān)測：（1）失血量監(jiān)測：密切觀察手術(shù)失血量（如吸引器和紗布計(jì)量）3（2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測：包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積（Hct），必要時(shí)監(jiān)測血?dú)夂退釅A平衡、電解質(zhì)、混合靜脈血氧飽和度、pHi（3）凝血功能監(jiān)測：包括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR、纖維蛋白原、血小板功能評估等，必要時(shí)監(jiān)測血栓彈力圖（TEG）、Sonoclot

等。2、輸紅細(xì)胞（1）紅細(xì)胞制品：濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、少白紅細(xì)胞（2）作用：增強(qiáng)攜氧、運(yùn)氧能力（3）輸入指征：①血紅蛋白＞100g/L的患者圍手術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞；②血紅蛋白＜70g/L，尤其在急性失血時(shí)；③術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者；④對鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效者；⑤術(shù)前心肺功能不全和代謝率增高的患者；心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛），心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)，保持血紅蛋白100~120g/L，以保證足夠的氧輸送，⑥血紅蛋白在70~100g/L之間，是否輸入紅細(xì)胞取決于：患者心肺功能代償有無代謝率增高有無進(jìn)行性出血（4）注意事項(xiàng)：①不能依賴輸紅細(xì)胞替代容量治療②少白紅細(xì)胞用于產(chǎn)生白細(xì)胞抗體患者③洗滌紅細(xì)胞適用于自身免疫性溶血和對血漿蛋白有過敏反應(yīng)的患者④高原地區(qū)酌情提高血紅蛋白水平和放寬輸血指征⑤急性大失血無同型血源時(shí)，可適量輸入O型血濃縮紅細(xì)胞，并密切監(jiān)測溶血反應(yīng)3、輸血小板4（1）輸入指征：①術(shù)前血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L②血小板介于50~100×109/L之間時(shí)，是否輸入取決于術(shù)中出（滲）血是否不可控制腔隙內(nèi)手術(shù)有繼續(xù)出（滲）血可能其他相關(guān)因素，如腎功能衰竭、肝功能衰竭等③實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)血小板功能低下且有出血傾向者（2）使用說明①手工分離血小板含量約為2.4×1010，保存期為24小時(shí)；機(jī)器單采血小板含含量約為2.5×1011，保存期為5天②每份機(jī)采濃縮血小板可使成人增加約（7~10）109血小板數(shù)量4、輸血漿（1）血漿制品：新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿、新鮮血漿（2）目的：補(bǔ)充凝血因子和血漿蛋白（3）新鮮冰凍血漿輸入指征：①PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血②患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血量相于患者自身血容量）③病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙④緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5~8ml/kg)（4）使用說明①新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白②每單位(相當(dāng)于200ml新鮮全血中血漿含量)新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%~3%的凝血因子③用時(shí)需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量④不應(yīng)該將血漿作為容量擴(kuò)張劑。5、輸冷沉淀（1）目的：補(bǔ)充纖維蛋白原和（或）Ⅷ因子（2）輸入指征：①嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度<8-10g/L；②纖維蛋白原濃度在10~15g/L之間，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補(bǔ)充量③嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無法及時(shí)測定纖維蛋白原濃度；④兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病患者⑤纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子Ⅷ缺乏癥患者（3）使用說明：①一個(gè)單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原②嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。6、輸全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克或估計(jì)失血量超過自身血容量30%。6、大量失血的藥物治療（1）圍手術(shù)期排除外科引起的出血后，應(yīng)考慮使用全身或局部止血藥（2）大失血時(shí)，傳統(tǒng)的治療手段失敗時(shí)，可考慮使用重組活化Ⅶ因子8、相關(guān)因素的治療（1）避免圍手術(shù)期低溫（2）及時(shí)診斷并有效治療嚴(yán)重酸中毒（枸櫞酸中毒，及時(shí)補(bǔ)充鈣劑）和嚴(yán)重貧血（3）維持適當(dāng)?shù)腍ct四、自體輸血自體輸血可以避免或減少異體輸血及血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時(shí)無法獲得同型血的患者也是唯一血源。1、貯存式自體輸血術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。