2023血泡樣動(dòng)脈瘤

2023血泡樣動(dòng)脈瘤血泡樣動(dòng)脈瘤是指位于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段背側(cè)壁、與分支血管無關(guān)的動(dòng)脈瘤，占全部破裂動(dòng)脈瘤的1%?4%。外科學(xué)和組織病理學(xué)研究顯示，血泡樣動(dòng)脈瘤本質(zhì)上是床突上段動(dòng)脈夾層性撕裂或撕裂后破口處的一層菲薄、凸出的纖維外膜。因?yàn)槠浯嗳跣?，通常認(rèn)為容易急性擴(kuò)大，并且較其他破裂動(dòng)脈瘤具有更高的再出血率和術(shù)中破裂率。血泡樣動(dòng)脈瘤血管構(gòu)筑獨(dú)特、瘤頂淺而脆弱、頸部寬闊，外科手術(shù)和血管內(nèi)治療都面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本章中，我們將討論血泡樣動(dòng)脈瘤的臨床和影像學(xué)特征，以及外科手術(shù)和血管內(nèi)治療方法。多年來，術(shù)語"泡狀”一詞也被不恰當(dāng)?shù)赜糜诒硎痉浅Ｐ〉膭?dòng)脈瘤或其他非頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）的血管破裂點(diǎn)，這些病變不在本章敘述之列。臨床表現(xiàn)與流行病學(xué)由于血泡樣動(dòng)脈瘤實(shí)質(zhì)上是動(dòng)脈壁的直接撕裂，這些病變常出現(xiàn)嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中約70%的患者WFNS分級(jí)＞3級(jí)。值得注意的是，在破裂的一側(cè)常有蛛網(wǎng)膜下腔的非對(duì)稱性異常增寬（與漿果動(dòng)脈瘤破裂相比）（圖.1）。相當(dāng)大比例的血泡樣動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈夾層有關(guān)，因此在破裂前可能發(fā)生缺血事件,表現(xiàn)為前哨性頭痛的患者在初次就診時(shí)評(píng)估可能并不詳細(xì)。與囊狀動(dòng)脈瘤相比，血泡樣動(dòng)脈瘤的患者女性更多,更年輕，更有可能合并高血壓。影像學(xué)特征術(shù)中暴露床突上段ICA時(shí)必須格外小心。尤其與額葉眶部關(guān)系密切的口~IV型，從遠(yuǎn)側(cè)到近側(cè)的順序打開外側(cè)裂，沿著頸內(nèi)動(dòng)脈的外側(cè)壁逐步向頸動(dòng)脈池解剖，可能會(huì)減少對(duì)額葉的操作，降低早期破裂風(fēng)險(xiǎn)。如果在破裂部位存在局灶性凝血塊，保留動(dòng)脈裂孔處的凝血塊非常重要，因?yàn)樵S多情況下纖維蛋白和血小板構(gòu)成的凝血塊可能是唯一的堵塞物。如果直接夾閉是首選策略在夾閉動(dòng)脈瘤之前應(yīng)用臨時(shí)阻斷夾阻斷近端以減少ICA壓力;如果采用"擠夾"技術(shù)進(jìn)行夾閉，術(shù)中要使用多普勒檢查，以確保足夠的血流通過因夾閉而部分狹窄的血管段。結(jié)論ICA床突上段的血泡樣動(dòng)脈瘤是破裂動(dòng)脈瘤的一個(gè)特殊亞類，通常累及ICA背側(cè)壁PComA起點(diǎn)對(duì)側(cè)。它們不累及頸內(nèi)動(dòng)脈各分支、非常脆弱,術(shù)中破裂率高。目前并沒有明確的治療策略推薦，無論是血管內(nèi)治療還是外科手術(shù)都存在一定缺陷，并且并發(fā)癥發(fā)生率高。近期，不同的外科手術(shù)和血管內(nèi)治療策略紛紛提出，但結(jié)果各不相同。由于尺寸微小，血泡樣動(dòng)脈瘤很難通過常規(guī)斷層成像來識(shí)別。大約1/3?1/2的血泡樣動(dòng)脈瘤在CT血管成像(CTA)上是隱匿的，很難將這些病變的寬頸和1?2mm高的圓頂與床突上段ICA輕度粥樣硬化后的不光滑表現(xiàn)區(qū)分開來。如果在鞍上池前部和一側(cè)出現(xiàn)致密蛛網(wǎng)膜下腔出血，且CTA為陰性，常提示有血泡樣動(dòng)脈瘤的存在。如有這種蛛網(wǎng)膜下腔出血分布的特征且CTA為陰性，應(yīng)立即進(jìn)行血管造影，因?yàn)橛性俅纹屏押筒∽冄杆僭龃蟮膬A向(圖2)。第一次血管造影通常很難確診，因?yàn)檠輼觿?dòng)脈瘤可能表現(xiàn)為位于床突上段ICA的寬基底三角形"斑塊"。