病歷書寫的法律法規(guī)

關(guān)于病歷書寫的法律法規(guī)第1頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的綜合反應，醫(yī)師書寫病歷是職務行為，按時按質(zhì)完成病歷是我們的職責，也是最好的自我保護。每個人的工作質(zhì)量都直接或間接影響病案質(zhì)量，非臨床科室所出的每一張化驗單，每一條記錄都是醫(yī)院對病人診療過程的記錄，是病人病案資料的有機組成部分。我們要從基礎環(huán)節(jié)做起，在病歷形成過程中強調(diào)個人的自我質(zhì)控，本著對患者高度負責的精神，把自己負責的病案完成好，讓患者放心，讓自己安心。第2頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三前言病歷的功能主要在以下幾方面擴展：1.刑事或民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)保險理賠的依據(jù)3.勞動鑒定的依據(jù)4.醫(yī)保付費的依據(jù)5.醫(yī)療鑒定的依據(jù)6.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)第3頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三病歷書寫相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)管理條例（1994.9.1)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999.5.1）最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定（2002.4.1）醫(yī)療事故處理條例（2002.9.1）醫(yī)院投訴管理辦法（試行）（2009.11.26）浙江省醫(yī)療糾紛預防與處理辦法（2010.3.1）病歷書寫基本規(guī)范（2010.4.1）中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010.7.1）電子病歷基本規(guī)范（試行）（2010.4.1）中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）（2010.5.1）中華人民共和國侵權(quán)責任法（2010.7.1）浙江省高級人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的意見（試行）（2010.7.1）浙江省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分標準（2010.12.29）第4頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》1994.2.26由國務院頒布，自1994.9.1施行（國務院令149號）《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》于1994.8.29由衛(wèi)生部發(fā)布，1994.9.1施行第三十二條未經(jīng)醫(yī)師（士）親自診查病人，醫(yī)療機構(gòu)不得出具疾病診斷書、健康證明或者死亡證明等證明文件；未經(jīng)醫(yī)師（士）、助產(chǎn)人員親自接產(chǎn)，醫(yī)療機構(gòu)不得出具出生證明書或者死產(chǎn)報告書。第三十三條醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人員批準后實施。

第5頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三《醫(yī)療機構(gòu)管理實施細則》第五十三條醫(yī)療機構(gòu)門診病歷的保存期不得少于十五年，住院病歷的保存期不得少于三十年。第六十條醫(yī)療機構(gòu)為死因不明者出具的《死亡醫(yī)學證明書》只作為是否死亡的診斷，不作死亡原因的診斷。如有關(guān)方面要求進行死亡原因診斷，醫(yī)療機構(gòu)必須指派醫(yī)師對尸體進行解剖和有關(guān)死因檢查后方能作出死因診斷。