（1）適應(yīng)證①擇期手術(shù)，身體一般情況良好，Hb＞110g/L（Hct＞0.33）②術(shù)前估計(jì)術(shù)中出血量超過自身循環(huán)血容量15%③稀有血型備血困難的患者④對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者（2）禁忌證①血紅蛋白＜100g/L②全身性感染③凝血功能異常和造血功能異常（3）注意事項(xiàng)①手術(shù)前3天完成采集血液（可一次或分多次）；②每次采血不超過500ml(或自身血容量10%)，兩次采血間隔不少于3天；③在采血前后可給患者鐵劑、葉酸及重組促紅細(xì)胞生成素等治療。④缺血性心腦血管疾病及重癥患者慎用2、急性等容性血液稀釋（ANH）（1）目的：節(jié)約用血及降低血液粘稠度（2）適應(yīng)證①患者身體一般情況良好，血紅蛋白≥110g/L（Hct≥0.33），估計(jì)術(shù)中失血量大②手術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)（3）實(shí)施方法①于麻醉后手術(shù)前抽取適量全血儲(chǔ)存于血袋，同時(shí)回輸一定容量液體置換血液（采用膠體置換血液時(shí)比例為1：2；采用晶體置換血液時(shí)比例為1:3）。預(yù)計(jì)采全血量應(yīng)按如下公式估計(jì)：預(yù)計(jì)采血量=患者估計(jì)全血量（65~70ml×體重）×[（患者初始Hct－稀釋目標(biāo)Hct）÷患者初始Hct]。②術(shù)中患者出血后，將所采集血液回輸至患者體內(nèi)。（4）禁忌證①血紅蛋白＜100g/L②低蛋白血癥③凝血機(jī)能障礙④不具備監(jiān)護(hù)條件⑤心肺功能不良患者。（5）注意事項(xiàng)7①血液稀釋程度，一般使紅細(xì)胞壓積不低于25％；②術(shù)中必須密切監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、Hct

以及尿量的變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。3、回收式自體輸血血液回收是指使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。（1）適應(yīng)證：①預(yù)計(jì)失血量>1000ml的各類手術(shù)（感染、污染、腫瘤手術(shù)除外）②稀有血型手術(shù)患者（2）禁忌證：①血液流出血管外超過6小時(shí)②懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞③懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便或羊水等污染④鐮刀狀紅細(xì)胞病患者⑤流出的血液嚴(yán)重溶血（3）注意事項(xiàng)①回收時(shí)吸引負(fù)壓一般不要超過200mmHg，以減少紅細(xì)胞破壞②因回收系統(tǒng)中含有抗凝劑，血液回輸過程中應(yīng)監(jiān)測ACT和凝血功能③抗凝劑使用量為肝素鈉：生理鹽水=50u：1ml④儲(chǔ)血罐中有凝血塊時(shí)，應(yīng)加用白細(xì)胞濾器五、圍手術(shù)期輸血不良反應(yīng)1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后1~2小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39℃以上，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1~2小時(shí)后緩解。2、變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)①變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。②過敏反應(yīng)的特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻出現(xiàn)咳嗽、8呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。3、溶血反應(yīng)①絕大多數(shù)是輸入異型血所致。②典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。③全身麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。4、細(xì)菌污染反應(yīng)①非致病菌污染，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。②毒性大的致病菌污染，輸入10~20ml，即可發(fā)生休克。③庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。5、循環(huán)超負(fù)荷①心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度太快②可因循環(huán)超負(fù)荷而造成呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸片顯示肺水腫征象。6、出血傾向大量快速輸入庫血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)①庫血保存時(shí)間越長，血漿pH越低、鉀離子濃度越高。大量輸血常伴有一過性代謝性酸中毒②血清鉀高的患者，大量輸血應(yīng)高度警惕高鉀血癥。③輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫根，可引起代謝性堿中毒，會(huì)使血清鉀降低。8、輸血相關(guān)性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)滲液。9、傳染性疾病輸異體血具有傳播肝炎和HIV的危險(xiǎn)10、免疫功能抑制輸入異體血可明顯抑制接受者的免疫功能，會(huì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸。應(yīng)嚴(yán)格遵循輸血適應(yīng)證，避免不必要的輸血。六、圍手術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會(huì)被漏診，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核對患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血不良反應(yīng)的治療措施如下：（1）首先應(yīng)立即停止輸血。核對受血者與供血者姓名和血型。采取供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗(yàn)血