在其他病例中，它表現(xiàn)為寬基底的囊狀結(jié)構(gòu)，通常位于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和/或后交通動(dòng)脈起點(diǎn)的對(duì)側(cè)，并且與眼動(dòng)脈起點(diǎn)至ICA分叉之間的任何分支血管無關(guān)。對(duì)于單純的ICA夾層，也可能存在擴(kuò)張前狹窄。在未治療或治療不完全的病例中，后續(xù)血管造影上的快速增大是其特征。血管內(nèi)治療血泡樣動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療包括載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)和重建術(shù)，其中重建可使用支架輔助彈簧圈栓塞或應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置。每種技術(shù)都有其優(yōu)缺點(diǎn)，下文將詳細(xì)描述。最后，由于這類動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)高，盡快治療是這些患者獲得良好結(jié)局的關(guān)鍵。非重建技術(shù)載瘤動(dòng)脈非重建治療是指通過閉塞動(dòng)脈瘤近端和遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈段將動(dòng)脈瘤從腦循環(huán)中排除。文獻(xiàn)報(bào)道，非重建治療時(shí)可使用血管塞、球囊和彈簧圈等。在進(jìn)行載瘤動(dòng)脈非重建治療之前，要確保患者可以耐受床突上段ICA的閉塞試驗(yàn)。鑒于此，球囊閉塞試驗(yàn)(BTO)至少持續(xù)20min以上。在球囊閉塞試驗(yàn)時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)查體非常重要，同時(shí)要進(jìn)行椎動(dòng)脈和控制側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影以確保有足夠血流支持。當(dāng)進(jìn)行BTO時(shí)，要盡可能閉塞動(dòng)脈瘤處或接近動(dòng)脈瘤處的動(dòng)脈段，因?yàn)榛颊哂锌赡芤蕾噭?dòng)脈瘤對(duì)側(cè)的粗大后交通動(dòng)脈或脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血。雖然在BTO期間，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)查體是合適的，但對(duì)大多數(shù)GCS較低的患者，可能無法查體。同時(shí)，要考慮到許多繼發(fā)于血泡樣動(dòng)脈瘤的急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者都很年輕，并且出血量較大，在出血后5~12天發(fā)生血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)高。如果有血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)存在，即使患者可以耐受BTO和有發(fā)達(dá)的側(cè)支代償，也不宜選擇載瘤動(dòng)脈閉塞的治療方案，因?yàn)楹笃谝坏┏霈F(xiàn)血管痙攣，將可能導(dǎo)致腦缺血。如果患者不耐受BTO,則應(yīng)在閉塞載瘤動(dòng)脈之前進(jìn)行顱內(nèi)外血管搭橋(通常行顆淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋)。一般載瘤動(dòng)脈閉塞可在搭橋當(dāng)日進(jìn)行，閉塞載瘤動(dòng)脈時(shí)需要考慮以下問題。首先，不能簡(jiǎn)單地在頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞。因?yàn)橐患?jí)和二級(jí)代償血可逆向充盈頸內(nèi)動(dòng)脈，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的持續(xù)充盈和再出血。理想狀態(tài)下應(yīng)當(dāng)栓塞載瘤動(dòng)脈段，同時(shí)避免閉塞脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。