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文檔簡介

設置醫(yī)療機構申請書一、申請機構基本信息機構名稱：機構類型：法定代表人/負責人姓名：聯(lián)系人姓名：聯(lián)系電話：郵箱地址：二、申請機構經營范圍在此確認選中的項目均符合相關法律法規(guī)及有關規(guī)定。1.醫(yī)療技術服務項目技術種類技術描述技術種類1技術描述1技術種類2技術描述2……2.醫(yī)學檢驗服務項目檢驗類別檢驗描述檢驗類別1檢驗描述1檢驗類別2檢驗描述2……3.醫(yī)學影像服務項目影像項目影像描述影像項目1影像描述1影像項目2影像描述2……4.其他醫(yī)療服務項目服務種類服務描述服務種類1服務描述1服務種類2服務描述2……三、申請機構設置基本情況機構所在地址：立案證明號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：醫(yī)療機構許可證號：法定代表人/負責人證件號碼：申請說明：四、機構設置及要求1.建筑物要求建筑物選址及用途：總建筑面積：病床數及病房布局：其他要求：2.設備與設施要求設備及設施配置：設備及設施質量與性能：其他要求：3.人員要求醫(yī)療專業(yè)人員資質標準：醫(yī)療專業(yè)人員數量：護理人員資質標準：護理人員數量：其他要求：五、相關附件清單營業(yè)執(zhí)照副本復印件：法定代表人身份證復印件：醫(yī)療機構許可證復印件：建筑設計圖紙：其他必備附件：六、申請人簽名及聯(lián)絡方式簽字日期：申請人/申請機構名稱：法定代表人/

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