第6頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》1998.6.26由第九屆全國人民代表大會常務委員會第三次會議通過，自1999.5.1起施行。第二十三條醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。第三十七條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責任：（四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的。（五）隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料的。第7頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》于2001.12.6由最高人民法院審判會員會第1201次會議通過，自2002.4.1起施行。第四條下列侵權(quán)訴訟按照以下規(guī)定承擔舉證責任：（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。第8頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故處理條例》于2002.2.20由國務院第55次常務會議通過，自2002.9.1起施行第八條醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第九條嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十條患者有權(quán)復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)和麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。第9頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三《醫(yī)療事故處理條例》第十一條在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。第二十八條進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時，醫(yī)療機構(gòu)負提供病歷資料應當包括：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；（二）住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)和麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件；（三）搶救急?；颊?，在規(guī)定時間內(nèi)補記的病歷資料原件；醫(yī)療機構(gòu)沒有建立門診病歷檔案的，由患方提供。負有提供病歷義務的一方，如果不能履行義務，影響鑒定，應當承擔責任。第10頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三《醫(yī)療事故處理條例》第五十六、五十八條對醫(yī)療機構(gòu)違反病歷管理規(guī)定的行政處罰（一）未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的；（二）沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或復制病歷資料服務的；（三）未按要求書寫和妥善保管病歷資料的；（四）未在規(guī)定時間內(nèi)搶救工作病歷內(nèi)容的；（五）涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的第11頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》于2002.8.2由衛(wèi)生部制定，自2002.9.1起施行明確病歷管理住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管保證病歷的完整性和真實性加強病歷保管工作病歷閱讀與使用規(guī)定病歷查閱、封存、復制規(guī)定第12頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》2010.2.4和2010.6.11由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥發(fā)布，2010.3.1和2010.7.1起施行《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》2010.2.22和2010.4.21由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布，2010.4.1和2010.5.1施行發(fā)生醫(yī)療爭議時，在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存第13頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》由衛(wèi)生部2009.11.26發(fā)布并施行第十五條醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認第14頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三浙江省高級人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的意見（試行）》第十二條涉及病歷資料存在下列瑕疵的，人民法院應當區(qū)分情況做出處理：（一）當事人以偽造、篡改、銷毀或其它不當方式改變病歷資料內(nèi)容，致使無法認定醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及有無過錯的，應承擔相應不利的手術(shù)后果；（二）病歷資料內(nèi)容存在明顯矛盾或錯誤，制作方不能做出合理解釋的，應承擔相應不利的訴訟后果；（三）病歷書寫僅存在錯別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對病歷資料真實性的認定。第15頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三《中華人民共和國侵權(quán)責任法》《中華人民共和國侵權(quán)責任法》于2009.12.26第十一屆全國人大代表大會常務委員會第十二次會議通過，自2010.7.1起施行。侵權(quán)責任法是一部解釋侵權(quán)內(nèi)涵和應承擔責任的法律。我國歷史上第一次把醫(yī)療損害賠償責任設立一個專章進行規(guī)范，明確了醫(yī)療損害賠償責任。立法層面減輕了醫(yī)方?jīng)Q定的負擔減輕舉證倒置的規(guī)定規(guī)范醫(yī)院管理提高醫(yī)療服務質(zhì)量與醫(yī)療糾紛相關(guān)的最高位階的法律與醫(yī)療事故條例相比，有關(guān)民事賠償部分由新法替代，衛(wèi)生行政管理部分依然有效。第16頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章醫(yī)療損害責任（第54~64條）共11條，其中：第54條有責任損害的賠償責任第55條知情告知，未盡到義務，造成損害，承擔賠償責任第56條緊急情況處置第57條未盡到診療義務，造成患者損害的賠償責任第58條推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯的情形：（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料第61條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供。第17頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三規(guī)范書寫并妥善保管的，系主觀病歷和客觀病歷；可以查閱和復制的只限客觀病歷?！夺t(yī)療事故處理條例》第16條：主觀病歷包括會診記錄、上級查房記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、病程記錄《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，把病程記錄由原來的15種增加至23種，把手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄歸類于病程記錄，和法規(guī)、條例規(guī)定不一致。順應形勢的發(fā)展，適應新出臺的侵權(quán)責任法，應該把所謂的主觀病歷給患者，這就要求一線人員增強病歷書寫的意識，規(guī)范病歷格式。重新整理病歷應該被嚴格禁止，破壞了原始資料的真實性，違反了侵權(quán)責任法第58條規(guī)定，涉嫌篡改和銷毀。第18頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三糾紛病歷中常見問題糾紛病歷完整性及時性真實性患方權(quán)益規(guī)范性涂改、偽造未按規(guī)定時限完成知情同意書缺失缺頁、缺報告單有醫(yī)囑無記錄、記錄不準確、關(guān)鍵字錯誤第19頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三溫嶺市第四人民醫(yī)院住院病案質(zhì)量管理和獎罰

規(guī)定（病歷單項否決缺陷項目）1、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷及診療計劃。2、病危通知后24小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。3、缺手術(shù)記錄。4、未嚴格落實手術(shù)準入制度。

5、新開展的手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或由科室主任授權(quán)的醫(yī)師簽名。

6、缺主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師簽名確認的診療方案。7、死亡病歷缺死亡前搶救記錄或死亡記錄或死亡病例討論記錄。第20頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三病歷單項否決缺陷項目8、缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血、放化療、大劑量或療程大于5天的激素治療、72小時談話等知情同意書或缺患者（監(jiān)護人或近親屬）簽字。9、缺出院記錄或出院記錄缺執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。10、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。11、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。12