雙心診治現(xiàn)狀、困難及完整解決方案

早在1997年，在北京召開的世界精神病協(xié)會年會上就提和老慢支引起的肺心病,它們都與感染有關(guān),隨著生活條件的改善，礙[2,3,5]。2005年在北京10家二、三級醫(yī)院的心血管內(nèi)科門診，對連續(xù)以心血管病癥狀就診的3260例患者進(jìn)行調(diào)查顯示，其焦慮發(fā)生率為42.5%,抑郁發(fā)生率為7.1%,其中在冠心病和高血壓人群中,抑郁發(fā)生率分別為9.2%和4.9%,焦慮發(fā)生率分別為45.8%機(jī)構(gòu)就診，實際上罹患心理障礙的早期患者中只有20%-30%可就診的患者中，有25%~40%有心理問題或伴有心理問題[9,12]。以上數(shù)據(jù)充分表明，心理障礙已經(jīng)成為心內(nèi)科最主要疾病。不過，2016年LancetPsychiatry文章顯示,中國貢獻(xiàn)了全球精神疾病負(fù)擔(dān)的17%,印度貢獻(xiàn)了15%,這兩個發(fā)展中國家的負(fù)擔(dān)中，能夠接受治療者極低，只有不足6%,這個比例令人震驚。而言，2008年一項調(diào)查顯示，在能代表芬蘭人口學(xué)特征的5993名15至75歲的居民中，557例(9.3%)在調(diào)查前12個月內(nèi)曾患抑郁癥，但僅有151例(27%)曾因抑郁癥狀而就診，其中16%就診于精神衛(wèi)生?？茩C(jī)構(gòu)，11%就診于全科醫(yī)生。在406例未就診患者中，84%不承認(rèn)自己有心理障礙，65%患者在過去1年內(nèi)曾曾組織全球5大州14國15個中心，完成了一項關(guān)于綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)了25000余名15-65醫(yī)院，和一街道醫(yī)院進(jìn)行，實查1673例內(nèi)科門診病人。結(jié)果在綜合醫(yī)院就診患者中，心理障礙的患病率高達(dá)24.2%(中國為9.7%)。者，比一般群體高2-4倍。以上數(shù)字，僅指符合嚴(yán)格意義ICD-或多思多慮等情緒體驗,而不會認(rèn)識到心理障礙會引起各種軀體不問題。就拿以上心理障礙診斷名稱，在綜合醫(yī)院使用并不理想，在2013年5月美國精神病學(xué)會(APA)年會上發(fā)布了最新《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5),其中又將綜合醫(yī)院主要以軀體其是在早期癥狀程度還不是太嚴(yán)重時，幾乎80%的患者會到綜合或影響。在2006年中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會聯(lián)合搜狐網(wǎng)調(diào)查，94%的人認(rèn)識到精神健康的重要性，但在真的遇到心理障礙時精神心理醫(yī)師的幫助，21%的人表示自己萬不得已才會去精神心理說心電圖檢查有ST-T改變就診斷為冠心病；24小時心電圖檢查腦梗就認(rèn)定頭暈由此引起等等[6,7]。在第夕，我國首次對綜合醫(yī)院門診患者進(jìn)行的大規(guī)模抑郁和(或)焦慮焦慮障礙的總患病率高達(dá)19.97%,其中76.09%患者只按本科軀體疾病處理，只有8.2%的患者被建議到精神科就診。心內(nèi)科醫(yī)生體疾病而不是心理障礙的解讀,相關(guān)研究顯示對伴有心血管癥狀的驚恐障礙誤診率甚至高達(dá)100%,在驚恐障礙患者得到正確診斷之前，常常在一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)找過10個以上的醫(yī)生，花費了10年以上的時間，確診前平均醫(yī)療高達(dá)2.67萬元[10-13]。查手段,這是綜合醫(yī)院非心理?？朴龅叫睦碚系K時會無所適從的重要從根本上解決雙心診治問題，必須要有觀念上的突破，心內(nèi)科能否承擔(dān)起診治心內(nèi)科中的心理障礙?