其次，應(yīng)該避免在眼動(dòng)脈發(fā)出處栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈。如果后交通動(dòng)脈較細(xì)小且同側(cè)Pi較粗大，則栓塞后交通動(dòng)脈通常安全。如果動(dòng)脈瘤正對(duì)胚胎型大腦后動(dòng)脈，則需考慮其他技術(shù)方法。Kim等用非重建技術(shù)治療的一系列血泡樣動(dòng)脈瘤病例中，約60%可以保留后交通動(dòng)脈。對(duì)于后交通動(dòng)脈無法保留的患者,梗塞僅發(fā)生于存在胚胎型PCA的患者。此外，Kim等報(bào)道，用彈簧圈栓塞眼動(dòng)脈開口的患者比保持眼動(dòng)脈通暢的患者有更好的血管造影結(jié)果。與所有動(dòng)脈瘤一樣，對(duì)于犧牲載瘤動(dòng)脈的病例，建議進(jìn)行臨床和血管造影的密切隨訪。即使患者〃通過"了最初的BTO,也可能面臨因灌注不足而出現(xiàn)癥狀性缺血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，避免低血壓。在所有通過BTO且最終犧牲載瘤動(dòng)脈的患者中，遲發(fā)型腦缺血發(fā)生率約為10%。如前所述,由于存在遲發(fā)性血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，在急性出血后的前2周內(nèi)禁止?fàn)奚d瘤動(dòng)脈，所以犧牲載瘤動(dòng)脈只在亞急性期病例中考慮使用。同時(shí)，也要密切關(guān)注動(dòng)脈瘤的情況，進(jìn)行血管造影隨訪，以確保動(dòng)脈瘤腔內(nèi)沒有血流殘留。如有血流殘留，可以進(jìn)行更密集的彈簧圈栓塞或用血管塞或液體栓塞劑閉塞。最近一項(xiàng)關(guān)于血管內(nèi)非重建技術(shù)的薈萃分析顯示，治療后即刻血管造影完全閉塞率為77%,中長期閉塞率超過80%o動(dòng)脈瘤早期再出血率很低，大約20%的患者需要再次治療。值得注意的是，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率高達(dá)30%,其原因有：①BOT假陰性；②血管痙攣時(shí)閉塞區(qū)灌注不足；③無法有效達(dá)到閉塞區(qū)的痙攣動(dòng)脈；④圍手術(shù)期血栓栓塞事件。重建技術(shù)血泡樣動(dòng)脈瘤治療的重建技術(shù)包括單純支架植入術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)以及最近使用的血流導(dǎo)向治療。眾多文獻(xiàn)指出，因?yàn)榧瓤梢员Ａ糨d瘤動(dòng)脈，同時(shí)出血率也較低，重建技術(shù)正迅速成為血泡樣動(dòng)脈瘤的首選治療方法。最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，重建性血管內(nèi)技術(shù)治療血泡樣動(dòng)脈瘤的比率已超過90%?？寡“逯委熡捎谒械闹亟夹g(shù)都涉及支架或?qū)Я餮b置的植入，這部分患者在蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期需要接受雙重抗血小板治療。因此，治療這類患者的第一步是穩(wěn)定病情。對(duì)于存在顱內(nèi)壓增高和/或腦積水者，在實(shí)施栓塞手術(shù)前應(yīng)先置入腦室外引流管(EVD)或腰大池引流管，以避免可能繼發(fā)的出血性并發(fā)癥。多種抗血小板方案已經(jīng)用于這類病變的治療，在我們中心患者在使用血流導(dǎo)向裝置或支架后立即靜脈注射阿昔單抗，隨后24h內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。手術(shù)后,通過鼻胃管(NG)給予300mg氯毗格雷和325mg阿司匹林，隨后接受每日75mg氯叱格雷和325mg阿司匹林，為期3個(gè)月的治療方案，此后終身服用阿司匹林。即使在蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況下，這種抗血小板方案的出血性并發(fā)癥發(fā)生率也較低。如果患者需要永久性的腦脊液(CSF)分流，建議同一穿刺孔植入分流管。當(dāng)患者已經(jīng)有EVD并正在接受雙重抗血小板治療時(shí)，有人也提出了替代方法。支架與支架輔助彈簧圈栓塞在血流導(dǎo)向裝置問世之前，多數(shù)學(xué)者提倡使用支架輔助彈簧圈栓塞的方法。