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文檔簡介

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書一、申請機(jī)構(gòu)基本信息機(jī)構(gòu)名稱：機(jī)構(gòu)類型：法定代表人/負(fù)責(zé)人姓名：聯(lián)系人姓名：聯(lián)系電話：郵箱地址：二、申請機(jī)構(gòu)經(jīng)營范圍在此確認(rèn)選中的項目均符合相關(guān)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定。1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目技術(shù)種類技術(shù)描述技術(shù)種類1技術(shù)描述1技術(shù)種類2技術(shù)描述2……2.醫(yī)學(xué)檢驗服務(wù)項目檢驗類別檢驗描述檢驗類別1檢驗描述1檢驗類別2檢驗描述2……3.醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目影像項目影像描述影像項目1影像描述1影像項目2影像描述2……4.其他醫(yī)療服務(wù)項目服務(wù)種類服務(wù)描述服務(wù)種類1服務(wù)描述1服務(wù)種類2服務(wù)描述2……三、申請機(jī)構(gòu)設(shè)置基本情況機(jī)構(gòu)所在地址：立案證明號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號：法定代表人/負(fù)責(zé)人證件號碼：申請說明：四、機(jī)構(gòu)設(shè)置及要求1.建筑物要求建筑物選址及用途：總建筑面積：病床數(shù)及病房布局：其他要求：2.設(shè)備與設(shè)施要求設(shè)備及設(shè)施配置：設(shè)備及設(shè)施質(zhì)量與性能：其他要求：3.人員要求醫(yī)療專業(yè)人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療專業(yè)人員數(shù)量：護(hù)理人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理人員數(shù)量：其他要求：五、相關(guān)附件清單營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件：法定代表人身份證復(fù)印件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證復(fù)印件：建筑設(shè)計圖紙：其他必備附件：六、申請人簽名及聯(lián)絡(luò)方式簽字日期：申請人/申請機(jī)構(gòu)名稱：法定代表人/

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