答案是肯定，早在2014年對于心內(nèi)科心理障礙所存在的早期識別率低的嚴(yán)峻形勢，管科就診患者的心理處方中國專家共識》[11],從醫(yī)療規(guī)范和技術(shù)悶頭暈等軀體化癥狀以及睡眠等問題,情緒問題也最多問到心煩緊[7,8,12,13],軀體化癥狀自評量表發(fā)表于2010年，在識別綜合醫(yī)院軀體癥狀障礙中有很好的幫助，其共有20項題目組成，軀體化癥狀題目占50%,焦慮占20%,抑郁占20%,焦慮抑郁占10%。每道題目癥狀無到重又分為四個等級，患者一般能在5分鐘左右完成，其陽性臨界分值為36/37分。在臨床實際應(yīng)用中根據(jù)量表的分；中度為40分-59分；重度60分以上，量表從癥狀多少、嚴(yán)些藥,這些藥物能夠幫助患者解決什么問題,以取得理解積極配合，達(dá)到臨床痊愈。藥物治療一般1~2周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關(guān)系。如果患者用藥治療6~8周無效，加藥或改用其他作理治療。從癥狀完全緩解起，應(yīng)持續(xù)鞏固治療4-8個月。量表評估，如果量表減分在90%以上或SSS量表小于25分以下，情穩(wěn)定,可緩慢減藥直至終止治療,但應(yīng)密切監(jiān)測復(fù)燃的早期征象，一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象(量表分值下降后又升高),迅速恢復(fù)作者認(rèn)為有鑒于雙心疾病已成為心內(nèi)科最主要疾病，雙心應(yīng)該成為心內(nèi)科一個非常重要的亞專業(yè)，其地位應(yīng)該與心衰、高血壓等心內(nèi)科其他亞專業(yè)相同，只有這樣雙心醫(yī)學(xué)才能得到真正的重視和發(fā)展。現(xiàn)實已經(jīng)表明，那些在臨床上隨時注意鑒別、治療心理障礙的心內(nèi)科醫(yī)生將發(fā)現(xiàn)，他能給患者帶來異乎尋常的利益，從中也會得到巨大的滿足。雖然當(dāng)前醫(yī)療習(xí)慣和行業(yè)要求甚至政策法規(guī)沒有規(guī)定心內(nèi)科醫(yī)生有義務(wù)去識別和治療心內(nèi)科中存在的心理障礙雙心還沒有被心血管內(nèi)科主流認(rèn)可,看和不看完全取決于本人的意愿和能力，是個人行為。但從疾病的未來變遷發(fā)展看，雙心醫(yī)學(xué)應(yīng)該成為心血管內(nèi)科今后的發(fā)展方向，這是時代要求，如果再從醫(yī)生的責(zé)任、整體醫(yī)學(xué)以及人文關(guān)懷角度來審視我們的義務(wù)，心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該承擔(dān)起診治雙心疾病這份歷史使命。(圖2-軀體化癥狀自附雙心疾病案例診治分析：案例一、三年原因不明的反復(fù)高血糖、高血壓患者診治過程患者男62歲，2015年11月27日起，無明顯誘因突發(fā)陣發(fā)性心悸、胸悶、頭暈、面色慘白，伴瀕臨死亡感、眼前發(fā)黑，自覺后背及雙腳出冷汗、雙手顫抖、四肢無力，同時伴有高血糖和高血壓，血糖最高能夠升到26mmol/L,血壓最高時能夠飆升到5萬元，最后住進(jìn)了某著名三甲醫(yī)院內(nèi)分泌病房，先后后患者通過網(wǎng)上介紹，找到本人雙心門診，于2018年2月27日前來就診，用軀體化癥狀自評量表(Somatization評估，SSS量表52分，GAD-7量表1分，PHQ-9量表10分，考慮患者為輕度抑郁伴中度軀體化癥狀,在量表的幫助下說服患者使用抗抑郁焦慮藥物，帕羅西丁20mg早上口服，曲唑酮50mg晚上睡前半小時口服治療。經(jīng)八個月治療，患者癥狀逐漸減輕消失，2018年10月23日再次評估,患者SSS量表23分(正常20分),患者男36歲，患者兩年因胸悶胸痛，懷疑心臟病，但檢藥物治療后癥狀完全緩解。但在這次新冠疫情中，2020年1月18SSS是36分、PHQ-9是5分、GAD-7是4分，考慮為單純軀體癥狀障礙，選擇黛力新加曲唑酮藥物治療，治療兩周后于2020年3月17日復(fù)診，患者癥狀得到充分緩解，SSS為22分(正常20分)、PHQ-9為1分、GAD-7為1分。心臟病在心臟科就診，做過10次心電圖及Holter,發(fā)作起來非常理科，用藥后不適且沒有療效而放棄繼續(xù)治療(具體不詳)。患者56分，GAD-7量表20分，PH