具體操作是：在動(dòng)脈瘤頸處置入一個(gè)栓塞微導(dǎo)管，然后再置入一個(gè)支架微導(dǎo)管，采用Jailing技術(shù)釋放支架，并通過栓塞微導(dǎo)管填塞1或2個(gè)小尺寸彈簧圈。當(dāng)然，這種操作并不安全，因?yàn)閯?dòng)脈瘤瘤體的脆性和瘤頸部血管界面的缺乏，在動(dòng)脈瘤囊腔內(nèi)放置彈簧圈時(shí)可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤穿孔和急性出血。也有學(xué)者主張放置一個(gè)支架并通過支架網(wǎng)孔填塞1個(gè)或2個(gè)彈簧圈。然而，這種技術(shù)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤穿孔的風(fēng)險(xiǎn)依然很大。最近，有學(xué)者傾向使用“支架套疊技術(shù)"來達(dá)到血流導(dǎo)向的作用，從而提高完全閉塞率，改善神經(jīng)功能預(yù)后。支架網(wǎng)孔的密度與動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)高度相關(guān)，更高的金屬覆蓋率會(huì)有更好的血管造影結(jié)果，因此通過重疊放置多個(gè)支架可增加支架的網(wǎng)孔密度和支架厚度，促進(jìn)支架內(nèi)皮化和動(dòng)脈瘤完全閉塞。目前關(guān)于支架數(shù)量與血管造影結(jié)果的幾項(xiàng)研究正在進(jìn)行。一般來說，使用2個(gè)或2個(gè)以上支架重疊，動(dòng)脈瘤的完全閉塞率為90%,而單個(gè)支架僅為70%o另一種技術(shù)是使用覆膜支架，中國最近發(fā)表的2項(xiàng)研究報(bào)告表明：使用Willis覆膜支架治療血泡樣動(dòng)脈瘤，即刻和長期血管造影顯示的動(dòng)脈瘤閉塞率均超過90%,且無再出血或支架內(nèi)血栓發(fā)生。Willis顱內(nèi)支架的覆膜由聚四氟乙烯(PTFE)材料組成，覆蓋于一個(gè)預(yù)裝有球囊的鉆路支架外，可使得動(dòng)脈瘤與顱內(nèi)血液循環(huán)即刻隔離。當(dāng)然，該支架與設(shè)計(jì)應(yīng)用于其他位置的血流導(dǎo)向裝置一樣，也存在血液滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。由于支架上覆膜的存在,包括脈絡(luò)膜前動(dòng)脈在內(nèi)的分支動(dòng)脈將會(huì)被永久閉塞。盡管如此，大多數(shù)患者仍可以耐受。覆膜支架植入后也需要雙重抗血小板治療。臨床實(shí)踐中,隨著血流導(dǎo)向裝置的出現(xiàn)和應(yīng)用，這些血管內(nèi)重建技術(shù)已逐漸被取代。血流導(dǎo)向治療使用血流導(dǎo)向裝置重建載瘤動(dòng)脈是血泡樣動(dòng)脈瘤治療模式的重大轉(zhuǎn)變(圖.4),阻斷流入動(dòng)脈瘤囊的血流，使得動(dòng)脈瘤內(nèi)血流淤滯和血栓形成，防止動(dòng)脈瘤再次破裂。隨著時(shí)間的推移，支架的內(nèi)皮化可使動(dòng)脈瘤完全與血液循環(huán)隔絕，從而徹底消除其復(fù)發(fā)和再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于支架輔助彈簧圈栓塞，使用血流導(dǎo)向裝置治療的主要優(yōu)勢(shì)在于無任何動(dòng)脈瘤囊內(nèi)操作，極大地降低了動(dòng)脈瘤穿孔的發(fā)生率。此外，它可使血流從動(dòng)脈瘤破裂處轉(zhuǎn)向流入載瘤動(dòng)脈，這種血流導(dǎo)向作用也可立即降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，并隨時(shí)間的延長誘導(dǎo)動(dòng)脈瘤完全閉塞。當(dāng)然，也必須謹(jǐn)記這種技術(shù)的不足之處。首先，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況下需要雙重抗血小板治療。雖然絕大多數(shù)治療團(tuán)隊(duì)會(huì)傾向于在介入術(shù)前行EVD或腰大池置管引流，但繼發(fā)于SAH的其他并發(fā)癥可能也需要有創(chuàng)手術(shù)干預(yù)，如去骨瓣減壓、胃造屢、氣管切開等，雙重抗血小板治療會(huì)影響這些手術(shù)的時(shí)機(jī)和操作。其次，使用血流導(dǎo)向裝置治療破裂動(dòng)脈瘤是否安全也存在爭(zhēng)議。破裂動(dòng)脈瘤在血流導(dǎo)向裝置植人術(shù)后的即刻完全閉塞率很低(33%),因?yàn)樾?dòng)脈瘤對(duì)血流分流的反應(yīng)性不如大動(dòng)脈瘤。理論上，動(dòng)脈瘤的持續(xù)顯影預(yù)示著急性期再出血率更高，尤其是在SAH的血管痙攣期，因?yàn)榇藭r(shí)患者血壓往往會(huì)反應(yīng)性升高以防止低灌注性腦損傷。然而，許多病例總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，血泡樣動(dòng)脈瘤使用血流導(dǎo)向裝置治療后再出血率較低，與犧牲載瘤動(dòng)脈的治療相比并無差異。一些學(xué)者主張使用多個(gè)血流導(dǎo)向裝置重疊放置以進(jìn)一步保護(hù)動(dòng)脈瘤。最后，在血管痙攣的情況下，血流導(dǎo)向裝置可能會(huì)阻礙球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)的完成。通常，血流導(dǎo)向裝置遠(yuǎn)端錨定在同側(cè)M1段時(shí)，近端會(huì)貼住同側(cè)A1段，使球囊無法進(jìn)入A1管腔內(nèi)?？傮w而言，血流導(dǎo)向裝置治療與長期良好預(yù)后和血管造影結(jié)果呈正相關(guān)。最近發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,與其他重建技術(shù)相比，血流導(dǎo)向裝置植入術(shù)的再出血率顯著降低(6%vs9%)、長期完全閉塞率更高(91%vs70%),神經(jīng)系統(tǒng)功能良好預(yù)后率明顯升高(86%vs5%)o血流導(dǎo)向重建術(shù)的再治療率明顯低于非血流導(dǎo)向重建術(shù)(7%vs27%)。但不同技術(shù)的圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率相似。最新研究也報(bào)道血流導(dǎo)向治療后的血管造影動(dòng)脈瘤閉塞率和神經(jīng)病學(xué)良好預(yù)后率超過90%o外科手術(shù)方案血泡樣動(dòng)脈瘤的外科手術(shù)并發(fā)癥率要高于破裂的漿果樣動(dòng)脈瘤，因?yàn)槠淦鹪从贗CA背側(cè)壁,通常與額葉眶部直接接觸,而在額葉操作以暴露ICA時(shí)易發(fā)生破裂。此外，由于血泡樣動(dòng)脈瘤的壁非常脆弱，在暴露和/或直接夾閉時(shí)也可能直接發(fā)生撕裂。面臨這些挑戰(zhàn)，在處理血泡樣動(dòng)脈瘤時(shí)，需要采取特別的防范措施。當(dāng)可能發(fā)生術(shù)中破裂或床突上段ICA病變起點(diǎn)緊鄰遠(yuǎn)端硬膜環(huán)時(shí)，需要在頸部暴露頸動(dòng)脈頸段以實(shí)現(xiàn)近端控制。如果術(shù)中考慮夾閉病變所在的ICA段，則應(yīng)當(dāng)完善高流量血管搭橋的術(shù)前準(zhǔn)備。如果要為緊急搭橋術(shù)提供潛在供體，解剖和保留顆淺動(dòng)脈是非常有必要的，并且應(yīng)防止術(shù)中非計(jì)劃性損傷ICA。多年來，人們提出了不同的非重建和重建手術(shù)策略，這說明沒有一種特定的治療選擇是最理想的，手術(shù)方案的選擇與個(gè)人喜好、既往經(jīng)驗(yàn)和病例具體情況有關(guān)。從外科手術(shù)角度來看，Bojanowski及其團(tuán)隊(duì)描述了4種類型的床突上段ICA血泡樣動(dòng)脈瘤，可能代表同一疾病發(fā)展過程中的連續(xù)階段。I型動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁的簡(jiǎn)單隆起，首次血管造影時(shí)可能會(huì)被遺漏。此時(shí)，隆起周圍的動(dòng)脈壁有足夠的正常結(jié)構(gòu)，單純夾閉（包括一個(gè)平行ICA的動(dòng)脈瘤夾和一個(gè)軟組織條）通常是可行的，盡管夾閉足夠多的軟組織可能導(dǎo)致血管局部狹窄，但對(duì)于防止動(dòng)脈瘤夾滑脫是非常重要的?？谛蛣?dòng)脈瘤最常見，除了與ICA壁結(jié)合處外，它仍具有囊狀成分。與I型類似，可以通過平行于ICA壁的單個(gè)夾子夾閉動(dòng)脈瘤瘤體和周圍一些健康軟組織來根治這種類型的動(dòng)